楊海英，王明月，王進(jìn)，張全發(fā)，徐曼曼，吳金勇，宋惠霄

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，山東濟(jì)南 250001;2.成武縣人民醫(yī)院兒科，山東成武 274200;3.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東菏澤 274000;4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，山東濟(jì)南 250001)

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，最常見為柯薩奇病毒A組16型(Cox Al6)及腸道病毒7l型(EV71)。嬰幼兒人群對此類病毒普遍易感，并且以隱性感染為主。作為一種致病性較強(qiáng)的腸道病毒血清型，EV7l頻繁引發(fā)東南亞地區(qū)HFMD暴發(fā)流行［1-2］。近幾年來山東省局部地區(qū)出現(xiàn)HFMD暴發(fā)流行，實(shí)驗(yàn)室檢測主要病原體為EV71，部分病例為Echo3和(或)Cox Al6。發(fā)病人群以5歲以下兒童為主，其中2歲是發(fā)病數(shù)最多年齡段［3］。國內(nèi)許多省市擬定了各種預(yù)防HFMD的中藥方劑，在降低HFMD發(fā)病率方面取得了良好效果。本研究旨在檢測“預(yù)防用藥”在有效降低HFMD發(fā)病率的同時(shí)，是否影響HFMD密切接觸兒童病原體陽性率。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)3 d內(nèi)有HFMD患兒密切接觸史且未發(fā)病;(2)年齡6個(gè)月～5歲;(3)監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書者。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究過程中發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者;(2)受試者依從性差(試驗(yàn)用藥依從性＜80%)。

1.2 方法

1.2.1 分組 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象1 147例根據(jù)監(jiān)護(hù)人接受與否及接受何種預(yù)防方式分為預(yù)防1組(用中藥)、預(yù)防2組(用中藥加干擾素)、預(yù)防3組(用干擾素)、對照組(空白對照)4組。研究過程中剔除41例，實(shí)際觀察對象1 106例。各組觀察對象具體資料見表1，各組性別、年齡、地域分布構(gòu)成比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 試驗(yàn)藥物 選用山東省中醫(yī)藥防治HFMD技術(shù)指南(2010年版)［3］推薦預(yù)防中藥處方。中藥預(yù)防1號方:金銀花6 g、白菊花3 g、竹葉3 g;預(yù)防2號方:黃芪9 g、防風(fēng)6 g、炒蒼術(shù)6 g。由廣東一方制藥有限公司將中藥飲片提取、濃縮、干燥制備成免煎顆粒，每袋1劑。注射用重組人干擾素α-1b(運(yùn)德素)由北京三元基因工程有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為6μg·(0.5 ml)-1。

表1 各組兒童性別、年齡、地域分布構(gòu)成比較例Tab 1 Constitute comparison of gender，age，geographic distribution among all groups cases

1.2.3 預(yù)防方法 預(yù)防1組服用預(yù)防1號方(適用于平素健康兒童)或2號方(適用于平素體弱易感兒童):＜3歲者半袋、3～5歲者1袋，每日1次，餐后半小時(shí)溫水沖服，療程7 d;預(yù)防3組:＜3歲者3μg、3～5歲者6μg干擾素肌肉注射，隔日1次，療程7 d;預(yù)防2組:同時(shí)口服中藥及應(yīng)用干擾素，劑量及用法同上?？瞻讓φ战M:僅采用一般隔離、通風(fēng)、注意個(gè)人衛(wèi)生等處理。

1.2.4 觀察與檢測方法 投藥后即開始觀察隨訪4周，記錄新發(fā)HFMD病例，并追蹤隨訪至治愈。于投藥結(jié)束后第5天，分別從各組隨機(jī)抽取不少于20%的兒童采集大便標(biāo)本，-20℃保存，送菏澤市疾病控制中心實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行EV71和CoxA16病毒特異性核酸PCR檢測，檢測方法參照衛(wèi)生部印發(fā)的《HFMD預(yù)防控制指南2009版》中的“HFMD標(biāo)本采集及檢測技術(shù)方案”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組HFMD發(fā)病率比較

HFMD發(fā)病率預(yù)防1組、2組、3組及對照組依次為8.02%、11.98%、9.92%及36.46%。各預(yù)防組發(fā)病率均明顯低于對照組(P＜0.001)，而各預(yù)防組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 各組發(fā)病情況及發(fā)病率比較Tab 2 Comparison of incidence between preventive groups and control group

2.2 各組大便標(biāo)本病毒PCR陽性率比較

HFMD 密切接觸兒童大便標(biāo)本EV71和CoxA16病毒PCR檢測總陽性檢出率預(yù)防1組為52.46%，預(yù)防2組為56.45%，預(yù)防3組為51.79%，對照組為53.46%，各預(yù)防組總陽性檢出率分別與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。各組內(nèi)發(fā)病與未發(fā)病兒童大便標(biāo)本EV71和CoxA16病毒PCR檢測陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 各組大便標(biāo)本EV71和CoxA16病毒PCR檢測結(jié)果及陽性率比較Tab 3 Comparison of EV71 and CoxA16 virus PCR total positive detection rates of stool specimens between preventive groups and control group

表4 各組發(fā)病與未發(fā)病兒童大便標(biāo)本EV71和CoxA16病毒PCR檢測陽性率比較Tab 4 Comparison of EV71 and CoxA16 virus PCR total positive detection rates of stool specimens between children with HFMD and those without HFMD inside each groups

