周 靖

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中國(guó)居民健康不平等與健康績(jī)效的省際差異研究 ——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

周 靖

（武漢紡織大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，湖北 武漢 430073）

基于具備省份代表性的CGSS2008數(shù)據(jù)，應(yīng)用Wagstaff等發(fā)展起來(lái)的集中指數(shù)和健康績(jī)效分析方法，考查中國(guó)居民在與收入相關(guān)的健康不平等及健康績(jī)效方面所存在的省份差異。結(jié)果顯示，中國(guó)各省在與收入相關(guān)的健康不平等和健康績(jī)效方面均存在顯著差異。分區(qū)域來(lái)看，相比西部和東部，中部地區(qū)省份有著更高程度的健康不平等。另外不論單從健康水平還是從綜合了健康水平與健康分布的健康績(jī)效指標(biāo)來(lái)看，省份自西向東呈現(xiàn)逐級(jí)遞增的梯度特征。研究還在省的層次上探討健康不平等與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系，表明健康不平等的庫(kù)茲涅茲曲線呈現(xiàn)波浪型特征，并由此得出一些啟示。

與收入相關(guān)的健康不平等；健康績(jī)效；集中指數(shù)；庫(kù)茲涅茲曲線

一、研究背景

改革以來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)伴隨體制轉(zhuǎn)型而發(fā)展迅速，經(jīng)濟(jì)總量已躍居世界第二。與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成就顯著，人民健康水平穩(wěn)步提升，人均期望壽命自1981年的68歲增加到目前的73歲，居發(fā)展中國(guó)家前列。雖然人群總體健康取得了可喜的成績(jī)，但將健康根據(jù)不同區(qū)域進(jìn)行分組對(duì)比后，卻是一幅截然不同的畫(huà)面：農(nóng)村兒童發(fā)育遲緩率是城市的3倍；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份青海的孕產(chǎn)婦死亡率是東部沿海發(fā)達(dá)省份浙江的10倍；平均收入最高的大城市和最貧困農(nóng)村地區(qū)的期望壽命相差達(dá)10歲以上（UNICEF, 1999）[1]。突出反映當(dāng)前中國(guó)在人口健康發(fā)展水平方面存在的區(qū)域差異問(wèn)題。

人口健康發(fā)展的區(qū)域不平衡問(wèn)題世界范圍內(nèi)普遍存在，而不論發(fā)達(dá)中國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家。Zatonski（2007）指出歐洲面臨的最大挑戰(zhàn)之一仍然是東西部之間顯著的健康差距[2]。健康不平等問(wèn)題在發(fā)展中國(guó)家更加嚴(yán)重。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生工作進(jìn)行評(píng)估，就中國(guó)而言，凡是反映公平性的指標(biāo)都表現(xiàn)不佳[3]。中國(guó)健康不平等不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間，也反映在區(qū)域之間。城鄉(xiāng)健康差異吸引了更多研究者的關(guān)注，而在區(qū)域健康不平等的研究方面尚且存在不足。

李日邦等（2004）以預(yù)期壽命為核心，構(gòu)造 “健康指數(shù)”，發(fā)現(xiàn)在中國(guó)，居民健康存在顯著的區(qū)域差異[4]。Sun Sun等（2008）基于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHSS, 2008），分別使用EQ-5D和自評(píng)VAS得分來(lái)反映個(gè)體健康，研究中國(guó)城–鄉(xiāng)、東–中–西、不同城市以及不同農(nóng)村之間的健康差異[5]。Fang等（2010）基于省級(jí)宏觀數(shù)據(jù)基于因子分析方法，利用七個(gè)健康指標(biāo)構(gòu)造整體健康指數(shù)，并計(jì)算基尼系數(shù)以描述健康狀況的區(qū)域差異。結(jié)果表明，標(biāo)示“孕產(chǎn)婦和兒童健康”的區(qū)域不平等高達(dá)0.4，只比收入分配的基尼系數(shù)（0.45）略低，從而為應(yīng)對(duì)中國(guó)當(dāng)前存在的健康區(qū)域不平等問(wèn)題吹響了警號(hào)[6]。

