唐屹青+吳明雙+潘輯+徐韶華+周曉東+柳標(biāo)+趙寶珍

[摘要] 目的 探討雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）閉塞患者顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)方式及血流動(dòng)力學(xué)的變化。 方法 選擇9例雙側(cè)CCA閉塞患者和27例健康成人作為研究對(duì)象，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈，觀察CCA閉塞患者頸外動(dòng)脈（ECA）反向血流入頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）P1段峰值血流速度（Vs）是否大于健康成人的Vs值，從而判斷ECA、Willis環(huán)后交通動(dòng)脈（PCoA）側(cè)支循環(huán)代償途徑。 結(jié)果 9例患者均雙側(cè)ECA反向血流后進(jìn)入ICA；2例雙側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人，7例單側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人。 結(jié)論 雙側(cè)CCA閉塞患者存在ECA、PCoA兩種側(cè)支循環(huán)途徑，彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)變化。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；頸總動(dòng)脈；頸動(dòng)脈疾??；閉塞；側(cè)支循環(huán)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（a）-0107-04

頸動(dòng)脈閉塞性疾病嚴(yán)重危害人類的健康，其側(cè)支循環(huán)方式的存在及種類決定病情的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸及治療效果[1]，目前，經(jīng)顱彩色多普勒血流超聲（transcranial color-coded Duplex sonography，TCCD）已成為顱內(nèi)動(dòng)脈血供檢測(cè)及血管病診斷的一種有效檢查手段[2-6]，本研究應(yīng)用TCCD及常規(guī)彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）閉塞患者行顱內(nèi)外動(dòng)脈檢查，探討其側(cè)支循環(huán)方式及血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2014年9月上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科、血管外科及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科收治的雙側(cè)CCA閉塞患者共9例，男3例，女6例，年齡35～62歲，平均（48.6±10.4）歲，所有病例在超聲檢查后均經(jīng)核磁共振血管造影（MRA）或計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查并確診。另選擇與患者組年齡相當(dāng)、性別比例一致（男9例，女18例）的健康成人27例作為對(duì)照組，年齡33～62 歲，平均（47.5±10.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

應(yīng)用Siemens Acuson Sequoia 512、Philips iE-33型彩色多普勒超聲診斷儀。腦動(dòng)脈顱外段檢查時(shí)：Siemens Acuson Sequoia 512選擇8L5探頭，常規(guī)方法檢測(cè)雙側(cè)CCA、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA）、鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery，SCA）及椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）。腦動(dòng)脈顱內(nèi)段檢查時(shí)：Siemens Acuson Sequoia 512選擇3V2c探頭（2.0 MHz），Philips iE-33使用S5-1探頭（2.0～3.5 MHz），均用“TCD”條件，深度10～12 cm，聲束角度<60°。于顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）；枕窗檢測(cè)雙側(cè)VA顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）。眼動(dòng)脈（ophthalmic artery，OA）檢查時(shí)：探頭選擇同腦動(dòng)脈顱外段，探頭置于上眼瞼。

1.3 顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)判斷標(biāo)準(zhǔn)

彩色多普勒超聲檢查時(shí)，如檢測(cè)到ECA血流反向（出顱方向）進(jìn)入ICA入顱時(shí)，則判斷存在ECA血流供給同側(cè)ICA顱內(nèi)動(dòng)脈（MCA、ACA）系統(tǒng)，即ECA側(cè)支循環(huán)途徑；如檢測(cè)到一側(cè)PCA的P1段峰值血流速度（Vs）大于健康成人的Vs值時(shí)，則判斷存在椎-基底動(dòng)脈血流通過(guò)該側(cè)PCA的P1段至Willis環(huán)后交通動(dòng)脈（posterior communicating artery，PCoA）供給同側(cè)ICA顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即Willis環(huán)的PCoA側(cè)支循環(huán)途徑，健康成人Vs值的計(jì)算公式為x±2s[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 腦動(dòng)脈顱外段檢查情況

