1.安徽省淮南市第一人民醫(yī)院影像中心 (安徽 淮南 232007)

2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(四川 南充 637000)

郭 靜1 黃小華2 董國禮2 劉 斌1 敬宗林2 張喜榮2 劉倩倩2

胰腺灌注研究較多[1-5]，原因在于其灌注參數(shù)可量化胰腺組織生理或病理性血流變化，反映胰腺及胰周血管強(qiáng)化程度和最佳延遲時(shí)間，評估胰腺缺血性病變、良惡性疾病的鑒別及預(yù)后急慢性胰腺炎。灌注參數(shù)值是否偏差直接影響疾病的診斷和預(yù)后，個(gè)體因素是否影響灌注參數(shù)，影響程度如何，文獻(xiàn)研究相對較少[6-9]，本研究采用128層螺旋CT灌注成像，探討正常胰腺血流灌注參數(shù)與年齡及體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)的相關(guān)性，旨在對灌注參數(shù)值偏差的正確認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按納入標(biāo)準(zhǔn)收集2012年6月～11月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行中上腹部CT增強(qiáng)檢查患者60例，排除藥液外滲者2例及因偽影影響圖像質(zhì)量者1例，最終納入對象共計(jì)57例。其中男性44例，女性13例；年齡分布在23～74歲，平均年齡51.30歲(標(biāo)準(zhǔn)差為10.86)。測量記錄身高、體重并計(jì)算其BMI，計(jì)算公式為體重(Kg)/身高2(m2)[10]，BMI分布于15～29，平均BMI 22.57(標(biāo)準(zhǔn)差為3.12)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[11](1)年齡≥18周歲；(2)無臨床胰腺疾病相關(guān)癥狀和體征；(3)血、尿淀粉酶及其它胰腺相關(guān)生化指標(biāo)正常；(4)胰腺CT形態(tài)、大小及實(shí)質(zhì)密度正常，被膜光整，胰周脂肪間隙無積液征象；(5)無影響胰腺血供的心臟及大血管疾患；(6)與胰腺血供密切相關(guān)的所屬臟器無良惡性腫瘤；(7)可伴肝、腎囊腫，病灶直徑3cm以下；(8)時(shí)間密度曲線(Time Density Curve,TDC)在掃描時(shí)間內(nèi)須出現(xiàn)強(qiáng)化峰值或增強(qiáng)后有一段平臺(tái)期；(9)無碘劑禁忌癥。

1.3 分組情況 參照世界衛(wèi)生組織年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[12]，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的57例研究對象分為3組：44歲以下(含44歲)為青年組，共17例；45～59歲為中年組，共26例；60歲以上(含60歲)為老年組，共14例。以BMI值22作為切點(diǎn)將57例研究對象分為2組：22以下(含22)組，23例；22以上組，34例。

1.4 CT灌注前準(zhǔn)備 檢查前4～6h禁食，1h前分段飲水或腸道對比劑(顯影比樂)300～500ml充盈胃、十二指腸。向患者解釋灌注過程，并訓(xùn)練患者平靜淺胸式呼吸。于肘正中靜脈建立靜脈通道(留置針型號(hào)：BD PegasusTM飛瑪TM，22GA×1.001N，0.9mm×25mm)。簽署知情同意書并在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。

1.5 胰腺CT灌注方法及技術(shù)參數(shù) 采用美國GE 128層螺旋CT(LightSpeed VCT)。先行平掃：管電壓120kV，管電流200mA，采集層厚0.625mm×64，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，旋轉(zhuǎn)速度39.37mm/r，矩陣512×512，螺距因子0.984，濾波函數(shù)FC10。灌注成像：平掃確定胰腺掃描范圍，以雙筒高壓注射器(型號(hào)MEDRAD?STELLANT)經(jīng)靜脈通道以5.0ml/s速率團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇(300mgI/ml)50ml及生理鹽水15ml；管電壓80kV，管電流200mA，采集層厚0.625mm×64，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s，探測器覆蓋范圍40mm，螺距0，矩陣512×512，濾波函數(shù)FC10，延遲時(shí)間5s，間隔時(shí)間1s，總曝光時(shí)間26s，每曝光一次產(chǎn)生8層圖像，數(shù)據(jù)采集52s，一共獲得208層灌注圖像。

