姜有金，馬耀，劉楊，汪紅友，陳小軍，鄒恒娣

(馬鞍山市人民醫(yī)院急診科，安徽馬鞍山 243000)

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是臨床常見疾病之一，也是臨床各科常見的急重癥，分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)。由于缺乏病原學(xué)快速診斷手段，初始抗生素應(yīng)用不當(dāng)是此類患者的主要致死原因之一，所以，初始抗生素的合理應(yīng)用對提高SP患者的搶救成功率至關(guān)重要。作者就我院53例SP患者的診治情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討初始抗生素的合理應(yīng)用對患者治療效果和預(yù)后的影響，為今后的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2011年1月至2012年12月間收治的SP患者53例，男36例，女17例，年齡20～88歲，平均(66±14)歲，所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)和美國感染學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)2007年 SP［1-2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中 SCAP 14例，SHAP 39例;45例予機(jī)械通氣治療者中，15例為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎;9例合并感染性休克。53例患者均合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，其中慢性阻塞性肺疾病14例，慢性充血性心力衰竭16例，2型糖尿病15例，重癥創(chuàng)傷手術(shù)后3例，冠心病13例，腦血管疾病致長期臥床9例，嚴(yán)重低蛋白血癥6例;APACHEⅡ評分為18.5±4.9。所有患者在確診SP前均有抗生素使用史;明確診斷SP后即給予集束化治療策略［3］，包括病原學(xué)資料的獲取、病情嚴(yán)重程度的評價(jià)、初始抗生素的治療、早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇措施、小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、強(qiáng)化胰島素治療、營養(yǎng)支持等;初始抗感染治療著重聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥為38例(71.7%)。

1.2 方法

患者確診SP后立即留取標(biāo)本送檢，氣管插管和氣管切開患者均嚴(yán)格按無菌操作留取標(biāo)本送檢，分別給予痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。鏡檢篩選合格痰標(biāo)本(即每個(gè)低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，多核白細(xì)胞＞25個(gè)，或二者比例＜1∶2.5)后，按細(xì)菌檢驗(yàn)常規(guī)進(jìn)行分離培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B)。

1.3 初始抗生素合理應(yīng)用的界定及分組

根據(jù)確診SP時(shí)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素與病原學(xué)結(jié)果回報(bào)初始用抗生素是否覆蓋致病的菌株(共45例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，納入統(tǒng)計(jì))，分為初始抗生素合理應(yīng)用組(合理組，28例)與不合理應(yīng)用組(不合理組，17例)，兩組間各臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 其他觀察指標(biāo)

合理組和不合理組患者在明確SP前所用抗生素、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)以及住院總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 初始細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況

2.1.1 初始細(xì)菌培養(yǎng) 確診SP后留取的合格痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性的45例，共計(jì)培養(yǎng)出細(xì)菌、真菌共52株。其中革蘭陰性菌43株，依次檢出的為鮑曼不動(dòng)桿菌18株、銅綠假單胞菌10株、肺炎克雷伯菌6株、陰溝腸桿菌4株、嗜麥芽窄食單胞菌3株和大腸埃希菌2株;白色念珠菌和光滑念珠菌各2株;革蘭陽性菌5株均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin－resistant staphylococcus aureus MRSA);兩種細(xì)菌混合感染7例。8例患者初始培養(yǎng)為陰性。

2.1.2 細(xì)菌耐藥情況 患者培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性菌多為非發(fā)酵菌，位居前2位的分別是鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦(14例，77.8%)和米諾環(huán)素(16例，88.9%)敏感，對亞胺培南的耐藥率為72.2%(13例);銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南敏感，對亞胺培南的耐藥率為70%。有4株泛耐藥菌株。

