李玉梅　高翔　宗琳　等

[摘要] 目的 分析成人以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腹型過敏性紫癜（HPS）的誤診原因。 方法 選取我院15例誤診的成人腹型HPS作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 15例患者均有腹痛，伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便3例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。伴大便潛血陽性6例，WBC升高7例，蛋白尿3例、血尿1例，血清淀粉酶升高1例，CRP升高6例，2例胃腸鏡檢查均提示黏膜充血水腫，可見糜爛及潰瘍。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，確診后糖皮質(zhì)激素治療有效。 結(jié)論 腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，需詳細(xì)詢問病史，動態(tài)觀察病情變化，輔以內(nèi)鏡檢查可提高診斷率。

[關(guān)鍵詞] 紫癜；過敏性；誤診；成人

[中圖分類號] R725.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-146-03

過敏性紫癜又稱Schonlein-Henoch綜合征，是一種常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血疾病，多見于青少年，也可發(fā)生于成人。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病典型病例不難診斷，但以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀則易誤診。本研究就我院近年來誤診的15例成人腹型過敏性紫癜作回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

15例患者均來自我院2010年8月～2014年2月收治的腹型過敏性紫癜患者，男10例，女5例，年齡18～39歲，平均23歲。

1.2 發(fā)病誘因

有呼吸道感染5例，進(jìn)食魚蝦過敏3例，春季外出游玩接觸花粉過敏1例，腸道寄生蟲感染1例，不能提供誘因5例。

1.3 臨床表現(xiàn)

就診時間在起病3～7d，均以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中上腹痛6例，占40.0%；以右中下腹疼痛為主要表現(xiàn)3例，占20.0%；游走性不固定性疼痛2例，占13.3%；左上腹痛1例，占6.7%；右中腹痛2例，占13.3%；左中腹痛1例，占6.7%。伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便2例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，其中11例為雙下肢對稱性紫癜，3例為軀干部散在紫癜，1例為左肩背部散在紫癜。

1.4 實驗室檢查

6例患者大便潛血陽性，1例大便檢出蛔蟲卵，血常規(guī)WBC≥10×109/L 7例，嗜酸粒細(xì)胞增多8例，尿常規(guī)有蛋白尿3例、血尿1例，所有患者查血清淀粉酶，有1例略高于正常，CRP升高6例，血小板、凝血功能、腹部平片、腹部B超均正常。2例血便患者行胃腸鏡檢查，其中1例胃鏡示胃竇部充血水腫，未見糜爛及潰瘍；腸鏡示降結(jié)腸黏膜可見充血糜爛及大小深淺不一的潰瘍。1例胃鏡示胃黏膜彌漫性充血水腫，可見點(diǎn)狀糜爛及出血點(diǎn)；腸鏡示升結(jié)腸及回腸末段可見黏膜充血、水腫及點(diǎn)狀出血，病變呈節(jié)段樣改變。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

所有病例誤診為急性闌尾炎3例（其中2例已行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜轉(zhuǎn)入我科），急性胃腸炎4例，克羅恩病1例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎2例，腸套疊1例，急性胰腺炎1例，結(jié)核性腹膜炎2例。誤診時間3～12d。

2.2 治療方法

在患者入院后予抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜、解痙、止痛、對癥治療，確診后予去除病因、抗過敏、大劑量維生素C以及腎上腺皮質(zhì)激素治療，并囑臥床休息、清淡飲食。治療后患者腹痛5～14d消失，消化道出血4～10d停止，15例病例均痊愈出院。

3 討論

HPS目前認(rèn)為是免疫因素介導(dǎo)的一種全身性血管炎，病因仍不是很清楚，感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）、食物（異性蛋白如魚蝦、牛奶、雞蛋等）、藥物（抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥等）、花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬等都可以作為致敏因素，使具有敏感體質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在血管內(nèi)膜，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，造成毛細(xì)血管脆性增加甚至出現(xiàn)壞死性小動脈炎，使皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫，從而引起一系列損傷[1]。臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿等。HPS患者多以皮膚紫癜來診，單純的腹型紫癜雖然少見，但也不乏以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者前來就診[2]。有文獻(xiàn)報道約14%的HPS患者消化道癥狀出現(xiàn)于皮疹之前[3]，此類患者腹痛劇烈，常伴惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，缺乏特異性，所以容易導(dǎo)致誤診[4-6]。