1.6 胰腺CT灌注圖像分析應(yīng)用AW4.5后處理工作站灌注分析軟件CT Perfusion 4(v4.4.2)中的Body Pancreas模塊對影像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，手動(dòng)選擇腹主動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，自動(dòng)生成TDC曲線及灌注偽彩圖(圖1-5)。于灌注偽彩圖上確定胰腺感興趣區(qū)(Region Of Interest，ROI)，ROI大小20～30mm2，每例研究對象均取3個(gè)ROI平均值為最終值。測量并記錄胰腺CT灌注參數(shù)：血流量(Blood Flow，BF)、血容量(Blood Volume，BV)、表面通透性(Permeability Surface，PS)和對比劑平均通過時(shí)間 (Mean Transit Time，MTT)；利用軟件自動(dòng)生成的腹主動(dòng)脈及胰腺ROI CT值變化列表(圖6-7)讀出腹主動(dòng)脈及胰腺ROI的強(qiáng)化峰值PV及峰值時(shí)間PT，計(jì)算得出強(qiáng)化峰值差(腹主動(dòng)脈PV-正常胰腺PV)及峰值時(shí)間差(正常胰腺PT-腹主動(dòng)脈PT)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 for windows 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示。分別對性別、年齡及BMI各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對符合正態(tài)分布、方差齊性的資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，對不符合正態(tài)分布的資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)；年齡及BMI與各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性采用Pearson或Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

圖1-5 男，BMI=20.18（BMI≤22組），圖1-5分別為其多層螺旋CT斷面圖及灌注偽彩圖（BF、BV、PS、MTT圖）。圖6-7 女，49歲（中年組），圖6，7分別為其胰腺ROI及腹主動(dòng)脈TDC圖和CT值動(dòng)態(tài)變化列表圖。

2 結(jié) 果

2.1 年齡組數(shù)據(jù)分析

2.1.1 不同年齡對正常胰腺灌注參數(shù)的影響：結(jié)果顯示，正常胰腺CT灌注值各年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。相關(guān)性分析顯示，BF、BV、PS、MTT與年齡的相關(guān)系數(shù)分別為-0.290、-0.249、-0.007及0.001，除BF與年齡呈負(fù)相關(guān)(P=0.029)外，其它灌注參數(shù)與年齡均無相關(guān)性(P值分別為0.062，0.961及0.992)。

2.1.2 不同年齡對正常胰腺及腹主動(dòng)脈PV、PT、強(qiáng)化峰值差及峰值時(shí)間差的影響：結(jié)果顯示，各參數(shù)不同年齡組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。相關(guān)性分析顯示，正常胰腺及腹主動(dòng)脈PV、PT、強(qiáng)化峰值差及峰值時(shí)間差與年齡的相關(guān)系數(shù)分別為-0.042，0.121，0.252，-0.010，-0.302及0.243，除強(qiáng)化峰值差與年齡呈負(fù)相關(guān)外(P=0.022)，其余各參數(shù)均與年齡不具有相關(guān)性(P值分別為0.755，0.370，0.059，0.942及0.068)。

2.2 BMI組數(shù)據(jù)分析

2.2.1 不同BMI對正常胰腺灌注參數(shù)的影響：結(jié)果顯示，各參數(shù)不同BMI組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。相關(guān)性分析顯示，BF、BV、PS及MTT與BMI的相關(guān)系數(shù)分別為-0.007，-0.127，0.027及-0.099，各參數(shù)與BMI均不具有相關(guān)性(P值分別為0.959，0.348，0.845及0.463)。