在健康績(jī)效研究方面，Ke Tom Xu（2006）研究了美國(guó)各州健康不平等和健康績(jī)效的差異問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，各州在與收入相關(guān)的健康不平等和健康績(jī)效方面存在顯著差異，南部和東部區(qū)域的州有更高的健康不平等和更低的健康績(jī)效，80%的省份健康績(jī)效差異可由人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與績(jī)效以及地方政府財(cái)政支出負(fù)擔(dān)解釋[7]。解堊（2009）是研究中國(guó)健康績(jī)效的最早文獻(xiàn)，其研究發(fā)現(xiàn)在平均健康水平下降，同時(shí)期富人的健康不平等增加的雙重影響下，中國(guó)衛(wèi)生健康績(jī)效逐年下降[8]。

應(yīng)該承認(rèn)，要達(dá)到人口健康的完全均等很困難，一般認(rèn)為一國(guó)更應(yīng)關(guān)注那些不公平的、可避免的健康差異。排除區(qū)域人口稟賦差異的可能，如果僅僅因?yàn)榈乩砦恢玫膮^(qū)隔而存在較大的人群健康梯度性差異，那么這一問(wèn)題值得深思，也需要為政策制定者所重視。有效的政策干預(yù)有助于縮小區(qū)域健康差異，保證公民平等健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

無(wú)疑，政策干預(yù)需要理論指導(dǎo)。本文的研究目的在于：（1）基于分省自評(píng)健康數(shù)據(jù)評(píng)估健康水平、健康不平等以及綜合了兩者的健康績(jī)效；（2）在省的層次上驗(yàn)證健康不平等的庫(kù)茲涅茲曲線，并基于健康不平等的分解技術(shù)嘗試解釋為什么健康不平等在某個(gè)階段或者特定區(qū)域更高?？赡艿膭?chuàng)新表現(xiàn)在：第一，健康衡量方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)多使用死亡率、發(fā)病率、期望壽命或基于這些指標(biāo)構(gòu)造的健康指數(shù)，很少涉及自評(píng)健康。基于微觀自評(píng)健康來(lái)研究區(qū)域健康不平等是本文的一個(gè)嘗試。第二，現(xiàn)有研究多停留在對(duì)不同省份或者區(qū)域平均健康水平的比較上，而未曾考慮省或者區(qū)域本身的健康不平等。本研究首先著眼于省份，一方面，關(guān)注健康不平等的省際差異，另一方面，引入健康績(jī)效來(lái)綜合比較各省健康發(fā)展；其次，將健康績(jī)效和健康不平等的省份差異延伸到區(qū)域，還試圖從動(dòng)態(tài)上檢驗(yàn)健康不平等與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的庫(kù)茲涅茲曲線，并解釋特定區(qū)域健康不平等偏高的原因。

二、數(shù)據(jù)、變量與研究方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源與變量說(shuō)明

數(shù)據(jù)取自2008年中國(guó)城鄉(xiāng)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS, 2008）。涉及中國(guó)大陸28個(gè)省級(jí)行政地，樣本總數(shù)6000個(gè)。在計(jì)算各省健康不平等和健康績(jī)效時(shí)，剔除家庭人均收入小于或者等于零的數(shù)據(jù)樣本后，實(shí)際使用觀測(cè)樣本5637個(gè)。

研究涉及基于特定省份樣本來(lái)分解與收入相關(guān)的健康不平等。其中涉及的關(guān)鍵變量包括：健康不良得分、性別、年齡、民族、宗教信仰、最高受教育程度、就業(yè)狀況、醫(yī)療保障、戶口狀況、是否中共黨員、社會(huì)聯(lián)系程度、家庭規(guī)模、城鄉(xiāng)變量。剔除在相關(guān)指標(biāo)上存在缺失值的觀測(cè)樣本后，實(shí)際使用觀測(cè)值1510個(gè)。

（二）研究方法

（1）健康不平等和健康績(jī)效的測(cè)量

本文測(cè)度的健康不平等是與收入相關(guān)的健康不平等，即考察不同收入人群之間的健康差異程度。研究使用集中指數(shù)來(lái)測(cè)算與收入相關(guān)的健康不平等程度。

（2）健康不平等的分解

為從實(shí)證角度分析中部省份健康不平等程度偏高的原因，本文應(yīng)用Wagstaff（2003）的線性分解方法，嘗試分離各影響因素的貢獻(xiàn)率[11]。分解步驟為：首先根據(jù)微觀居民樣本構(gòu)建自評(píng)健康決定方程，然后基于回歸方程對(duì)健康不平等進(jìn)行分解。