9例患者超聲二維顯示雙側(cè)CCA內(nèi)均充滿絮狀低回聲、CDFI未顯示血流信號(hào)、PW未探及血流頻譜（超聲提示雙側(cè)CCA閉塞），所有患者雙側(cè)ECA均為反向出顱方向血流（正常應(yīng)為入顱方向血流），流入CCA膨大處后進(jìn)入ICA入顱（正常入顱方向血流）（圖1、圖2）。其中1例患者同時(shí)合并左側(cè)SCA起始部CDFI顯示局部花色血流、連續(xù)多普勒（CW）探及高速湍流Vs 316 cm/s（超聲提示左側(cè)SCA起始部狹窄）（圖3），且該患者左側(cè)VA探及收縮期反向、舒張期正向的血流頻譜（圖4），而左側(cè)ECA為收縮期正向、舒張期反向的血流頻譜（圖5）。CTA或MRA均證實(shí)上述血管閉塞及狹窄，9例患者6例雙側(cè)通過(guò)顱外段VA發(fā)出分支，1例左側(cè)通過(guò)顱外段VA發(fā)出分支及右側(cè)通過(guò)SCA發(fā)出甲狀頸干，1例左側(cè)通過(guò)SCA發(fā)出頸深動(dòng)脈及右側(cè)通過(guò)顱外段VA發(fā)出分支，1例左側(cè)通過(guò)SCA發(fā)出甲狀頸干及右側(cè)通過(guò)頸深動(dòng)脈發(fā)出分支，以上顱外段VA分支、甲狀頸干、頸深動(dòng)脈均與臉面部血管形成豐富吻合支，且吻合支最終與頸外動(dòng)脈相通（表1）。

LCCA無(wú)血流信號(hào)（閉塞），黑色箭頭方向?yàn)長(zhǎng)ECA（出顱）血流，LICA（入顱）血流，血流方向?yàn)長(zhǎng)ECA（出顱）流入LICA（入顱）

2.2 腦動(dòng)脈顱內(nèi)段檢查情況

健康成人PCA的P1段Vs值分別為：左側(cè)62.57 cm/s、右側(cè)62.55 cm/s。9例患者中，2例雙側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人，余7例分別為4例左側(cè)、3例右側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人（2例雙側(cè)PCA的P1段Vs分別為1例左側(cè)為71.58 cm/s、右側(cè)為69.10cm/s，另1例左側(cè)為75.65 cm/s、右側(cè)為72.32cm/s，余7例4例左側(cè)分別為66.30、69.50、74.33、68.51 cm/s，3例右側(cè)分別為72.40、67.40、76.11 cm/s）（圖6，表1）。CTA或MRA證實(shí)上述患者2例雙側(cè)、7例單側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人的相應(yīng)側(cè)PCoA解剖結(jié)構(gòu)完整存在，余3支左側(cè)、4支右側(cè)PCA的P1段Vs小于健康成人的相應(yīng)側(cè)PCoA顯示存在多種變異（闕如、內(nèi)徑極細(xì)等），未顯示明確的PCoA主干。endprint

2.3 眼動(dòng)脈檢查情況

9例患者雙側(cè)眼動(dòng)脈均為正向出顱方向血流。

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲診斷雙側(cè)CCA閉塞的價(jià)值

9例患者超聲均顯示雙側(cè)CCA內(nèi)均充滿絮狀低回聲，且CDFI未顯示血流信號(hào)及PW未探及血流頻譜，因此，超聲診斷雙側(cè)CCA閉塞。其中1例左側(cè)SCA起始部CDFI顯示局部花色血流、CW探及高速湍流，因此超聲診斷該患者同時(shí)存在左側(cè)SCA起始部狹窄。以上所有超聲診斷的血管閉塞和狹窄均經(jīng)CTA或MRA證實(shí)，說(shuō)明彩色多普勒超聲對(duì)該類疾病診斷具有很好的可靠性。臨床血管閉塞、狹窄的主要原因是血栓形成、動(dòng)脈硬化斑塊形成或兩者合并存在等，如絮狀低回聲內(nèi)見高回聲斑塊，則超聲可提示有動(dòng)脈硬化硬斑的形成；如絮狀低回聲內(nèi)存在條索狀高回聲，則超聲可提示有亞急性或慢性血栓形成等，而其他影像學(xué)檢查無(wú)法給予這些信息，但確切病因仍需病理檢查結(jié)果。