表1 不同年齡組胰腺各灌注參數(shù)的比較

表2 不同年齡組各參數(shù)比較

表3 不同BMI組胰腺各灌注參數(shù)的比較

表4 不同BMI組各參數(shù)比較

2.2.2 不同BMI對正常胰腺及腹主動(dòng)脈PV、PT、強(qiáng)化峰值差及峰值時(shí)間差的影響：結(jié)果顯示，各項(xiàng)參數(shù)兩BMI組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表4)。相關(guān)性分析顯示，各項(xiàng)參數(shù)與BMI的相關(guān)系數(shù)分別為-0.291，-0.106，-0.146，-0.164，-0.087及0.007，除正常胰腺PV值與BMI呈負(fù)相關(guān)外(P=0.028)，其余各參數(shù)均與BMI不具有相關(guān)性(P值分別為0.435，0.280，0.223，0.519及0.962)。

3 討 論

多層螺旋CT伴隨著云計(jì)算的發(fā)展，Z軸探測器及數(shù)據(jù)采集通道的增加，圖像的分辨力、掃描速度及采集層厚得以大幅提升。亞秒級(jí)的掃描速度、亞毫米級(jí)的采集層厚以及寬范圍覆蓋等特點(diǎn)促使多層螺旋CT技術(shù)在胰腺中的廣泛應(yīng)用，特別在灌注方面。《NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南》明確提出CT是胰腺癌診斷和分期判定的首要方式[13]，多層螺旋CT胰腺多期增強(qiáng)掃描結(jié)合血管后處理技術(shù)已成為胰腺癌術(shù)前分期和預(yù)后評估的常規(guī)手段。胰腺多期增強(qiáng)掃描既使胰腺實(shí)質(zhì)在以胰腺強(qiáng)化峰值為中心的掃描時(shí)間窗內(nèi)得到最大強(qiáng)化，腫瘤-胰腺實(shí)質(zhì)密度差達(dá)到最大，利于胰腺早期小病變的檢出；又使胰周主要血管及毗鄰結(jié)構(gòu)得到充分顯示，有助于觀察胰周動(dòng)靜脈受累情況及有無轉(zhuǎn)移灶。因此胰腺多期增強(qiáng)掃描對發(fā)現(xiàn)胰腺早期病變、選擇最佳治療方案、準(zhǔn)確評估分期及預(yù)后具有十分重要的價(jià)值。由于正常胰腺及腹主動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值及峰值時(shí)間反映了胰腺實(shí)質(zhì)及腹主動(dòng)脈的最大強(qiáng)化程度以及達(dá)到此強(qiáng)化程度的最佳時(shí)期，因此探討正常胰腺及腹主動(dòng)脈的PV、PT值可為胰腺多期增強(qiáng)掃描時(shí)間窗的選擇提供一定的臨床參考價(jià)值，有益于制定最佳掃描方案。

多層螺旋CT灌注成像技術(shù)可無創(chuàng)獲取胰腺及腹主動(dòng)脈在整個(gè)灌注過程中對比劑濃度的分布及代謝情況，通過CT值的動(dòng)態(tài)變化(1mg/ml的碘濃度相當(dāng)于25Hu)及達(dá)到某CT閾值的變化時(shí)間，可直接量化并反映胰腺及腹主動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，因此它是快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)獲取組織器官強(qiáng)化峰值及峰值時(shí)間的一種相對可靠的檢查手段。CT灌注成像(CT perfusion imaging)是靜脈團(tuán)注對比劑的同時(shí)，對選定層面的某組織器官進(jìn)行連續(xù)多次的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，獲得每一像素的時(shí)間-密度曲線，并運(yùn)用去卷積算法對所得灌注數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析而獲得相應(yīng)的灌注參數(shù)。其特點(diǎn)在于其顯示本身組織解剖細(xì)節(jié)的同時(shí)還可獲得其功能學(xué)指標(biāo)，因此它是一種將形態(tài)改變與功能診斷相結(jié)合的成像技術(shù)。由于胰腺解剖位置特殊，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，血流供應(yīng)較為豐富且疾病發(fā)生隱匿，其功能學(xué)的改變往往早于形態(tài)學(xué)的變化，因此重視胰腺功能學(xué)成像有助于發(fā)現(xiàn)胰腺早期病變，提高患者的五年生存率。關(guān)于正常胰腺、胰腺炎及胰腺腫瘤的多層螺旋CT灌注成像的臨床研究近年國內(nèi)外有較多報(bào)道[1-9]，亦有針對胰腺不同部位血流灌注差異進(jìn)行的CT灌注研究[14]，但本文著重于正常胰腺128層螺旋CT灌注與個(gè)體因素的相關(guān)性研究，旨在探討正常胰腺血流灌注值及正常胰腺和腹主動(dòng)脈PV、PT值的變化特點(diǎn)，了解身高、體重和年齡等個(gè)體差異對這些參數(shù)有無影響，以期為CT灌注的臨床應(yīng)用提供一定的參考價(jià)值。

