,,,,, , ,,,(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,湖南 陽(yáng) 421001)

CT校正增強(qiáng)參數(shù)對(duì)腎透明細(xì)胞癌與其他腎細(xì)胞癌亞型鑒別的價(jià)值

趙衡,劉進(jìn)才,肖文連,唐德秋,陳立勛,周宏,胡蓉,吳曉東,卿偉鵬,全小兵
(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的確定CT校正增強(qiáng)參數(shù)能否有助于腎透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的鑒別。方法對(duì)病理確診的35例腎透明細(xì)胞癌、17例腎乳頭狀細(xì)胞癌和5例腎嫌色細(xì)胞癌分別計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)CT值和相對(duì)強(qiáng)化值，確定cutoff值，并計(jì)算腎透明細(xì)胞癌鑒別與其他類(lèi)型腎細(xì)胞癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)CT值是腎透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌鑒別最重要的指標(biāo)，準(zhǔn)確率分別為94.7%、92.4%，敏感性分別為96.7%、95.3%，特異性分別為89.5%、87.2%。相對(duì)強(qiáng)化值對(duì)于透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌鑒別也具有一定幫助，準(zhǔn)確率為89.8%、83.4%，敏感性分別為93.6%、87.3%，特異性分別為81.3%、67.9%。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)CT值有助于鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌。

腎細(xì)胞癌； 64排CT； 校正參數(shù)； 增強(qiáng)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)約占全部成人癌癥的2%～3%。按照1997年Heidelberg的分類(lèi)法，最常見(jiàn)的亞型是透明細(xì)胞癌、乳頭細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌，分別占腎癌的70%～80%、14%～17%和4%～8%。每種RCC亞型都有不同的預(yù)后，透明細(xì)胞癌的預(yù)后最差，5年生存率為44%～69%，而占RCC總轉(zhuǎn)移的94%，RCC亞型的鑒別診斷對(duì)于治療方案的確定、疾病進(jìn)程的判斷具有一定幫助。在影像學(xué)中一部分RCC被誤診，4%～10%的腎切除術(shù)中RCC診斷是可疑的[1-3]。以往關(guān)于腎癌計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)RCC分期研究中，多測(cè)量各期絕對(duì)CT值，各期絕對(duì)CT值受到個(gè)體、CT掃描儀的固有因素影響而存在一定偏倚，因此引入CT校正增強(qiáng)參數(shù)對(duì)RCC亞型進(jìn)行鑒別診斷十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2011年6月～2013年5月為病理所證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌、乳頭細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌病例57例，其中包括35例(61.4%)腎透明細(xì)胞癌、17例(29.8%)腎乳頭狀細(xì)胞癌和5例(8.8%)腎嫌色細(xì)胞癌。其中男性39例(68.42%)，女性18例(31.58%)，平均年齡為51.83歲(27～73歲)；病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌的平均年齡為58.65歲，腎乳頭狀細(xì)胞癌59.75歲，腎嫌色細(xì)胞癌61.53歲。CT掃描到腎切除術(shù)或活檢的平均時(shí)間為69天。

1.2 CT檢查

所用設(shè)備為Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀。采用仰臥位，掃描范圍右側(cè)膈肌下至恥骨聯(lián)合。以雙筒高壓注射器(Medrad-DP 100型)經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺(370 mgI/Ml)2 mL/kg，速度3 mL/s，再加30 mL生理鹽水沖管。所有患者均行平掃、皮髓質(zhì)交界期掃描、實(shí)質(zhì)期掃描。掃描參數(shù)：觸發(fā)閾值150HU，感興趣區(qū)(region of interest,ROI)置于胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈交界處，120 kV，250 mA，層厚0.625 mm，螺距0.969∶1，0.42 s/周，準(zhǔn)直寬度64×0.625 mm，矩陣：512×512，視野(field of view,FOV)：26.0～36 cm。

1.3 ROI分析

基于正常腎實(shí)質(zhì)的表現(xiàn)，本研究的圖像分為3種：沒(méi)有造影劑注入定義為平掃(unenhanced phase,UP)，腎皮質(zhì)強(qiáng)化而髓質(zhì)不強(qiáng)化定義為皮髓質(zhì)交界期(corticomedullary phase,CP)，腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)一致強(qiáng)化定義為實(shí)質(zhì)期(nephrographic phase,NP)。作者放置兩個(gè)約0.5～1 cm2的ROI，一個(gè)置于不同類(lèi)別病灶中強(qiáng)化最明顯的部分或均一強(qiáng)化病灶的中心，另外一個(gè)置于同層主動(dòng)脈，由兩名評(píng)價(jià)者同時(shí)分析ROI放置是否合理。