HPS診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，腹型HPS的消化道癥狀沒有特異性，容易與胃腸道疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)混淆，造成誤診。本組15例患者誤診主要是因為以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀，初次就診時沒有出現(xiàn)皮膚紫癜，而腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有特異性的實驗室檢查，雖具有癥狀重體征輕的特點(diǎn)，但臨床醫(yī)師面對這類患者時或臨床思維局限，或?qū)Ω剐虷PS認(rèn)識不夠深刻，就容易只注重腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及消化道出血等癥狀，從而造成誤診。同時有部分醫(yī)師在查體時只注重腹部體征，忽略了對皮膚、關(guān)節(jié)的體檢，或是入院時進(jìn)行了全身體檢，但在病程的觀察中只注意腹部體征的檢查，而不再注意全身體檢，以至于患者出現(xiàn)了皮膚紫癜而沒有發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了診斷的延遲[7]。

此外，HPS累及消化道時，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃腸道彌漫充血性水腫，黏膜可見糜爛及大小深淺不一的潰瘍。黏膜較脆，觸碰易出血。胃、小腸、結(jié)腸均易受累，但以十二指腸、回腸末段、回盲部和升結(jié)腸黏膜病理改變嚴(yán)重[8-10]，尤其是回腸末段。這可能是因為HPS為變態(tài)反應(yīng)性疾病，回腸末端淋巴組織豐富，容易導(dǎo)致該處的損傷[11]。如果臨床醫(yī)生對本病沒有足夠認(rèn)識，加之內(nèi)鏡醫(yī)生對腹型HPS的鏡下表現(xiàn)不熟悉，只注意胃腸道的鏡下病變，忽視了與臨床的聯(lián)系，就容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，最終誤診為消化道系統(tǒng)疾病。

未出現(xiàn)皮疹的腹型HPS早期容易誤診，為減少本病的誤診率。我們在臨床診療過程中要注意：首先，要掌握HPS的臨床特點(diǎn)，熟悉本病內(nèi)鏡下的特點(diǎn)。臨床思維不能局限，在接診以消化道癥狀為主訴的患者時，既要考慮到消化系統(tǒng)疾病，但也不能一葉障目，只注重消化系統(tǒng)疾病而忽略了能引起腹部癥狀的其他系統(tǒng)性疾病。其次，全面、詳細(xì)地詢問病史，除消化道癥狀外，還要注意其他系統(tǒng)的癥狀，如皮膚、關(guān)節(jié)的癥狀，同時要注意對病情變化的動態(tài)觀察，詳細(xì)體檢，及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的皮疹，及早確診。另外，對一些皮疹出現(xiàn)較晚的患者，診斷存在一定難度。對于這類患者，內(nèi)鏡檢查有重要診斷價值，因腹型HPS在內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特異性，應(yīng)及早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以助診[12]。

總之，我們要對腹型HPS有充分認(rèn)識，及早診斷，給予積極治療，以避免誤診、漏診以及不必要的手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：622-623.

[2] 鄧高振，張東升.腹型過敏性紫癜13例誤診分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（4）：47-48.

[3] 宋覺非，左芳.腹型過敏性紫癜誤診一例[J].臨床誤診誤治，2010，23（3）：273-274.

[4] 李華，任萬英，趙建業(yè).腹型過敏性紫癜誤診為急性胰腺炎[J].臨床誤診誤治，2007，20（1）：24.

[5] 李賓，付唆林.青少年腹型過敏性紫癜誤診1例[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（13）：150.

[6] 范燕琴，胡喜梅.過敏性紫癜誤診為胃炎胃痙攣1例[J].臨床血液學(xué)雜志，2010，23（30）：119.

[7] 趙月珍，方亞暉.成人腹型過敏性紫癜22例誤診分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（18）：2522-2523.

[8] 張磊，董向前.成人腹型過敏性紫癜的臨床和內(nèi)鏡分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（1）：122-123.

[9] 王曉霞，胡威.成人腹型過敏性紫癜臨床內(nèi)鏡特征的回顧分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，13（14）：183.

