郭海山　王鋼　辛寶琴　等

[摘要] 目的 探討合并糖尿病的嚴重口腔頜面部間隙感染的臨床治療方法。 方法 回顧分析了26例口腔頜面部間隙感染合并糖尿病患者的臨床資料。 結果 本組26例患者，22例治愈，4例死亡，治愈率為84.6%。 結論 早期切開引流，合理選用抗生素，良好控制血糖，加強基礎疾病的治療，改善全身狀況等，可獲得良好的治療效果。

[關鍵詞] 口腔頜面部；多間隙感染；綜合治療

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-180-03

糖尿病患者由于長期的高血糖狀態(tài)，會導致機體內(nèi)各種代謝紊亂及相關并發(fā)癥的形成，其中并發(fā)頜面部間隙感染是最嚴重的并發(fā)癥之一?？谇活M面部由于被筋膜分成多個肌筋膜間隙，膿液可以局限在某一間隙內(nèi)，也可以互相擴散，形成多間隙感染[1]。糖尿病并發(fā)口腔頜面部間隙感染起病快，發(fā)展迅速，若不及時治療，可使炎癥迅速擴散，導致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[2]。本研究所選病例為2011年1月～2013年1月于我科就診治療的口腔頜面部間隙感染合并糖尿病患者，共26例，經(jīng)抗感染、膿腫切開引流等綜合治療后獲得滿意效果，現(xiàn)將治療過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例中男16例（61.5%），女10例（38.5%）。發(fā)病年齡47～75歲，平均62歲。16例來本院前均在當?shù)蒯t(yī)院或診所接受過治療，由于病情未得到控制，入院時均主要癥狀：顏面部高度水腫、重度張口受限、嚴重呼吸困難、吞咽困難等。累及間隙：口底多間隙12例，顳間隙2例，翼頜間隙6例，顳下間隙2例，頰間隙2例，咬肌間隙2例。牙源性感染24例，腺源性感染2例。電解質(zhì)紊亂者16例，主要為血鉀異常2.4～3.3mmoL/L；入院時空腹血糖8.90～23.76mmoL/L，平均13.49mmoL/L；外周血白細胞（14.9±5.6）×109/L；中性粒細胞百分比（85.0±4.2）%；血漿白蛋白（31.3±4.6）g/L；膿液細菌培養(yǎng)陽性率16例，其中鏈球菌感染18例，肺炎克雷伯菌6例，白色念珠菌2例；糖尿病史5～23年，平均7年；住院期間同時伴有全身并發(fā)癥者11例（主要包括心血管、腎、肝、肺、腦、眼底等）；住院時間6～35d，平均17d。

1.2 治療方法

（1）抗感染治療：住院早期使用足量抗生素（二代或者三代頭孢，必要時聯(lián)合應用抗厭氧菌藥物）；根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果，調(diào)整抗生素種類。（2）膿腫切開引流：局部波動感、壓凹性水腫、穿刺抽出膿液、頜面、頸部CT證實膿液形成時，立即立即行切開引流（對于口底多間隙感染者，膿液未完全形成時，也可早起廣泛切開）；對伴心臟疾患或其他嚴重全身性疾病患者，則在心電監(jiān)護下急診手術完成。（3）密切監(jiān)測血糖變化，請內(nèi)分泌科專家會診，選擇胰島素強化治療或大部替代治療，應用胰島素調(diào)控血糖并調(diào)整患者飲食。（4）對于嚴重呼吸困難患者，改善通氣狀況，必要時氣管切開。（5）抗休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡，全身營養(yǎng)支持治療等。（6）請相關科室會診，積極治療其他疾病：如請胸外科處理胸腔積液或縱膈感染等。

2 結果

26例患者經(jīng)綜合治療，治愈22例，22例治愈的患者在治療過程中，均行膿腫擴大切開引流術，8例行氣管切開術，6例伴發(fā)胸腔膿腫。后期放棄治療出院死亡4例，死亡率15.4%，死亡原因分別是縱膈感染2例、全身多器官衰竭2例。