年齡是個(gè)體在某一階段的固有屬性，隨著年齡的增加，機(jī)體的各組織器官在生理功能等方面亦會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)變化。那么發(fā)生在胰腺上的這種變化是否會(huì)反映在灌注值的改變上，年齡對正常胰腺灌注是否會(huì)產(chǎn)生影響及其影響程度，近年相關(guān)文獻(xiàn)少有報(bào)道：周國鋒[6]等發(fā)現(xiàn)正常胰腺的BF值隨著年齡的增大呈明顯下降趨勢，且各年齡組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PT隨著年齡的增加呈上升趨勢，PV各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；夏進(jìn)東等[7]認(rèn)為隨著年齡的增長，胰腺體尾部的BV、BF值逐漸降低，而胰頭部無明顯改變，胰腺不同部位的PV、PT值在不同年齡組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但王芳軍[8]等則認(rèn)為不同年齡組間胰腺BF、BV、PV及PT變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且與年齡無明顯相關(guān)性；而在本研究中，由于采用了128層螺旋CT灌注成像技術(shù)，探測器覆蓋范圍可達(dá)40mm，因此與既往研究比較能相對更為可靠地反映胰腺組織的灌注情況。本研究結(jié)果顯示正常胰腺各灌注參數(shù)、胰腺及腹主動(dòng)脈PV、PT、強(qiáng)化峰值差及峰值時(shí)間差在各年齡組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相關(guān)性分析顯示年齡與BF及強(qiáng)化峰值差間呈負(fù)相關(guān)，這與筆者既往另一相關(guān)研究[9]結(jié)果一致，與上述其他學(xué)者研究結(jié)果亦類似。此研究結(jié)果表明不同年齡段其胰腺灌注相對恒定，但隨年齡增長胰腺血流量及強(qiáng)化峰值差呈逐步下降趨勢，原因可能在于年老者其胰腺組織逐漸萎縮，胰腺功能不同程度減退，且胰腺組織與腹主動(dòng)脈的退化程度不同步所致。

由于體質(zhì)指數(shù)BMI可消除不同身高對體重的影響，利于人群或個(gè)體間的比較，故本研究依據(jù)不同BMI，對納入對象進(jìn)行分組，探討各灌注參數(shù)在不同BMI個(gè)體間的差異。研究結(jié)果表明正常胰腺BF、BV、PS、MTT，胰腺及腹主動(dòng)脈的PV、PT、強(qiáng)化峰值差及峰值時(shí)間差等各項(xiàng)參數(shù)在不同BMI組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除正常胰腺PV值與BMI呈負(fù)相關(guān)外，其余各值與BMI間均不存在明顯相關(guān)性；此結(jié)果說明對于不同BMI水平的人群而言，其胰腺及腹主動(dòng)脈的各項(xiàng)灌注值變化相對處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，但隨著BMI的增加，胰腺強(qiáng)化峰值有逐漸減低的趨勢。有研究表明[15]對比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈的峰值大小在不同體質(zhì)指數(shù)的個(gè)體間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相似；但關(guān)于正常胰腺強(qiáng)化峰值與BMI間的相關(guān)性研究卻少有報(bào)道。BMI是流行病學(xué)調(diào)查和人群防治常用以衡量整體肥胖的指標(biāo)，對于高BMI、中心性肥胖的人群，其體脂總量較正常人群高，發(fā)生非酒精性的局灶性或彌漫性脂肪沉積的可能性亦較大；因此，隨著BMI的增高，胰腺組織局部可能已經(jīng)處于胰腺腺泡細(xì)胞及胰島細(xì)胞內(nèi)中性脂肪蓄積的病理狀態(tài),而此時(shí)普通增強(qiáng)CT圖像尚未能反映這種變化。因此，由于存在早期輕度局部胰腺脂肪替代的可能性，正常胰腺在CT灌注過程中其對比劑濃聚量可能減少，強(qiáng)化峰值亦會(huì)隨之出現(xiàn)降低趨勢；因此在設(shè)定胰腺增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期的時(shí)間窗時(shí)可能需要考慮體質(zhì)指數(shù)的影響。