3 討 論

徐輝等［4］統(tǒng)計(jì)常州2008至2009年0～5歲年齡組HFMD患兒占病例總數(shù)的92.74%，高立東等［5］統(tǒng)計(jì)湖南省2008年5歲以下HFMD患兒占病例總數(shù)的89.43%，可見5歲以下兒童是HFMD的易感人群，而HFMD 5歲以下密切接觸者很可能發(fā)展成為顯性感染者、隱性感染者或帶毒者，也是未來HFMD重要的傳染源，應(yīng)列為重點(diǎn)防控對象。藥物預(yù)防是防止其發(fā)病或成為傳染源的重要措施之一。鑒于2008年山東省HFMD流行病學(xué)分析揭示HFMD的發(fā)病存在明顯季節(jié)、地區(qū)、性別、年齡差異，防控工作的重點(diǎn)為托幼機(jī)構(gòu)［6］，本課題選擇入組觀察對象時(shí)充分考慮到性別、年齡及地域分布等方面，力爭摒除上述因素導(dǎo)致的差異，各組觀察對象臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究各組資料可比。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是口服山東省中醫(yī)藥防治HFMD技術(shù)指南(2010年版)推薦的預(yù)防中藥處方，還是肌肉注射重組人干擾素α-1b，或者中藥方劑聯(lián)合干擾素，與對照組相比，均可顯著降低HFMD的發(fā)病率，與馬杰等［7］報(bào)道用中藥預(yù)防HFMD有效的結(jié)果一致。

本研究從各組未發(fā)病和發(fā)病兒童中隨機(jī)抽取部分兒童采集大便標(biāo)本，進(jìn)行EV71和CoxA16病毒特異性核酸PCR檢測，結(jié)果顯示，各預(yù)防組和對照組兩種病毒檢測總陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組內(nèi)發(fā)病兒童與未發(fā)病兒童比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明，與各預(yù)防組可有效降低HFMD發(fā)病率不一致的是，預(yù)防用藥并沒有降低腸道病毒陽性檢出率，也沒有顯著降低EV71和CoxA16病毒的隱性感染率或帶毒狀態(tài)。本研究各組總陽性檢出率與李亮等［8-9］檢測結(jié)果接近。

關(guān)于干擾素預(yù)防病毒感染的報(bào)道顯示，不同劑量的干擾素預(yù)防效果不同:瑞士Basel大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，低劑量干擾素(0.3～0.5)×106U·d-1用5 d似乎不能防止感染，但可以改善接觸者發(fā)病的嚴(yán)重性。弗吉尼亞州60戶家庭采取較高劑量(5×106U·d-1)用7 d，使密切接觸的家庭成員發(fā)病率減少了39%。在接受者中觀察到的最好療效是鼻病毒感染率降低了大約90%。在相互接觸的家庭成員中，被實(shí)驗(yàn)室確診為鼻病毒感冒的病例數(shù)下降了近80%(與安慰劑相比)［10］。荷蘭病毒學(xué)家 Osterhaus［11］對干擾素預(yù)防恒河猴SARS感染進(jìn)行研究，先給予干擾素，再以SARS病毒攻擊，2 d后，被試驗(yàn)恒河猴的喉部已經(jīng)沒有病毒顆粒，而沒有注射干擾素猴子的喉部出現(xiàn)大量病毒，注射α干擾素猴子的肺部感染病毒顆粒要少10 000倍。于德憲等［12］進(jìn)行了重組人干擾素噴霧劑預(yù)防SARS等呼吸道病毒感染的人群試驗(yàn)，研究對象共14 391人，應(yīng)用干擾素噴霧劑鼻和咽部噴霧，用藥劑量為9×106U·次-1，每日2次，連用5 d，能不同程度地降低用藥人群SARS和常見呼吸道病毒(B型流感病毒，副流感病毒1～3型，呼吸道合胞病毒及腺病毒3、7型)的感染率。范勝濤等［13］研究了干擾素對ICR乳鼠感染EV71的保護(hù)作用，認(rèn)為干擾素能抑制 EV71的增殖，并對病毒致病性和組織嗜性有一定的影響。本研究中，干擾素并沒有顯著降低感染EV71、CoxA16病毒PCR檢測的總陽性率，可能與用藥劑量低(0.3～0.6×106U·次-1、隔日1次、療程7 d)有關(guān)。

關(guān)于中藥方劑預(yù)防HFMD的研究，大多是圍繞降低臨床發(fā)病率的研究，未查見其是否能降低腸道病毒感染率的文獻(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，HFMD屬中醫(yī)“溫病”范疇，其外因責(zé)之于外感時(shí)邪疫毒，內(nèi)因責(zé)之于肺脾虛弱，易為邪侵。故體實(shí)者治宜辛涼宣散，透熱解毒，體虛者治宜補(bǔ)肺健脾，固表實(shí)衛(wèi)。本研究1號方主要為解表透邪，清熱解毒，主要祛除HFMD的外因;2號方主要是益氣固表防止時(shí)邪疫毒的侵襲。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，1號方和2號方所選中藥均具有較好的抗病毒、抗炎及增強(qiáng)免疫功能的作用，推測其通過上述途徑發(fā)揮預(yù)防作用。

總之，中藥方劑、干擾素和兩者聯(lián)合應(yīng)用等3種預(yù)防方案均可顯著降低HFMD發(fā)病率，而3種方案預(yù)防效果無顯著差異，提示我們預(yù)防用藥可以根據(jù)HFMD密切接觸兒童的意愿，選擇中藥預(yù)防或干擾素預(yù)防任何一種即可，經(jīng)濟(jì)方便、安全有效。我們采用的預(yù)防用藥不能有效降低EV71和CoxA16病毒PCR總陽性檢出率，也不能有效降低EV71和CoxA16病毒的隱性感染率或帶毒狀態(tài)，分析原因，是否與預(yù)防用藥的劑量或其他因素有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。

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