1.4 CT值測(cè)量

CT值測(cè)量參照文獻(xiàn)[4]的方法并做微調(diào)。首先測(cè)量病灶ROI各期的CT值(Xn;X表示病灶,n表示掃描期象)及同層主動(dòng)脈ROI的CT值(Yn;Y表示同層主動(dòng)脈,n表示掃描期象)。標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈CT值用sYn表示，具體數(shù)值采用平均CT值，皮髓質(zhì)交界期為263 HU，實(shí)質(zhì)期為160 HU。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化因子Fn表示每個(gè)患者主動(dòng)脈CT值與平均CT值之間的比值：Fn=sYn/Yn；計(jì)算病灶校正后的各期標(biāo)準(zhǔn)CT值(sXn)：sXn=Xn×Fn；病灶增強(qiáng)的相對(duì)強(qiáng)化值(rZn)定義為強(qiáng)化后標(biāo)準(zhǔn)CT值(sXn)與平掃時(shí)測(cè)量的CT值(XUP)的比值:rZn=sXn/XUP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各期腎透明細(xì)胞癌與其他RCC亞型的標(biāo)準(zhǔn)CT值、相對(duì)強(qiáng)化值分別進(jìn)行F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)病灶各期象所有參數(shù)，確定病灶各期象標(biāo)準(zhǔn)CT值、相對(duì)強(qiáng)化的cutoff值，并計(jì)算腎透明細(xì)胞癌鑒別與其他類(lèi)型RCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT值

腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭細(xì)胞癌和腎嫌色細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)改變、平均CT值的結(jié)果，如圖1、表1所示。

圖1 腎細(xì)胞癌皮髓質(zhì)交界期圖像 A:腎透明細(xì)胞癌；B:腎乳頭細(xì)胞癌；C:腎嫌色細(xì)胞癌

2.2 標(biāo)準(zhǔn)CT值

腎透明細(xì)胞癌皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期標(biāo)準(zhǔn)CT值(sXCP、sXNP)分別與腎乳頭細(xì)胞癌和腎嫌色細(xì)胞癌對(duì)應(yīng)比較，差異有顯著性(P<0.05，表1)。

表1RCC各亞型各期CT值及CT校正增強(qiáng)參數(shù)

RCC亞型XUP(Hu)XCP(Hu)XNP(Hu)sXCP(Hu)sXNP(Hu)rZCPrZNP腎透明細(xì)胞癌40．7±8．4122．1±29．4109．3±31．8134．3±32．5109．8±25．72．68±1．152．84±1．57腎乳頭細(xì)胞癌40．1±6．359．5±10．767．3±13．955．9±21．4a67．7±13．6a1．52±0．73a1．73±0．69a腎嫌色細(xì)胞癌40．5±7．469．3±12．585．4±17．375．5±23．7a90．2±29．7a2．04±0．982．20±1．01

與腎透明細(xì)胞癌比較，a：P<0.05

皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的標(biāo)準(zhǔn)CT值的cutoff值分別設(shè)為60 Hu、75 Hu能夠幫助鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，準(zhǔn)確率為94.7%、敏感性為96.7%、特異性為89.5%；單期象的cutoff值分別設(shè)為60 Hu、75 Hu也有助于鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的準(zhǔn)確率分別為92.1%、91.7%。皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的標(biāo)準(zhǔn)CT值的cutoff值分別設(shè)為100 Hu、90 Hu能夠幫助鑒別透明細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞癌，準(zhǔn)確率為92.4%、敏感性為95.3%、特異性為87.2%；單期象的cutoff值分別設(shè)為100 Hu、90 Hu也有助于鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的準(zhǔn)確率分別為90.6%、88.4%。

2.3 相對(duì)強(qiáng)化值

腎透明細(xì)胞癌皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值(rZCP、rZNP)分別與腎乳頭細(xì)胞癌和腎嫌色細(xì)胞癌對(duì)應(yīng)比較，數(shù)據(jù)之間差異有顯著性(P<0.05，表1)。

皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的相對(duì)強(qiáng)化值的cutoff值分別設(shè)為1.8、2.0能夠幫助鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，準(zhǔn)確率為89.8%、敏感性為93.6%、特異性為81.3%；單期象的cutoff值分別設(shè)為1.8、2.0也有助于鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的準(zhǔn)確率分別為87.2%、81.3%。皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的相對(duì)強(qiáng)化值的cutoff值分別設(shè)為2.2、2.5能夠幫助鑒別透明細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞癌，準(zhǔn)確率為83.4%、敏感性為87.3%、特異性為67.9%；單期象的cutoff值分別設(shè)為2.2、2.5也有助于鑒別透明細(xì)胞癌與乳頭細(xì)胞癌，皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期的準(zhǔn)確率分別為81.5%、77.6%。