[10] 熊毅敏，王一鳴.以消化道癥狀首發(fā)的成人過敏性紫癜臨床及內(nèi)鏡分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（16）：2983.

[11] 何苗，李夏雨.47例腹型過敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（5）：164-165.

[12] 楊麗，楊瑜明.腹型過敏性紫癜臨床診斷及誤診原因分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（31）：41-42.

（收稿日期：2014-08-21）endprint

[摘要] 目的 分析成人以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腹型過敏性紫癜（HPS）的誤診原因。 方法 選取我院15例誤診的成人腹型HPS作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 15例患者均有腹痛，伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便3例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。伴大便潛血陽性6例，WBC升高7例，蛋白尿3例、血尿1例，血清淀粉酶升高1例，CRP升高6例，2例胃腸鏡檢查均提示黏膜充血水腫，可見糜爛及潰瘍。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，確診后糖皮質(zhì)激素治療有效。 結(jié)論 腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，需詳細(xì)詢問病史，動態(tài)觀察病情變化，輔以內(nèi)鏡檢查可提高診斷率。

[關(guān)鍵詞] 紫癜；過敏性；誤診；成人

[中圖分類號] R725.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-146-03

過敏性紫癜又稱Schonlein-Henoch綜合征，是一種常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血疾病，多見于青少年，也可發(fā)生于成人。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病典型病例不難診斷，但以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀則易誤診。本研究就我院近年來誤診的15例成人腹型過敏性紫癜作回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

15例患者均來自我院2010年8月～2014年2月收治的腹型過敏性紫癜患者，男10例，女5例，年齡18～39歲，平均23歲。

1.2 發(fā)病誘因

有呼吸道感染5例，進(jìn)食魚蝦過敏3例，春季外出游玩接觸花粉過敏1例，腸道寄生蟲感染1例，不能提供誘因5例。

1.3 臨床表現(xiàn)

就診時間在起病3～7d，均以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中上腹痛6例，占40.0%；以右中下腹疼痛為主要表現(xiàn)3例，占20.0%；游走性不固定性疼痛2例，占13.3%；左上腹痛1例，占6.7%；右中腹痛2例，占13.3%；左中腹痛1例，占6.7%。伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便2例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，其中11例為雙下肢對稱性紫癜，3例為軀干部散在紫癜，1例為左肩背部散在紫癜。

1.4 實驗室檢查

6例患者大便潛血陽性，1例大便檢出蛔蟲卵，血常規(guī)WBC≥10×109/L 7例，嗜酸粒細(xì)胞增多8例，尿常規(guī)有蛋白尿3例、血尿1例，所有患者查血清淀粉酶，有1例略高于正常，CRP升高6例，血小板、凝血功能、腹部平片、腹部B超均正常。2例血便患者行胃腸鏡檢查，其中1例胃鏡示胃竇部充血水腫，未見糜爛及潰瘍；腸鏡示降結(jié)腸黏膜可見充血糜爛及大小深淺不一的潰瘍。1例胃鏡示胃黏膜彌漫性充血水腫，可見點(diǎn)狀糜爛及出血點(diǎn)；腸鏡示升結(jié)腸及回腸末段可見黏膜充血、水腫及點(diǎn)狀出血，病變呈節(jié)段樣改變。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

所有病例誤診為急性闌尾炎3例（其中2例已行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜轉(zhuǎn)入我科），急性胃腸炎4例，克羅恩病1例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎2例，腸套疊1例，急性胰腺炎1例，結(jié)核性腹膜炎2例。誤診時間3～12d。

2.2 治療方法

在患者入院后予抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜、解痙、止痛、對癥治療，確診后予去除病因、抗過敏、大劑量維生素C以及腎上腺皮質(zhì)激素治療，并囑臥床休息、清淡飲食。治療后患者腹痛5～14d消失，消化道出血4～10d停止，15例病例均痊愈出院。

