彭勇

（貴州省黔南州中醫(yī)院科教科 都勻558000）

肝性腦病（HE）又稱肝性昏迷，由嚴(yán)重肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，有急性與慢性腦病之分，是臨床常見(jiàn)的重癥肝病，其病死率頗高，目前的治療方法主要是以西醫(yī)為主，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝、對(duì)癥治療、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、保護(hù)腦細(xì)胞降低腦水腫、人工肝及肝臟移植等方法[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸類為“鼓脹神昏”范疇，其治療方法主要為醒神開(kāi)竅、健脾化痰利水、清熱養(yǎng)陰為主[2]。本文將2007年1月～2013年12月于我院就診的60例肝性腦病患者，采用隨機(jī)分組法分為治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）與對(duì)照組（單純西醫(yī)治療組）各30例，治療組采用驗(yàn)方（菖蒲郁金湯加減）鼻飼并配合醒腦靜或清開(kāi)靈注射液，根據(jù)患者電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力及肝腎功能結(jié)果選取谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜滴治療，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年1月～2013年12月于我院就診的60例肝性腦病患者采用隨機(jī)分組法分為治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）與對(duì)照組（單純西醫(yī)治療組）各30例，兩組病例的選擇采用隨機(jī)雙盲的方式進(jìn)行[3]，將收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組性別、年齡、各癥狀的發(fā)生及病程比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并參照《內(nèi)科學(xué)》[1]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]綜合擬定。

1.2.1 臨床表現(xiàn) （1）性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)；（2）行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫、亂灑水、亂吐痰、亂扔紙屑煙頭、亂摸亂尋、隨地便溺、房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作；（3）睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱為近迫性昏迷（impending coma），有人發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象與患者血清褪黑激素分泌相紊亂有關(guān)，提示患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來(lái)臨；（4）肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味；（5）撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義，震顫常于患者睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)；（6）視力障礙：不常見(jiàn)，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)患者可出現(xiàn)視力障礙、失明等臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的、功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的康復(fù)而復(fù)明；（7）智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，患者的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法；（8）意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失，也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。

1.2.2 相關(guān)檢查 （1）血氨：慢性肝性腦病、肝性腦病患者多伴有血氨升高，但急性肝性腦病患者血氨可以正常。（2）腦電圖：大腦細(xì)胞活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，正常人的腦電圖呈α波，8～13次/s，肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢；Ⅱ～Ⅲ期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，4～7次/s，昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，少于4次/s；腦電圖的改變特異性不強(qiáng)。（3）誘發(fā)電位：對(duì)于輕微肝性腦病患者的診斷有一定意義。（4）心理智能測(cè)驗(yàn)：適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。（5）影像學(xué)檢查：急性肝性腦病患者進(jìn)行頭部CT或MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腦水腫，慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。（6） 臨界視覺(jué)閃爍頻率 （critical fricker-fusion frequency）檢測(cè)：通過(guò)測(cè)定臨界視覺(jué)閃爍頻率可定量診斷，初步應(yīng)用結(jié)果認(rèn)為方法敏感，簡(jiǎn)單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測(cè)輕微肝性腦病。（7）肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)檢查：會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素明顯升高、血氨值明顯升高、白球蛋白比例倒置、尿素氮及肌酐值明顯升高、電解質(zhì)紊亂、二氧化碳結(jié)合力升高、血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，尿常規(guī)中會(huì)出現(xiàn)：尿膽素、尿膽原、白細(xì)胞升高、尿蛋白、各種管型出現(xiàn)等。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]并結(jié)合臨床實(shí)際將其辨為“鼓脹神昏”，主癥：腹大脹滿伴神昏，先見(jiàn)煩躁不寧，逐漸嗜睡，終至昏迷；或先語(yǔ)無(wú)倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，或舌淡紅，苔白膩；脈弦滑數(shù)，或弦滑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如上消化道出血、胃腸穿孔等需要行特殊處理者；對(duì)研究過(guò)程中使用的藥物過(guò)敏者，未按規(guī)定全程使用治療方案、無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者[5]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)尚未確定統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，綜合所及資料并參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。治愈：經(jīng)治療后臨床癥狀、體征均消失，肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血尿常規(guī)等檢查恢復(fù)正常范圍；顯效：經(jīng)治療后，臨床癥狀基本消失，體征明顯減輕，肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血尿常規(guī)等檢查較前明顯改善；有效：經(jīng)治療后，臨床癥狀有所改善，體征減輕，肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血尿常規(guī)等檢查較前有所恢復(fù)；無(wú)效：治療后，臨床癥狀略有改善或無(wú)改善，體征無(wú)減輕，肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血尿常規(guī)等檢查較前無(wú)改善甚至加重。