三、研究結(jié)果

（一）分省的自評(píng)健康、健康不平等與健康績(jī)效

首先基于Wagstaff（1994）[12]假設(shè)健康潛函數(shù)分布的方法，對(duì)自評(píng)健康賦值，得到觀測(cè)樣本的健康不良得分，據(jù)此計(jì)算分省的健康不良得分、健康不良集中度以及綜合了健康水平和健康分布的健康績(jī)效指數(shù)。健康不良得分越高代表該省居民平均自評(píng)健康狀況越差。健康不良集中度為負(fù)表示該省存在偏富人的健康不平等，即健康更多地集中在富人，負(fù)的越多代表健康不平等程度越高。健康績(jī)效同樣是 “負(fù)向指標(biāo)”，越高代表績(jī)效水平越差。

如表1所示，健康不良得分在0.948到3.572之間。平均自評(píng)健康水平排名前五位的省是廣東、浙江、山東、內(nèi)蒙古、上海，平均自評(píng)健康排名末五位的是山西、寧夏、甘肅、湖南、云南。除云南外，其他所有省份的不良健康集中指數(shù)均為負(fù)，顯示健康不平等偏富人的特征。從綜合了健康水平和健康分布信息的健康績(jī)效排名來(lái)看，排名前五位和后五位省份與先前健康平均水平相比基本上沒(méi)有多大的變化。

根據(jù)所處區(qū)域，對(duì)三個(gè)指標(biāo)計(jì)算平均數(shù)，如表2所示，無(wú)論單從平均健康水平還是從綜合了健康水平和健康分布的健康績(jī)效來(lái)看，中國(guó)東-中-西部之間存在逐級(jí)遞減的梯度特征，即東部地區(qū)最好，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)最差。從與收入相關(guān)的健康不平等測(cè)度來(lái)看，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有趣的現(xiàn)象，在三個(gè)區(qū)域當(dāng)中，中部地區(qū)省份最高，西部和東部地區(qū)相差無(wú)幾。

表1 2008年中國(guó)大陸分省的健康集中度和健康績(jī)效指數(shù)

注：由于調(diào)查中未涉及海南、西藏、青海三省數(shù)據(jù)，因此這里未包含三省數(shù)據(jù)。

表2 2008年中國(guó)分區(qū)域（省份平均）的健康集中度和健康績(jī)效指數(shù)

（二）檢驗(yàn)健康不平等的庫(kù)茲涅茲假說(shuō)

西蒙·庫(kù)茲涅茨在1955年首次提出這樣的思想：人均財(cái)富分配（收入差距）與人均財(cái)富增長(zhǎng)（經(jīng)濟(jì)發(fā)展）兩者遵循“倒U型曲線”(Kuznets curve)關(guān)系。健康狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展緊密相關(guān)，健康不平等的發(fā)展是否有可能遵循“倒U”呢？況且，上面的分析表明，恰恰是中部地區(qū)的省份相對(duì)而言有更高的健康不平等。為了查看上的方便，我們將先前計(jì)算的各省健康集中指數(shù)取負(fù)號(hào)作為Y軸，用于代表省份健康不平等程度，將各省人均地區(qū)生產(chǎn)總值作為X軸。根據(jù)28個(gè)橫截面省份數(shù)據(jù)進(jìn)行描點(diǎn)，得到如圖1所示的散點(diǎn)圖。我們發(fā)現(xiàn)，健康不平等與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間并不是簡(jiǎn)單的“倒U型”，而有所擴(kuò)展，呈現(xiàn)出“～”型特征。

（三）中部省份健康不平等程度偏高的原因探討

研究基于分解的辦法來(lái)探討造成中部省份健康不平等偏高的原因?；谥胁苛鶄€(gè)省的樣本進(jìn)行的健康不平等分解結(jié)果如表3所示。收入可以解釋所選省份樣本健康不平等的60%，城鄉(xiāng)因素貢獻(xiàn)15%，年齡因素解釋11%，教育因素大約解釋10%，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和就業(yè)狀況的貢獻(xiàn)分別為5%和6%。另外家庭規(guī)模因素降低了健康不平等程度。說(shuō)明中部地區(qū)健康不平等偏高，一方面可能在于，與其發(fā)展階段所對(duì)應(yīng)的收入分配惡化，也就是收入不平等的上升導(dǎo)致了健康不平等的上升。另一方面，城鄉(xiāng)之間基礎(chǔ)教育和基本衛(wèi)生服務(wù)的公平性是另一個(gè)有待關(guān)注的方面?，F(xiàn)行教育和衛(wèi)生體制下，基層政府承擔(dān)著過(guò)多的投入和管理責(zé)任，分稅制改革后，地方基層政府對(duì)基礎(chǔ)教育和衛(wèi)生的投資更是處于“危機(jī)”狀態(tài)[13]。東部地區(qū)本身發(fā)展水平高，地方政府財(cái)力雄厚，在城鄉(xiāng)基礎(chǔ)衛(wèi)生和教育資源的平衡上容易處理好，而西部地區(qū)省份可以較多的享受到了國(guó)家特殊政策扶植，平衡上可能也做得并不差。比較來(lái)看，中部省份面臨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和民生改進(jìn)的雙重壓力，基礎(chǔ)衛(wèi)生和教育資源可能更偏向性地集中于城市，反映在分解中就是城鄉(xiāng)因素貢獻(xiàn)較大。當(dāng)然，更深入的研究還有賴于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，這是后續(xù)研究中值得關(guān)注的一個(gè)重要方面。