3 討論

HPS目前認(rèn)為是免疫因素介導(dǎo)的一種全身性血管炎，病因仍不是很清楚，感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）、食物（異性蛋白如魚蝦、牛奶、雞蛋等）、藥物（抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥等）、花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬等都可以作為致敏因素，使具有敏感體質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在血管內(nèi)膜，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，造成毛細(xì)血管脆性增加甚至出現(xiàn)壞死性小動脈炎，使皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫，從而引起一系列損傷[1]。臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿等。HPS患者多以皮膚紫癜來診，單純的腹型紫癜雖然少見，但也不乏以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者前來就診[2]。有文獻(xiàn)報道約14%的HPS患者消化道癥狀出現(xiàn)于皮疹之前[3]，此類患者腹痛劇烈，常伴惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，缺乏特異性，所以容易導(dǎo)致誤診[4-6]。

HPS診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，腹型HPS的消化道癥狀沒有特異性，容易與胃腸道疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)混淆，造成誤診。本組15例患者誤診主要是因為以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀，初次就診時沒有出現(xiàn)皮膚紫癜，而腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有特異性的實驗室檢查，雖具有癥狀重體征輕的特點(diǎn)，但臨床醫(yī)師面對這類患者時或臨床思維局限，或?qū)Ω剐虷PS認(rèn)識不夠深刻，就容易只注重腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及消化道出血等癥狀，從而造成誤診。同時有部分醫(yī)師在查體時只注重腹部體征，忽略了對皮膚、關(guān)節(jié)的體檢，或是入院時進(jìn)行了全身體檢，但在病程的觀察中只注意腹部體征的檢查，而不再注意全身體檢，以至于患者出現(xiàn)了皮膚紫癜而沒有發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了診斷的延遲[7]。

此外，HPS累及消化道時，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃腸道彌漫充血性水腫，黏膜可見糜爛及大小深淺不一的潰瘍。黏膜較脆，觸碰易出血。胃、小腸、結(jié)腸均易受累，但以十二指腸、回腸末段、回盲部和升結(jié)腸黏膜病理改變嚴(yán)重[8-10]，尤其是回腸末段。這可能是因為HPS為變態(tài)反應(yīng)性疾病，回腸末端淋巴組織豐富，容易導(dǎo)致該處的損傷[11]。如果臨床醫(yī)生對本病沒有足夠認(rèn)識，加之內(nèi)鏡醫(yī)生對腹型HPS的鏡下表現(xiàn)不熟悉，只注意胃腸道的鏡下病變，忽視了與臨床的聯(lián)系，就容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，最終誤診為消化道系統(tǒng)疾病。

未出現(xiàn)皮疹的腹型HPS早期容易誤診，為減少本病的誤診率。我們在臨床診療過程中要注意：首先，要掌握HPS的臨床特點(diǎn)，熟悉本病內(nèi)鏡下的特點(diǎn)。臨床思維不能局限，在接診以消化道癥狀為主訴的患者時，既要考慮到消化系統(tǒng)疾病，但也不能一葉障目，只注重消化系統(tǒng)疾病而忽略了能引起腹部癥狀的其他系統(tǒng)性疾病。其次，全面、詳細(xì)地詢問病史，除消化道癥狀外，還要注意其他系統(tǒng)的癥狀，如皮膚、關(guān)節(jié)的癥狀，同時要注意對病情變化的動態(tài)觀察，詳細(xì)體檢，及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的皮疹，及早確診。另外，對一些皮疹出現(xiàn)較晚的患者，診斷存在一定難度。對于這類患者，內(nèi)鏡檢查有重要診斷價值，因腹型HPS在內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特異性，應(yīng)及早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以助診[12]。

總之，我們要對腹型HPS有充分認(rèn)識，及早診斷，給予積極治療，以避免誤診、漏診以及不必要的手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：622-623.

[2] 鄧高振，張東升.腹型過敏性紫癜13例誤診分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（4）：47-48.

[3] 宋覺非，左芳.腹型過敏性紫癜誤診一例[J].臨床誤診誤治，2010，23（3）：273-274.

[4] 李華，任萬英，趙建業(yè).腹型過敏性紫癜誤診為急性胰腺炎[J].臨床誤診誤治，2007，20（1）：24.

[5] 李賓，付唆林.青少年腹型過敏性紫癜誤診1例[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（13）：150.

[6] 范燕琴，胡喜梅.過敏性紫癜誤診為胃炎胃痙攣1例[J].臨床血液學(xué)雜志，2010，23（30）：119.

