湖南省長沙市中心醫(yī)院放射科(湖南 長沙 410004)

瞿中威 陳 丹 張亞林

1 病例資料

患者女，66歲。間斷左側(cè)腰痛3年，平臥加重2個(gè)月。體檢：左腎區(qū)叩擊痛，血、尿常規(guī)未見異常。行B超發(fā)現(xiàn)左腎區(qū)低回聲腫塊，約142mm×100×110mm。

1.1 CT檢查 平掃左側(cè)腹部見巨大團(tuán)塊狀影，主要位于左腎下方，較大截面大小約140mm×95mm內(nèi)見密度不均勻，可見脂肪密度灶及結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，CT值約-74～25HU，其內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影可見周緣不均勻延遲強(qiáng)化為主，CT強(qiáng)化值約60HU，大部分區(qū)域可見包膜，但相鄰左腎略擠壓、左腎下極被包裹、分界不清，左側(cè)腎周筋膜增厚，鄰近降結(jié)腸推擠、向前移位(圖1-3)。CT診斷：(1)左腎周脂肪肉瘤；(2)腎臟血管平滑肌脂肪瘤；(3)腎周慢性血腫，以前者可能性大。建議穿刺活檢。

1.2 穿刺及病理 患者全麻下行腹膜后腫塊全切術(shù)，分離腎周囊腫物一個(gè)，大小15×15×11cm，表面較光滑，有包膜，附一結(jié)節(jié)，6×5×3cm，切面灰白帶黃色，油膩感，大腫物切面灰白淡黃色，質(zhì)地中等，有灰白纖維條索感(圖3)。鏡下標(biāo)本：脂泡稍大小不一，伴較多梭形細(xì)胞反應(yīng)，脂肪間纖維間隔內(nèi)含有核深染的細(xì)胞和畸形細(xì)胞，結(jié)合病變部位較深，腫瘤體積巨大，病理診斷：腹腔腎周脂肪囊脂肪源性腫瘤，符合具有梭形細(xì)胞特征的高分化脂肪肉瘤。

2 討 論

腎周囊脂肪肉瘤特指位于腎臟周圍脂肪囊內(nèi)的脂肪肉瘤，為起源于中胚層原始間葉組織及幼稚脂肪組織的腹膜后惡性腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病高峰50歲左右，發(fā)病率男性多于女性，根據(jù)細(xì)胞成分特點(diǎn)，病理上分為以下五型：①高分化脂肪肉瘤，也稱脂肪瘤樣脂肪肉瘤；②黏液型脂肪肉瘤；③圓細(xì)胞型脂肪肉瘤；④多形型脂肪肉瘤；⑤未分化型脂肪肉瘤。其中以多形性脂肪肉瘤惡性程度最高。由于位置深，癥狀不典型,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大，且已侵犯或壓迫鄰近腎臟，此時(shí)可引起腎積水、精索靜脈曲張等相應(yīng)癥狀[1]，對手術(shù)切除帶來難度。我們結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)其CT特點(diǎn)如下：(1)腫塊中心位于腹膜后腎周間隙，雖有時(shí)與腎臟關(guān)系密切，但腎臟有不同程度推移移位。

圖1 左腎被含腫塊包饒，邊緣模糊，但腎輪廓基本正常，向內(nèi)前方移位。圖2 腹膜后實(shí)性腫塊，邊界清楚，密度較混雜，輕-中度強(qiáng)化，內(nèi)含脂肪成分，但較與臀部正常脂肪組織密度稍高。圖3 手術(shù)標(biāo)本腫塊表面較光滑，有包膜，切面灰白淡黃色，質(zhì)地中等，有灰白纖維條索感。圖4 鏡下標(biāo)本：脂泡稍大小不一，伴較多梭形細(xì)胞反應(yīng)，脂肪間纖維間隔內(nèi)含有核深染的細(xì)胞和畸形細(xì)胞。

討 論

膽囊腺瘤來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%，女性比較多見，部分病例同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，是一種有潛在惡性的癌前病變，病理上主要分為絨毛狀、管狀或絨毛管狀混合型腺瘤，以絨毛狀腺瘤多見。有文獻(xiàn)報(bào)道肝外膽管腺瘤MIB-1(Ki-67)和p53核多表現(xiàn)陽性，具有明顯潛在惡性傾向，是一種重要的癌前病變，其癌變經(jīng)過：腺瘤增生→腺瘤細(xì)胞中重度異型增生→癌變[1]。研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性和無蒂腺瘤、管狀腺瘤、直徑＞1cm的腺瘤和伴有結(jié)石的腺瘤癌變機(jī)率更大，易于癌變腺瘤多位于膽囊底部、頸部，與膽囊癌好發(fā)部位一致。血清學(xué)檢查CA125和CA199升高提示腺瘤癌變可能，本例無CA125檢查，CA199增高符合癌變。而該病主要診斷依賴影像學(xué)檢查，如影像學(xué)提示該病，患者首選手術(shù)治療。

影像診斷膽囊腺瘤以B超為首選方法，MRI有重要價(jià)值，因MRI作為首次檢查出膽囊腺瘤越來越多，應(yīng)重視MRI作用。MRI、CT在判斷腫瘤的分期、周圍組織侵犯情況都有重要作用。膽囊腺瘤的CT、MRI表現(xiàn)為病灶邊緣毛糙，無明確邊界，可伴有不規(guī)則出血，可能與病理上含有絨毛成分有關(guān)，膽囊壁無增厚，多呈偏心性膨脹性生長，可能與病理上不具有侵襲性，起源于一側(cè)壁并向腔內(nèi)生長有關(guān)，本病例位于膽囊頸部及膽囊管內(nèi)，以上征象均具備，局部肝總管、膽總管略受壓，左右肝管略擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，這一點(diǎn)與膽囊頸癌鑒別，后者具有侵襲性生長，以實(shí)性軟組織影為主，對周圍膽管壁有浸潤性改變，常伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并肝門部膽管截?cái)嗾飨?，掌握這些征象有助于提高其診斷準(zhǔn)確性。

1.李紅，宋彬，王慶兵，等.肝外膽管腺瘤的MRI表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012,22(12)：2055-2057.