張捷，吳敏，金志斌，楊建，龔黎

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210008)

脂肪肝是一種常見的慢性肝臟疾病，超聲作為腹部檢查的首選方法，在脂肪肝的診斷中起重要作用。但是傳統(tǒng)的超聲診斷脂肪肝，觀察者之間隨意性較大，缺乏定量依據(jù)。近年來國(guó)內(nèi)外的研究證明，超聲可以定量診斷脂肪肝［1-3］。由于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)與2 型糖尿病關(guān)系密切［4］。我們?cè)谝豁?xiàng)關(guān)于2型糖尿病與脂肪肝關(guān)系的調(diào)查研究中，利用超聲定量測(cè)定肝臟脂肪含量，并分析脂肪肝嚴(yán)重程度與患者年齡、肥胖程度、肝功能、血脂水平及糖代謝水平等因素的關(guān)系，以探討超聲定量測(cè)定肝臟脂肪含量的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院2011年2月至2012年3月調(diào)查的糖代謝正常、糖調(diào)節(jié)受損、新診斷2型糖尿病及已診斷2型糖尿病患者共157例。糖調(diào)節(jié)受損［包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)、IFG加IGT］及糖尿病的診斷按照2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;新診斷糖尿病病程為確診1個(gè)月之內(nèi)，未進(jìn)行干預(yù)和降糖治療;已診斷2型糖尿病病程為1個(gè)月以上，已進(jìn)行干預(yù)治療1個(gè)月以上。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病;調(diào)查前1個(gè)月內(nèi)沒有使用可能影響糖代謝的藥物史;無嚴(yán)重的腎臟疾病、腎功能異常(肌酐≥114μmol·L-1);無惡性腫瘤史及嚴(yán)重精神疾病史;調(diào)查前1個(gè)月內(nèi)無腸外營(yíng)養(yǎng)史;均簽署知情同意書。NAFLD按照2010年NAFLD診療指南標(biāo)準(zhǔn)［6］診斷。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料收集 收集患者一般情況包括性別、年齡、身高、體重、飲酒量等，患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、血生化、血脂等指標(biāo)。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2，肥胖程度判定:BMI＜18.5為體重過輕;18.5≤BMI＜24為健康體重;24≤BMI＜28為超重;BMI≥28為肥胖。血糖控制情況:HbA1c≤6.0%為正常范圍，6.1% ～7.0%為控制理想，7.1% ～8.0%為控制一般，8.1% ～9.0%為控制不理想，＞9.0%為控制差。

1.2.2 超聲圖像采集 使用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，固定超聲儀器時(shí)間補(bǔ)償增益，設(shè)定深度為15 cm，增益調(diào)定在固定水平?；颊呖崭?～12 h，取平臥位或左側(cè)臥位。存儲(chǔ)肝右葉肋間切面圖像1幅，注意盡量選取均勻顯示肝臟實(shí)質(zhì)的切面，避免血管或膽管的干擾，并避免肋骨聲影遮擋;存儲(chǔ)肝右腎矢狀切面圖像3幅，注意使肝腎交界面位于圖像的中央位置，避免側(cè)方衰減對(duì)回聲強(qiáng)度測(cè)定的影響，并盡量避開肋骨對(duì)圖像的遮擋;充分暴露肝區(qū)和腎皮質(zhì)區(qū)，肝區(qū)位置至少保證1.5 cm×1.5 cm的回聲均勻充分暴露區(qū)域，腎皮質(zhì)區(qū)至少保證0.5 cm×0.5 cm回聲均勻充分暴露區(qū)域，且肝區(qū)感興趣區(qū)與腎區(qū)感興趣區(qū)離超聲探頭距離基本一致。

1.2.3 超聲定量 利用NIH image軟件的直方圖功能測(cè)定肝、腎感興趣區(qū)平均灰階強(qiáng)度，并計(jì)算肝腎回聲比值、肝臟衰減系數(shù)，推算肝臟脂肪含量。肝腎回聲比值=肝內(nèi)測(cè)量區(qū)的平均灰階強(qiáng)度/同一深度腎內(nèi)測(cè)量區(qū)的平均灰階強(qiáng)度，見圖1。肝臟衰減系數(shù)=(ln肝臟近場(chǎng)測(cè)量區(qū)平均灰階強(qiáng)度-ln肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)測(cè)量區(qū)平均灰階強(qiáng)度)/(取樣框間距離×探頭頻率)，見圖2。肝臟脂肪含量=62.592×標(biāo)化肝腎回聲比值+168.076×標(biāo)化肝臟回聲衰減率 -27.863［3］。脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí):肝脂肪含量≤5.00%為正常，5.01% ～10.00%為輕度脂肪肝，10.01% ～25.00%為中度脂肪肝，＞25.00%為重度脂肪肝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)等級(jí)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及超聲定量結(jié)果

157例受試者，年齡20～83歲，平均(53±13.7)歲。肝脂肪含量-1.11% ～62.5%?；颊咴敿?xì)資料見 表1、2。

圖1 肝右腎矢狀切面超聲圖像Fig 1 Ultrasound image of liver and right kidney sagittal section

圖2 肝右肋間切面超聲圖像Fig 2 Ultrasound image of liver in right intercostal section

表1 各級(jí)別脂肪肝患者臨床資料例Tab 1 Clinical data of patients with all levels fatty liver case

表2 各級(jí)別脂肪肝患者的糖代謝水平及肥胖程度例Tab 2 Glucose metabolism level and obesity degree of patients with all levels fatty liver case

2.2 脂肪肝嚴(yán)重程度與其他因素的關(guān)系

將脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)與其他等級(jí)資料代入SPSS的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，脂肪肝嚴(yán)重程度與年齡、肥胖程度、肝功能水平、甘油三酯水平相關(guān)，見表3。