[7] 趙月珍，方亞暉.成人腹型過敏性紫癜22例誤診分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（18）：2522-2523.

[8] 張磊，董向前.成人腹型過敏性紫癜的臨床和內(nèi)鏡分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（1）：122-123.

[9] 王曉霞，胡威.成人腹型過敏性紫癜臨床內(nèi)鏡特征的回顧分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，13（14）：183.

[10] 熊毅敏，王一鳴.以消化道癥狀首發(fā)的成人過敏性紫癜臨床及內(nèi)鏡分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（16）：2983.

[11] 何苗，李夏雨.47例腹型過敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（5）：164-165.

[12] 楊麗，楊瑜明.腹型過敏性紫癜臨床診斷及誤診原因分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（31）：41-42.

（收稿日期：2014-08-21）endprint

[摘要] 目的 分析成人以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腹型過敏性紫癜（HPS）的誤診原因。 方法 選取我院15例誤診的成人腹型HPS作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 15例患者均有腹痛，伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便3例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。伴大便潛血陽性6例，WBC升高7例，蛋白尿3例、血尿1例，血清淀粉酶升高1例，CRP升高6例，2例胃腸鏡檢查均提示黏膜充血水腫，可見糜爛及潰瘍。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，確診后糖皮質(zhì)激素治療有效。 結(jié)論 腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，需詳細(xì)詢問病史，動態(tài)觀察病情變化，輔以內(nèi)鏡檢查可提高診斷率。

[關(guān)鍵詞] 紫癜；過敏性；誤診；成人

[中圖分類號] R725.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-146-03

過敏性紫癜又稱Schonlein-Henoch綜合征，是一種常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血疾病，多見于青少年，也可發(fā)生于成人。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病典型病例不難診斷，但以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀則易誤診。本研究就我院近年來誤診的15例成人腹型過敏性紫癜作回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

15例患者均來自我院2010年8月～2014年2月收治的腹型過敏性紫癜患者，男10例，女5例，年齡18～39歲，平均23歲。

1.2 發(fā)病誘因

有呼吸道感染5例，進(jìn)食魚蝦過敏3例，春季外出游玩接觸花粉過敏1例，腸道寄生蟲感染1例，不能提供誘因5例。

1.3 臨床表現(xiàn)

就診時間在起病3～7d，均以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中上腹痛6例，占40.0%；以右中下腹疼痛為主要表現(xiàn)3例，占20.0%；游走性不固定性疼痛2例，占13.3%；左上腹痛1例，占6.7%；右中腹痛2例，占13.3%；左中腹痛1例，占6.7%。伴惡心3例、嘔吐4例、腹瀉4例、血便2例、發(fā)熱1例、關(guān)節(jié)疼痛3例、肌肉酸痛1例。15例患者分別在入院后3～10d出現(xiàn)皮膚紫癜，其中11例為雙下肢對稱性紫癜，3例為軀干部散在紫癜，1例為左肩背部散在紫癜。

1.4 實驗室檢查

6例患者大便潛血陽性，1例大便檢出蛔蟲卵，血常規(guī)WBC≥10×109/L 7例，嗜酸粒細(xì)胞增多8例，尿常規(guī)有蛋白尿3例、血尿1例，所有患者查血清淀粉酶，有1例略高于正常，CRP升高6例，血小板、凝血功能、腹部平片、腹部B超均正常。2例血便患者行胃腸鏡檢查，其中1例胃鏡示胃竇部充血水腫，未見糜爛及潰瘍；腸鏡示降結(jié)腸黏膜可見充血糜爛及大小深淺不一的潰瘍。1例胃鏡示胃黏膜彌漫性充血水腫，可見點(diǎn)狀糜爛及出血點(diǎn)；腸鏡示升結(jié)腸及回腸末段可見黏膜充血、水腫及點(diǎn)狀出血，病變呈節(jié)段樣改變。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

所有病例誤診為急性闌尾炎3例（其中2例已行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜轉(zhuǎn)入我科），急性胃腸炎4例，克羅恩病1例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎2例，腸套疊1例，急性胰腺炎1例，結(jié)核性腹膜炎2例。誤診時間3～12d。