圖1 人均地區(qū)生產(chǎn)總值與健康不平等

表3 中部省份樣本的健康回歸及與收入相關(guān)的健康不平等分解

注：*10%的水平上顯著；**5%的水平上顯著；***1%的水平上顯著。

四、進(jìn)一步的討論

（一）中國(guó)存在顯著的健康區(qū)域不平等現(xiàn)象

本文基于微觀個(gè)體的自評(píng)健康數(shù)據(jù)來(lái)衡量人群健康狀況，應(yīng)用健康績(jī)效框架，測(cè)度了中國(guó)28個(gè)省份的健康績(jī)效。圖2為根據(jù)省份健康績(jī)效和人均地區(qū)生產(chǎn)總值數(shù)據(jù)繪制的描點(diǎn)圖。研究發(fā)現(xiàn)：在中國(guó)，健康績(jī)效與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間存在明顯的正向關(guān)系，健康績(jī)效表現(xiàn)出偏富裕區(qū)域的特征。

圖2 人均地區(qū)生產(chǎn)總值與健康績(jī)效指數(shù)

那么接下來(lái)一個(gè)值得思考的問(wèn)題是：中國(guó)目前的健康區(qū)域不平等是否處在能夠容忍的水平？本研究尚沒(méi)有對(duì)中國(guó)健康區(qū)域不平等程度給出一個(gè)數(shù)值上的測(cè)算。事實(shí)上，即使得出具體的測(cè)算結(jié)果，要回答這樣的問(wèn)題也相當(dāng)困難，因?yàn)檫@種比較需要參照系，要找到可比的參照又很困難。國(guó)家之間的對(duì)比可能提供了一種回答問(wèn)題的思路。一些研究分析了其他國(guó)家健康的區(qū)域不平等狀況，但是他們要么選擇不同的健康不平等測(cè)量方法，要么采用不同的健康衡量，這使得進(jìn)行國(guó)家間的橫向比較仍然困難，或者需要保持謹(jǐn)慎。Fang等（2010）的研究表明，中國(guó)“孕產(chǎn)婦和兒童健康”的區(qū)域不平等基尼系數(shù)達(dá)到0.4，0.4是收入基尼系數(shù)的警戒線。這樣看來(lái)，起碼從孕產(chǎn)婦和兒童健康來(lái)看，區(qū)域差異已經(jīng)達(dá)到了異常嚴(yán)重的水平，繼續(xù)增加將會(huì)變得不可容忍，因此亟需政府在政策層面上采取一定的干預(yù)措施。

（二）健康不平等庫(kù)茲涅茲曲線并非傳統(tǒng)倒“U”的含義

健康不平等與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間并不是簡(jiǎn)單的“倒U型”關(guān)系，而有所擴(kuò)展，表現(xiàn)出“～”型特征。健康不平等較高的省份生產(chǎn)總值多集中于15000-25000，未來(lái)中國(guó)有較多的省仍將處于這一水平附近，因此健康不平等的問(wèn)題可能會(huì)變得更加顯著。另外，圖形還向我們呈現(xiàn)，當(dāng)人均地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到40000以后，存在健康不平等的再次拉升，例如上海的健康集中指數(shù)處于-0.154的較高水平?？赡艿膯⑹景ǎ旱谝?，健康不平等并不必然隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而自然而然改善，中國(guó)當(dāng)前處于健康不平等高呈現(xiàn)期，這一問(wèn)題應(yīng)該受到政府的高度重視。第二，健康不平等發(fā)生趨勢(shì)變動(dòng)的原因可能是多方面的，可以想見(jiàn)在經(jīng)濟(jì)的不同發(fā)展階段出現(xiàn)的兩次不平等拉升背后的原因可能極為不同。這個(gè)問(wèn)題有如思考為何發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家均為健康不平等所累，相似結(jié)果背后的原因可能千差萬(wàn)別。