總之，本研究結(jié)果表明對于不同年齡階段、不同BMI范圍的人群而言，正常胰腺的血流灌注值，胰腺及腹主動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值、峰值時(shí)間等參數(shù)相對較為恒定，除胰腺BF值、強(qiáng)化峰值差及PV值與年齡或BMI呈負(fù)相關(guān)外，其它各參數(shù)均不受年齡及BMI的影響或影響小。但由于本研究樣本量較少，國內(nèi)外灌注研究所采用的儀器設(shè)備、掃描參數(shù)、注藥速率及灌注分析軟件等尚存在差異，本研究結(jié)果對臨床的適用價(jià)值及指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心研究證實(shí)。

1.Abe H, Murakami T, Kubota M,et al.Quantitative tissue blood flow evaluation of pancreatiCTumor: comparison between xenon CT technique and perfusion CT technique based on deconvolution analysis[J].Radiat Med,2005,23(5):364-370.

2.Tsuji Y, Hamaguchi K,Watanabe Y, et al.Perfusion CT is superior to angiography in predicting pancreatic necrosis in patients with severe acute pancreatitis[J].J Gastroenterol,2010,45(11):1155-1162.

3.Lu N, Feng X Y, Hao S J, et al.64-slice CT perfusion imaging of pancreatic adenocarcinoma and mass-forming chronic pancreatitis[J].Acad Radiol,2011,18(1):81-88.

4.Kishimoto M, Tsuji Y, Katabami N,et al.Measurement of canine pancreatic perfusion using dynamic computed tomography:influence of input-output vessels on deconvolution and maximum slope methods[J].Eur J Radiol,2011,77(1):175-181.

5.D'Assignies G, Couvelard A,Bahrami S, et al.Pancreatic endocrine tumors: tumor blood flow assessed with perfusi on CT refle CT s angiogenesis and correlates with prognostic factors[J].Radiology,2009,250(2):407-416.

6.周國鋒，陳小華，田浩，等.正常胰腺64排螺旋CT灌注成像研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2012,26(3):228-231.

7.夏進(jìn)東，周翔平.正常胰腺組織的多層螺旋CT血流灌注研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2009,28(1):58-62.

8.王芳軍，陳衛(wèi)昌，郭亮，等.正常胰腺64層螺旋CT灌注成像的特征研究[J].CT理論與應(yīng)用研究，2009,18(2):83-91.

9.郭靜，黃小華，敬宗林，等.正常胰腺M(fèi)SCT灌注成像與個(gè)體因素的相關(guān)性研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012,27(1):68-72.

10.Arslan A A, Helzlsouer K J, Kooperberg C, et al.Anthropometric measures, body mass index, and pancreatic cancer: a pooled analysis from the Pancreatic Cancer Cohort Consortium (PanScan)[J].Arch Intern Med,2010,170(9):791-802.

11.張喜榮，黃小華，董國禮，等.胰周臟器惡性腫瘤時(shí)胰腺的多層CT灌注成像研究.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2011,17(3):234-238.

12.李法琦，司良毅.老年醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:1.

13.劉子文，趙玉沛.2011版《NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南》中若干問題的探討[J].臨床肝膽病雜志，2011,27(11):1131-1134.

14.林曉珠，陳克敏.CT灌注成像測量正常胰腺組織血流灌注[J].中國CT和MRI雜志，2004,2(1):29-32.

15.朱曉梅，王德杭，李梅，等.造影劑到達(dá)腹主動(dòng)脈的峰值大小與患者因素的關(guān)系[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007,23(3):347-350.