2.2 治療方法

在患者入院后予抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜、解痙、止痛、對癥治療，確診后予去除病因、抗過敏、大劑量維生素C以及腎上腺皮質(zhì)激素治療，并囑臥床休息、清淡飲食。治療后患者腹痛5～14d消失，消化道出血4～10d停止，15例病例均痊愈出院。

3 討論

HPS目前認(rèn)為是免疫因素介導(dǎo)的一種全身性血管炎，病因仍不是很清楚，感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）、食物（異性蛋白如魚蝦、牛奶、雞蛋等）、藥物（抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥等）、花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬等都可以作為致敏因素，使具有敏感體質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在血管內(nèi)膜，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，造成毛細(xì)血管脆性增加甚至出現(xiàn)壞死性小動脈炎，使皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫，從而引起一系列損傷[1]。臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿等。HPS患者多以皮膚紫癜來診，單純的腹型紫癜雖然少見，但也不乏以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者前來就診[2]。有文獻(xiàn)報道約14%的HPS患者消化道癥狀出現(xiàn)于皮疹之前[3]，此類患者腹痛劇烈，常伴惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，缺乏特異性，所以容易導(dǎo)致誤診[4-6]。

HPS診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，腹型HPS的消化道癥狀沒有特異性，容易與胃腸道疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)混淆，造成誤診。本組15例患者誤診主要是因為以腹痛或胃腸道出血為首發(fā)癥狀，初次就診時沒有出現(xiàn)皮膚紫癜，而腹型HPS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有特異性的實驗室檢查，雖具有癥狀重體征輕的特點(diǎn)，但臨床醫(yī)師面對這類患者時或臨床思維局限，或?qū)Ω剐虷PS認(rèn)識不夠深刻，就容易只注重腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及消化道出血等癥狀，從而造成誤診。同時有部分醫(yī)師在查體時只注重腹部體征，忽略了對皮膚、關(guān)節(jié)的體檢，或是入院時進(jìn)行了全身體檢，但在病程的觀察中只注意腹部體征的檢查，而不再注意全身體檢，以至于患者出現(xiàn)了皮膚紫癜而沒有發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了診斷的延遲[7]。

此外，HPS累及消化道時，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃腸道彌漫充血性水腫，黏膜可見糜爛及大小深淺不一的潰瘍。黏膜較脆，觸碰易出血。胃、小腸、結(jié)腸均易受累，但以十二指腸、回腸末段、回盲部和升結(jié)腸黏膜病理改變嚴(yán)重[8-10]，尤其是回腸末段。這可能是因為HPS為變態(tài)反應(yīng)性疾病，回腸末端淋巴組織豐富，容易導(dǎo)致該處的損傷[11]。如果臨床醫(yī)生對本病沒有足夠認(rèn)識，加之內(nèi)鏡醫(yī)生對腹型HPS的鏡下表現(xiàn)不熟悉，只注意胃腸道的鏡下病變，忽視了與臨床的聯(lián)系，就容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，最終誤診為消化道系統(tǒng)疾病。

未出現(xiàn)皮疹的腹型HPS早期容易誤診，為減少本病的誤診率。我們在臨床診療過程中要注意：首先，要掌握HPS的臨床特點(diǎn)，熟悉本病內(nèi)鏡下的特點(diǎn)。臨床思維不能局限，在接診以消化道癥狀為主訴的患者時，既要考慮到消化系統(tǒng)疾病，但也不能一葉障目，只注重消化系統(tǒng)疾病而忽略了能引起腹部癥狀的其他系統(tǒng)性疾病。其次，全面、詳細(xì)地詢問病史，除消化道癥狀外，還要注意其他系統(tǒng)的癥狀，如皮膚、關(guān)節(jié)的癥狀，同時要注意對病情變化的動態(tài)觀察，詳細(xì)體檢，及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的皮疹，及早確診。另外，對一些皮疹出現(xiàn)較晚的患者，診斷存在一定難度。對于這類患者，內(nèi)鏡檢查有重要診斷價值，因腹型HPS在內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特異性，應(yīng)及早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以助診[12]。

總之，我們要對腹型HPS有充分認(rèn)識，及早診斷，給予積極治療，以避免誤診、漏診以及不必要的手術(shù)。

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（收稿日期：2014-08-21）endprint