2.2 明確診斷SP前所用抗生素

14例SCAP患者所用抗生素依次為頭孢他啶、頭孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿奇霉素、頭孢地尼、頭孢曲松等，其中8例(57.1%)應(yīng)用頭孢他啶、頭孢呋辛、左氧氟沙星，而聯(lián)合用抗生素者9例(64.3%)，門診和社區(qū)患者總計(jì)為11例(78.6%);39例SHAP患者所用抗生素依次為阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢他啶、奧硝唑、頭孢硫脒、頭孢替安等，其中阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢他啶在確診SP前應(yīng)用于20例(51.3%)患者中，聯(lián)合用抗生素者23例(59.0%)，從其他科室轉(zhuǎn)入ICU者27例(69.2%)。

2.3 其他指標(biāo)

兩組患者在抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院總費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間病死率不同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較Tab 1 Comparison items between appropriate and inappropriate initial antimicrobial therapeutic groups

3 討 論

初始抗生素的合理應(yīng)用是成功救治SP患者的關(guān)鍵。由于抗生素的濫用以及缺乏病原學(xué)快速診斷手段，目前臨床上大部分是根據(jù)相關(guān)指南［1-2，4］或新近的降階梯治療方法［5］而選用抗生素，但重癥患者的搶救成功率與初始抗生素的合理應(yīng)用存在明顯的因果關(guān)系，抗生素的正確、合理應(yīng)用能顯著提高患者的搶救成功率，同時(shí)能明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。有資料顯示，對醫(yī)院獲得性肺炎患者，抗生素的選擇可根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行和耐藥情況作為指南來指導(dǎo)用藥［7］。我們選用抗生素時(shí)充分考慮患者既往抗生素應(yīng)用情況并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理辦公室提供的我院動(dòng)態(tài)細(xì)菌耐藥信息以及痰涂片結(jié)果，選擇能覆蓋常見致病病原體的抗生素，必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥;待患者臨床狀況好轉(zhuǎn)，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而降階梯使用窄譜抗生素，如此可避免長時(shí)間廣譜抗生素應(yīng)用的副作用;痰涂片擬診真菌感染病例，初始治療即給予積極的抗真菌治療(常用氟康唑或醋酸卡泊芬凈);另外，我們在選擇抗生素治療時(shí)有臨床藥師的參與［8］，經(jīng)臨床藥師和醫(yī)師的綜合分析，能顯著減少因抗生素而致的損害。

本組患者中，SP患者的致病病原體仍以革蘭陰性菌為主，占82.7%，且多為非發(fā)酵菌;其次是革蘭陽性菌9.6%，均為MRSA;真菌7.7%;鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、MRSA和真菌是本組重癥患者的常見致病菌。本組資料提示病原體耐藥情況嚴(yán)重，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)的耐藥率較高(均大于70%)，而耐藥率低的抗生素僅為頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、米諾環(huán)素等。針對本組特點(diǎn)，我們選用抗生素時(shí)著重針對鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，即選用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素，并采取有效措施預(yù)防耐藥菌的傳播［9-10］，取得一定的成效。

雖然有多種因素如動(dòng)脈血pH值、PaO2、乳酸、呼吸頻率等影響預(yù)后［11-12］，但我們的研究提示，在采取集束化治療措施［3］后，初始抗生素合理應(yīng)用組在抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院總費(fèi)用方面與不合理組差異顯著(P＜0.05)，說明初始抗生素合理應(yīng)用在SP救治中非常重要，且能改善預(yù)后［12］，盡管兩組間病死率的差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這是否與標(biāo)本量不夠大有關(guān)，尚待進(jìn)一步觀察。

初始抗生素選擇需注意以下幾點(diǎn):(1)患者的一般情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病;(2)患者的肺炎類型，確診是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性肺炎;(3)患者既往抗生素應(yīng)用情況;(4)目前當(dāng)?shù)鼗蛩〔》考?xì)菌流行和耐藥情況等。盡可能選擇能覆蓋相應(yīng)常見病原體的抗生素治療，必要時(shí)予聯(lián)合用藥，待患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后可予降階梯治療，同時(shí)在臨床藥師的參與下選擇抗生素，以減輕抗生素的副作用。

本研究樣本量不夠大，缺乏與其他醫(yī)院、地區(qū)間的比較，因此，結(jié)果可能存在一定的局限性，尚待積累資料進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為SP的治療提供更有價(jià)值的參考。

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