3.2 側(cè)支循環(huán)血流代償?shù)耐緩郊耙饬x

本研究表明，雙側(cè)CCA閉塞時(shí)顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)代償途徑有兩種：①1該類患者雙側(cè)ECA均為反向出顱方向血流，且ECA反向出顱血流后入CCA膨大處進(jìn)而入ICA入顱，同時(shí)CTA或MRA顯示顱外段VA發(fā)出分支、SCA發(fā)出甲狀頸干、SCA發(fā)出頸深動(dòng)脈均與臉面部血管形成豐富吻合支，且吻合支最終與頸外動(dòng)脈相通，因此，說(shuō)明存在顱外段VA分支、甲狀頸干、頸深動(dòng)脈→臉面部動(dòng)脈→ECA→CCA膨大處→ICA→顱內(nèi)ICA系動(dòng)脈（MCA、ACA）側(cè)支循環(huán)途徑，即ECA側(cè)支循環(huán)途徑。本研究中有1例患者雙側(cè)CCA閉塞，同時(shí)存在左側(cè)SCA起始部狹窄，其左側(cè)VA探及收縮期反向、舒張期正向的血流頻譜（與既往報(bào)道的鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征高度狹窄時(shí)頻譜一致[10-13]），而同側(cè)的ECA為收縮期正向、舒張期反向的血流頻譜，說(shuō)明此時(shí)ECA為與正常狀態(tài)的血流方向相反，也證實(shí)ECA的血流來(lái)源于VA（因?yàn)榇藭r(shí)ECA與VA形態(tài)一致、時(shí)相相反），同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)了上述側(cè)支循環(huán)的存在。②29例患者中，2例雙側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人，余7例中4例左側(cè)、3例右側(cè)PCA的P1段Vs大于健康成人，說(shuō)明存在VA→BA→PCA的P1段→PCoA→ICA系顱內(nèi)動(dòng)脈（MCA、ACA）側(cè)支循環(huán)途徑，即Willis環(huán)的PCoA側(cè)支循環(huán)途徑（因?yàn)榇藭r(shí)大于健康成人的PCA的P1段血流，除常規(guī)供給同側(cè)P2段血流外，代償增加的血流部分供給同側(cè)PCoA→ICA系顱內(nèi)動(dòng)脈），同時(shí)CTA或MRA證實(shí)了上述PCoA的解剖結(jié)構(gòu)的存在，余3支左側(cè)、4支右側(cè)PCA的P1段Vs小于健康成人Vs的血管，CTA或MRA證實(shí)為PCoA存在多種變異，未顯示明確的PCoA主干。曾有報(bào)道單側(cè)或雙側(cè)ICA閉塞時(shí)存在OA側(cè)支循環(huán)途徑[14-15]，即通過(guò)正向ECA→臉面部動(dòng)脈→反向OA→顱內(nèi)ICA系動(dòng)脈（MCA、ACA）側(cè)支循環(huán)途徑，本研究中所有患者OA均為正向（出顱）血流，即未檢出OA側(cè)支循環(huán)途徑，原因是該類患者在雙側(cè)CCA閉塞時(shí)，VA分支、甲狀頸干、頸深動(dòng)脈與臉面部動(dòng)脈吻合后供給ECA，反向的ECA血流轉(zhuǎn)而供給ICA入顱，而未檢測(cè)到臉面部動(dòng)脈血流同時(shí)供給OA（反向血流）入顱供給顱內(nèi)ICA系動(dòng)脈，是否存在該種OA側(cè)支循環(huán)還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究，因此，雙側(cè)CCA閉塞患者是通過(guò)上述兩種側(cè)支循環(huán)途徑來(lái)提供ICA系顱內(nèi)動(dòng)脈（MCA、ACA）一定的血供，這對(duì)維持該類患者生命體征等功能具有重要意義。CTA、MRA能完整顯示腦動(dòng)脈，具有可從整體上全面觀察臉面部血管、Willis環(huán)血管及其分支等優(yōu)勢(shì)，但不能提供血流動(dòng)力學(xué)的資料，因而無(wú)法判斷側(cè)支循環(huán)的途徑，而本研究表明超聲可彌補(bǔ)其不足，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于該類患者的診斷，只有超聲與CTA、MRA等結(jié)果結(jié)合，才能從結(jié)構(gòu)上和功能上全面評(píng)價(jià)顱內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)途徑。

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（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：許俊琴）endprint

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