3 討論

口腔頜面部間隙感染合并糖尿病患者，發(fā)病急，發(fā)展快，感染程度重，治愈時間長，很大一部分患者直至就診時還不知道自己患有糖尿病，常常耽誤病情。感染是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，有研究表明，感染是糖尿病患者的最常見死因之一，約為11.4%[3]。長期高血糖狀態(tài)使糖尿病患者機體免疫防御功能下降，可能導致口腔頜面部感染惡化、合并全身并發(fā)癥而誘發(fā)多臟器功能衰竭[4]。

糖尿病患者長期處于血糖偏高狀態(tài)，空腹血糖調(diào)節(jié)受損或胰島素抵抗，機體會出現(xiàn)各種代謝紊亂，一旦發(fā)生感染，應急狀態(tài)時，各種升糖激素如皮質(zhì)激素，兒茶酚胺，胰高血糖素分泌量增加，會導致血糖急速升高，高血糖狀態(tài)可以導致滲透性利尿，細胞脫水損傷，加重感染程度；電解質(zhì)紊亂導致預后差[5]；高血糖狀態(tài)導致肝臟向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運葡萄糖受阻，脂肪大量動員，產(chǎn)生大量酮體，引起酮癥酸中毒或高滲性昏迷，甚至死亡[6]。因此，糖尿病在感染的發(fā)生、發(fā)展中起促進作用：同時感染也能刺激血糖升高，反過來加重感染，形成惡性循環(huán)[7]。糖尿病的治療是基礎，是一切治療的關鍵，結合本組病例，在治療過程中，早期應用生理鹽水加胰島素靜脈滴注，4～6U/h速率降血糖，同時密切監(jiān)測血糖，當血糖將至13.9mmoL/L，改為葡糖糖加胰島素控制血糖；待病情穩(wěn)定后，改為胰島素皮下注射控制血糖，同時密切管著患者血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量。

糖尿病是牙周病的危險因素，牙周病為糖尿病的第6大并發(fā)癥。糖尿病患者往往全身免疫功能降低，唾液腺功能減退，加之老年患者，口腔衛(wèi)生差，導致牙周炎、根尖周炎等牙源性感染機率大[8]。結合本組病例，早期發(fā)病多表現(xiàn)為牙痛或者牙齦腫脹，此階段患者多不重視，未能及時就診，導致病情加重，繼而形成頜面部廣泛腫脹伴膿腫，累及頸部和縱隔時可伴咽痛、胸悶及呼吸困難等癥狀，對于存在嚴重呼吸困難或者合并其他嚴重并發(fā)癥患者，預后較差[5]，應高度重視，必要時請相關科室協(xié)助診治。

口腔頜面部被筋膜分成多個肌筋膜間隙，解剖復雜而且相互聯(lián)系，一旦發(fā)生感染，擴散迅速，會導致膿毒血癥、縱膈感染等嚴重并發(fā)癥[9]，因此早期、廣泛徹底的切開引流至關重要，引流取低位，在引流的同時，可減輕因腫脹引起的張力，對深部膿腔須徹底分離，打開組織間隔所致的小膿腔，保持引流通暢；同時應用3%雙氧水或1∶5000高錳酸鉀液反復沖洗，也可輔以碘伏、甲硝唑沖洗膿腔，抑制厭氧菌生長，改變厭氧環(huán)境，并同時清除腐敗壞死組織。對于口腔頜面感染患者，累及咀嚼肌時，往往導致張口受限，同時糖尿病患者唾液含糖量高，唾液腺功能減退，口腔溫暖潮濕的環(huán)境，易導致細菌生長繁殖，因此對于此類患者需給予口腔護理，同時囑患者3%過氧化氫含漱，保持口腔衛(wèi)生，特別是口腔內(nèi)有切開引流切口者，更應該保持良好的口腔衛(wèi)生。在積極治療糖尿病及頜面部間隙感染時，要注重改善患者全身狀況，加強基礎疾病的治療，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予全身營養(yǎng)支持，積極治療其他并發(fā)癥，有效地促進炎癥的控制及切口的愈合[10-11]。

綜上所述，口腔頜面部間隙感染合并糖尿病病情復雜，變化快，感染不易控制，但高度重視病情變化，早診斷，早治療，積極采取有效的綜合治療，合理選用抗生素，良好控制血糖，廣泛切開引流，加強基礎疾病的治療，改善全身狀況及給予營養(yǎng)支持，仍可取得滿意治療效果。

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（收稿日期：2014-08-07）