1.6 治療方法 治療組：采取菖蒲郁金湯加減鼻飼（或局方至寶丹研化鼻飼、蘇合香丸研化鼻飼）配合醒腦靜或清開(kāi)靈注射液，并根據(jù)患者電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力及肝功能結(jié)果選用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜滴治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充機(jī)體每日所需，嚴(yán)密觀察患者神志情況、生命體征，嚴(yán)格記錄出入量，躁狂者四肢行繃帶約束。具體用法：痰熱蒙閉心竅者，用局方至寶丹研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開(kāi)透竅；痰濕蒙閉心竅者，用蘇合香丸研化，吞服或鼻飼，以芳香溫開(kāi)透竅；或用菖蒲郁金湯煎湯濃縮至100 mL左右鼻飼，3次/d，每次30 mL左右，以芳香豁痰開(kāi)竅。對(duì)照組以精氨酸作為主要藥物靜脈滴注配合食醋灌腸治療肝性腦病，其余治療為保肝降酶、降低膽紅素、補(bǔ)充白蛋白，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充機(jī)體所需等對(duì)癥支持治療，兩組療程均為1周。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

治療過(guò)程中全部病例無(wú)脫落，治療過(guò)程中及治療后患者均無(wú)不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥發(fā)生。治療1周后，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為73.3%，兩組總有效率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組總體療效比較 例（%）

3 討論

由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此，對(duì)于本病的治療，應(yīng)以祛除誘因、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調(diào)、對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主，必要時(shí)行人工肝支持或肝移植治療。該病預(yù)后取決于病因，誘因明確且容易消除者（如出血、缺鉀等）預(yù)后較好；由急性肝細(xì)胞衰竭（重型病毒性肝炎或藥物性肝炎）引起的肝性腦病的預(yù)后，比肝硬化伴門體分流者更嚴(yán)重。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。我們知道肝性腦病的患者主要是要進(jìn)行肝部的病毒或者疾病抑制，還要對(duì)大腦的神經(jīng)系統(tǒng)維護(hù)，其中是比較麻煩的，作為患者家屬應(yīng)當(dāng)給予患者極大的幫助和關(guān)心。讓患者能夠積極地面對(duì)疾病和生活。目前單純的西醫(yī)治療已經(jīng)存在很大瓶頸，人工肝技術(shù)只能在大型綜合性醫(yī)院才能開(kāi)展，至于肝臟移植治療無(wú)論在人力還是財(cái)力上都是極大多數(shù)患者不可能期盼的。所以在肝性腦病的治療理念上我們還得從基礎(chǔ)性治療著手，從病因治療、對(duì)癥支持治療上下功夫，在治療方法上不能拘泥于單純性西醫(yī)治療，應(yīng)該從中西醫(yī)結(jié)合方面考慮，中醫(yī)學(xué)作為替代醫(yī)學(xué)而言已經(jīng)從多方面證實(shí)了它的科學(xué)性、優(yōu)越性及實(shí)效性，從上述研究結(jié)果而言中西醫(yī)結(jié)合治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就在治療肝性腦病的思路和方法上給我們提出了明確的路徑，那就是要在充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)上積極汲取中醫(yī)學(xué)及其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，互為裨益。中醫(yī)學(xué)講究整體觀念和辨證論治，它將人與自然看做一個(gè)整體，密不可分，所以在診療方法上也將辨病與辨證相結(jié)合，在某些特殊疾病的治療上還講究引經(jīng)藥物的應(yīng)用，取得了令人滿意的療效。針對(duì)肝性腦病的治療，屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹神昏”范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。所以在治療方法上，以扶正祛實(shí)為治則，根據(jù)患者的不同證候表現(xiàn)予以健脾疏肝、除濕消滿、醒神開(kāi)竅、化痰利水、清熱養(yǎng)陰、扶正化瘀等方法。至于選擇的方藥，不同的醫(yī)家有不同的見(jiàn)解，但“條條大路通羅馬”，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇相應(yīng)的西醫(yī)治療手段，走中西醫(yī)結(jié)合的治療之路才是正道，另外對(duì)于肝性腦病的預(yù)防尤為重要，中醫(yī)學(xué)有關(guān)治未病的思想早在《內(nèi)經(jīng)》中有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。另外在治療方面也必須兼顧其他臟器的保護(hù)，比如在肝功能明顯異常時(shí)必須注意預(yù)防肝腎綜合征的出現(xiàn)，正如《金匱要略》所言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，先當(dāng)實(shí)脾”。一言以蔽之，對(duì)于肝性腦病的治療我們要綜合分析、確定病因、中西醫(yī)結(jié)合治療，以基礎(chǔ)性治療為原則，盡量彰顯中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)和特色。

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