3 討 論

腎透明細(xì)胞癌與其他RCC亞型比較預(yù)后差、轉(zhuǎn)移概率高，同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)確地診斷RCC亞型有助于臨床最佳治療方案的確定，因此發(fā)現(xiàn)一種能夠鑒別三種RCC亞型的無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確的方法具有巨大的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示64排螺旋CT具有幫助鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的潛能。本研究選擇的CT方案是平掃、腎皮髓質(zhì)交界期、腎實(shí)質(zhì)期三期掃描。因?yàn)檫@三期的CT值能夠被準(zhǔn)確地測(cè)量，并且能夠反映腎臟實(shí)質(zhì)性病灶的影像學(xué)特征[5-6]，所以一個(gè)三期的掃描方案能夠滿足對(duì)RCC亞型鑒別的需要。

Ruppert-Kohlmayr等[4]認(rèn)為CT校正增強(qiáng)參數(shù)能夠提高鑒別兩種良性肝臟病灶：局灶性結(jié)節(jié)增生和肝細(xì)胞腺瘤的準(zhǔn)確率，特別是提高小病灶鑒別的準(zhǔn)確率。如果所有患者的供血血管的CT值相同，那么每個(gè)患者的器官及病灶強(qiáng)化條件也一致，然而這種理想狀況是不可能存在的。本研究的CT值標(biāo)準(zhǔn)化方案主要是基于：每個(gè)患者由于心功能、體重等內(nèi)在因素使得掃描時(shí)到達(dá)供應(yīng)血管的造影劑量存在差異。與造影劑一樣，供給器官與器官內(nèi)病灶的血液也存在差異，并且反映為受影響器官、病灶CT值的差異。最簡(jiǎn)單的補(bǔ)償方法是：應(yīng)用公式將每個(gè)患者各期的主動(dòng)脈CT值水平補(bǔ)償?shù)礁髌诘牟≡睢＿@樣獲得病灶CT值更加接近供血血管內(nèi)處于相同造影劑水平的病灶CT值，并可以消除客觀因素對(duì)強(qiáng)化的影響。其次，標(biāo)準(zhǔn)化CT值也是非常重要的CT校正增強(qiáng)參數(shù)。Herts等[7]認(rèn)為通過(guò)病灶CT值和主動(dòng)脈CT值的比例能夠反映病灶的CT校正增強(qiáng)程度，然而這種計(jì)算方法具有一定局限性，沒(méi)有放射科醫(yī)生經(jīng)常使用的CT值，也不能直接反應(yīng)病灶的強(qiáng)化程度，因此引入了標(biāo)準(zhǔn)CT值及相對(duì)強(qiáng)化值的概念。

以往有很多研究嘗試通過(guò)形態(tài)學(xué)特征來(lái)鑒別腎臟病灶[8-9]，通過(guò)形態(tài)學(xué)特征鑒別大的病灶是可能的，但是小的病灶依然存在困難。Jinzaki等[10]認(rèn)為雙期增強(qiáng)的CT值對(duì)于鑒別腎細(xì)胞癌的各亞型具有一定幫助，然而該研究中CT值未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，受固有因素的影響。首先，在本研究中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)CT值鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為94.7%、92.4%，均高于應(yīng)用相對(duì)強(qiáng)化值鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率為89.8%、83.4%。標(biāo)準(zhǔn)CT值、相對(duì)強(qiáng)化值均有助于鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，但是標(biāo)準(zhǔn)CT值是一個(gè)更加可靠的指標(biāo)。其次，皮髓質(zhì)交界期，腎透明細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)CT值明顯高于乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，這可能與腎透明細(xì)胞癌間質(zhì)內(nèi)具有豐富的毛細(xì)血管和血竇的病理學(xué)特征有關(guān)。皮髓質(zhì)交界期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)CT值鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為92.1%、90.6%，應(yīng)用相對(duì)強(qiáng)化鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為87.2%、81.5%，均高于實(shí)質(zhì)期相應(yīng)指標(biāo)鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率。標(biāo)準(zhǔn)CT值能夠分別在皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，而皮髓質(zhì)交界期是一個(gè)更加需要重點(diǎn)觀察的期象。

本文不足之處在于RCC患者樣本量相對(duì)較小，各組病例數(shù)相差較大，需進(jìn)一步的加大樣本研究。

總之，CT校正增強(qiáng)參數(shù)是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的消除內(nèi)在因素對(duì)病灶強(qiáng)化影響的方法，是一個(gè)定量的、標(biāo)準(zhǔn)化的鑒別腎透明細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌的方法，并且標(biāo)準(zhǔn)CT值是一個(gè)更加有助于RCC亞型鑒別的指標(biāo)。

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2095-1116(2014)05-0497-03

2013-12-12

趙衡,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究.通訊作者劉進(jìn)才,本科,教授,研究方向:從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究.E-mail:angerh@sina.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)