表3 脂肪肝嚴(yán)重程度與其他因素的關(guān)系Tab 3 Relationship between severity of fatty liver and other factors

2.3 NAFLD嚴(yán)重程度與糖代謝水平的關(guān)系

無飲酒過量的受試者共136例，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NAFLD嚴(yán)重程度與受試者血糖控制水平相關(guān)，見表4。

表4 NAFLD嚴(yán)重程度與糖代謝水平的關(guān)系Tab 4 Relationship between severity of NAFLD and glucose metabolism level

3 討 論

脂肪肝即脂肪性肝病，依據(jù)有無過量飲酒史可以分為酒精性肝病(ALD)和NAFLD兩大類。脂肪肝初期病理變化主要為單純性脂肪肝，后期可以發(fā)展成為脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。由于超聲檢查具有無放射性、無創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)點(diǎn)，成為脂肪肝診斷中的重要方法［7］。但是，傳統(tǒng)的超聲檢查依賴超聲醫(yī)師肉眼觀察肝臟回聲及衰減程度來判斷有無脂肪肝，診斷的主觀性過大，缺乏定量依據(jù)，并且對(duì)輕度脂肪肝往往難以察覺［8］。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)脂肪肝的定量診斷作了不少研究，Mancini等［9］的研究顯示，利用超聲直方圖測(cè)定肝腎回聲比值與磁共振波譜測(cè)定獲得的肝臟脂肪含量有顯著的相關(guān)性。Webb等［10］發(fā)現(xiàn)超聲直方圖法測(cè)定肝腎回聲比值與肝臟病理穿刺檢測(cè)肝臟脂肪含量存在良好的相關(guān)性。而1H-磁共振波譜目前已被國(guó)外多項(xiàng)大型臨床研究試驗(yàn)采用，被稱為“無創(chuàng)定量肝臟脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，Xia等［11］利用1H-磁共振波譜作為參照的“金標(biāo)準(zhǔn)”建立了超聲定量肝臟脂肪含量的方法，即采用直方圖方法定量預(yù)測(cè)肝臟脂肪含量。由于直方圖方法對(duì)超聲儀器要求較低，只需留取清晰的超聲圖像，利用一個(gè)小軟件的直方圖測(cè)量功能，以1H-磁共振波譜測(cè)定肝臟脂肪含量為參照，利用線性回歸方法建立超聲定量參數(shù)預(yù)測(cè)肝臟脂肪含量的數(shù)學(xué)模型，后期通過計(jì)算、標(biāo)化就可以定量預(yù)測(cè)肝臟脂肪含量，我們也采取了這種方法。

我們利用直方圖方法測(cè)定肝腎回聲比值和肝臟衰減系數(shù)，根據(jù)公式計(jì)算出肝臟脂肪含量，并分為正常肝臟、輕度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝，通過與傳統(tǒng)方法診斷的脂肪肝相比較，發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪含量在5%～8%的輕度脂肪肝肉眼難以察覺，脂肪含量在10%～20%時(shí)輕度與中度脂肪肝的判斷有較大的重疊性，當(dāng)脂肪含量＞30%時(shí)肉眼診斷重度脂肪肝與定量結(jié)果一致性較好。說明常規(guī)超聲對(duì)輕度脂肪肝不易明確，對(duì)中重度脂肪肝的診斷較準(zhǔn)確，但是對(duì)嚴(yán)重程度區(qū)分困難。

由于肝臟是調(diào)節(jié)和控制糖脂代謝的中樞器官，肝臟脂肪沉積在代謝紊亂相關(guān)性疾病的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用［12］。NAFLD與2型糖尿病關(guān)系密切，二者互為發(fā)生的危險(xiǎn)因素［13-14］。而伴有糖尿病的脂肪肝患者，其肝臟更易發(fā)生脂肪肝性纖維化和硬化，因此對(duì)糖代謝異常和糖尿病人群進(jìn)行脂肪肝檢查和干預(yù)具有積極的臨床意義。通過將定量診斷的脂肪肝嚴(yán)重程度與年齡、肥胖程度、肝功能水平、血脂水平等進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn):脂肪肝嚴(yán)重程度與年齡大小相關(guān)，反映年齡大者肝臟脂肪代謝水平下降;脂肪肝嚴(yán)重程度與肥胖程度、肝功能水平、血脂水平相關(guān)，因?yàn)榉逝质侵靖伟l(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示當(dāng)常規(guī)超聲難以判斷脂肪肝嚴(yán)重程度時(shí)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)肥胖程度、肝功能水平和血脂水平綜合判斷脂肪肝嚴(yán)重程度。通過NAFLD與糖代謝水平的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD嚴(yán)重程度與血糖控制水平相關(guān)，說明NAFLD的脂肪代謝與糖代謝密切相關(guān)，從治療代謝性疾病的整體觀來看，控制血糖水平對(duì)改善NAFLD可能有作用，反之通過減肥等方法治療NAFLD對(duì)控制血糖水平可能有幫助［15］。

在本次調(diào)查研究中，脂肪肝與高血壓的發(fā)生沒有相關(guān)性，可能因?yàn)槲覀冄芯康膶?duì)象是IFG及糖尿病患者，不是高血壓患者，因此本研究結(jié)果主要解釋脂肪肝與糖代謝異常的關(guān)系。

我們的研究表明，超聲定量測(cè)定脂肪肝有良好的臨床價(jià)值，有助于超聲醫(yī)師對(duì)脂肪肝嚴(yán)重程度的判斷，有助于臨床醫(yī)師控制患者血糖水平及脂肪肝嚴(yán)重程度。

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