五、結(jié)論及相關(guān)說(shuō)明

基于CGSS2008微觀自評(píng)健康數(shù)據(jù)，在健康績(jī)效框架下，研究發(fā)現(xiàn)在中國(guó)，健康顯著地偏向富裕地區(qū)。從省份間健康不平等的比較來(lái)看，最嚴(yán)重的健康不平等發(fā)生在中部省份，此外在最為富裕的省份，健康不平等也存在上升趨勢(shì)。健康不平等的庫(kù)茲涅茲曲線呈波浪型（～型）運(yùn)動(dòng)軌跡。

中國(guó)健康的區(qū)域不平等不僅與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)，還與衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)提供等緊密聯(lián)系。隨著人均GDP的不斷增加，期望壽命這類指標(biāo)的差距可能會(huì)適當(dāng)縮小，但是孕產(chǎn)婦死亡率這類指標(biāo)，如果沒(méi)有合理的衛(wèi)生資源投入和初級(jí)保健服務(wù)的地區(qū)規(guī)劃則不太可能消除。中國(guó)正經(jīng)歷著快速的老齡化，這可能會(huì)加劇健康問(wèn)題和健康差異。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，處理健康資本的區(qū)域差異問(wèn)題不僅有助于維護(hù)公平正義，并且對(duì)于應(yīng)對(duì)不斷惡化的區(qū)域收入差異也具有重要的意義。作為轉(zhuǎn)型國(guó)家，中國(guó)在構(gòu)建公平和平等的衛(wèi)生保健體系方面面臨巨大挑戰(zhàn)。需要認(rèn)識(shí)的是，健康不平等的應(yīng)對(duì)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不光需要國(guó)家在衛(wèi)生資源、醫(yī)療政策方面提供適當(dāng)?shù)膬A斜式政策，還有賴于其他社會(huì)系統(tǒng)的介入。這對(duì)不平等的研究也提出更高要求，明確變化趨勢(shì)和影響因素是一方面，提出具體應(yīng)對(duì)方案和評(píng)價(jià)工具是另一方面。

在健康不平等研究中，健康衡量是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。一些學(xué)者認(rèn)為主觀自評(píng)健康無(wú)法避免主觀化傾向。還有研究認(rèn)為自評(píng)健康能預(yù)測(cè)死亡率，比較全面地反映受訪者真實(shí)健康。更多學(xué)者傾向于使用健康指數(shù)化方法。總而言之在健康衡量方面，學(xué)界尚未形成一致意見(jiàn)。本文認(rèn)為，基于主觀自評(píng)健康來(lái)研究健康的區(qū)域不平等是一種有益嘗試，筆者將研究所測(cè)算的省份健康不良得分與李日邦等（2004）和Fang等（2010）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三者之間的相關(guān)系數(shù)在0.65—0.77之間，均在1%的水平上具備統(tǒng)計(jì)的顯著性。這一定程度上說(shuō)明利用居民自評(píng)健康來(lái)衡量省的健康狀況具備合理性。當(dāng)然，后續(xù)有必要通過(guò)指數(shù)構(gòu)建或者其他的健康度量方法來(lái)評(píng)價(jià)本文結(jié)論在多大程度上可靠。

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The Study on the Province Disparities of Health Inequalities and Health Achievement——An Empirical Analysis Based on CGSS2008 Data

ZHOU Jing

(School of Economics，Wuhan textile University, Wuhan Hubei 430073, China)

Based on CGSS2008 dataset, this paper employs the centralized index and health achievement developed by Wagstaff to explore the province differences in the Chinese people’s income-related health inequalities and health achievement. The result shows that there are some remarkable disparities in the income-related health inequalities and health achievement in each province; from the perspective of region, compared with the western and eastern, the health inequalities in central provinces are more seriously; in addition, whether average health status, or the health achievement combined the average status with health distribution, is increasing from west to east. From the perspective of province, this paper also discusses the relationship between the health inequalities and economic development, showing that the Kuznets curve of health inequalities is in the shape of wave and can bring up some insights.

Income-related Health Inequality; Health Achievement; Centralized Index; The Kuznets Curve

周靖（1984-），男，講師，博士，研究方向：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué).

湖北省社科基金項(xiàng)目（2010260）.

C92

A

2095－414X(2014)01－0032－06