羅丹霞，葛俊麗，高 燕，劉朵朵，陳必良(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科 陜西，西安 710032;通訊作者，E-mail:cblxjh@fmmu．edu．cn)

輸卵管梗阻是造成女性不孕最常見因素之一，約占女性不孕原因的30%-40%［1］。其中由子宮輸卵管碘油造影顯示，輸卵管阻塞又以近端為主。過去臨床通常采用輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞，但效果有限。近年來，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，利用宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲在不孕癥的診斷和治療中起了很大作用。我院2012-03～2013-09不孕癥門診治療的因輸卵管梗阻導(dǎo)致不孕的患者326例，采用宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入治療輸卵管梗阻，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2012-03～2013-09于我院不孕癥門診確診的原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的患者346例，年齡21-41歲，平均年齡30．86歲。術(shù)前均經(jīng)輸卵管碘油造影(HSG)證實(shí)輸卵管梗阻，明確輸卵管阻塞部位。排除了子宮畸形，免疫因素、內(nèi)分泌因素等所造成的不孕。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)時(shí)間:月經(jīng)干凈3-7 d，禁同房3 d，無生殖器急性炎癥。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、心電圖、婦科B超、白帶常規(guī)檢查，手術(shù)體位:膀胱截石位。

1．3 手術(shù)設(shè)備及器械

日本奧林巴斯公司的宮腔鏡電視攝像系統(tǒng)及其手術(shù)配件。3F心導(dǎo)管導(dǎo)絲。

1．4 手術(shù)方法

根據(jù)患者需要手術(shù)時(shí)可采用靜脈內(nèi)全身麻醉，其中310例全麻，16例無麻醉。術(shù)前術(shù)者常規(guī)行婦科檢查以了解子宮傾屈方向、大小，探測(cè)宮腔深度，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至7號(hào)，以5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)定為120 mmHg。置入宮腔鏡，全面了解了宮腔形態(tài)，內(nèi)膜有無異常，有無宮腔粘連及宮腔贅生物等。觀察雙側(cè)輸卵管開口的情況，將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔插入并直視下插入輸卵管口約0．5-1 cm。助手經(jīng)輸卵管導(dǎo)管緩慢推入疏通液(生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+α2糜蛋白酶4 000 U+阿托品0．5 mg+亞甲藍(lán)液2滴)進(jìn)行擴(kuò)張治療，推注過程中注意有無阻力、反流?？稍俅闻袛郒SG診斷的假陽性。若阻力較大，疏通液會(huì)全部倒流宮腔。則經(jīng)輸卵管導(dǎo)管放入3F心導(dǎo)管親水性導(dǎo)絲對(duì)阻塞部位進(jìn)行疏通和擴(kuò)張，如插入阻力較大，可調(diào)整導(dǎo)絲方向，再次試插，一般可插入10-15 cm，而后再經(jīng)輸卵管導(dǎo)管注入疏通液加壓擴(kuò)張。若推注藥液時(shí)阻力始終很大，則停止本次介入治療。

1．5 判定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)導(dǎo)絲疏通后，根據(jù)推注疏通液有無阻力及液體反流，可分為以下情況:①通暢:注入液體順利，無阻力或阻力很小，或經(jīng)加壓注射后阻力消失，宮腔鏡下觀察無美藍(lán)液逆流，術(shù)后患者無不適感。②通而不暢:注射液體有阻力，再經(jīng)加壓注入又能推進(jìn)，說明有輕度粘連已被分離，患者術(shù)后有輕微腹痛。③阻塞:推注藥液時(shí)阻力始終很大，且術(shù)后病人下腹不適，疼痛難忍，宮腔鏡下可觀察到有大量美藍(lán)液逆流［2］。通暢和通而不暢視為治療有效，術(shù)后仍無法疏通者視為失敗。

1．6 術(shù)后處理

臥床休息0．5 h，口服抗生素5-7 d預(yù)防感染。術(shù)后1周禁性生活。術(shù)后陰道少量出血、輕度腹痛等多不需處理，數(shù)天后癥狀自行消失，嚴(yán)重者需對(duì)癥處理。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)輸卵管梗阻部位、輸卵管是否復(fù)通、術(shù)后妊娠時(shí)間及宮內(nèi)妊娠率，評(píng)估治療效果。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 輸卵管梗阻部位與術(shù)后輸卵管復(fù)通結(jié)果

本組由HSG診斷為輸卵管阻塞的患者346例，共692條輸卵管，其中術(shù)中有20例患者40條輸卵管宮腔鏡下被重新判斷為通暢，假陽性率為5．8%。326例輸卵管阻塞患者，輸卵管間質(zhì)部阻塞392條，峽部梗阻128條，輸卵管壺腹部及傘部梗阻132條，介入治療后有效率分別為89．8%，86．0%和51．5%，間質(zhì)部梗阻及峽部梗阻介入治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，二者與壺腹部及傘部梗阻治療有效率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。本組數(shù)據(jù)中間質(zhì)部梗阻和峽部梗阻均為雙側(cè)梗阻，其中輸卵管壺腹部及傘部梗阻中5例一側(cè)梗阻，另一側(cè)通而不暢，判定為壺腹部及傘部梗阻。宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入術(shù)后輸卵管復(fù)通情況見表1。

表1 宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入術(shù)后輸卵管復(fù)通情況 條(%)Table 1 The tubal reversal situation after hysteroscopy combined guidewire intervention in treatment of tubal obstruction branches(%)

2．2 輸卵管梗阻部位與術(shù)后妊娠結(jié)局

本組輸卵管治療有效共265例，其中間質(zhì)部176例，峽部55例，壺腹部及傘部34例。

治療后6個(gè)月內(nèi)妊娠102例，7-12月內(nèi)妊娠8例，共計(jì)妊娠110例。其中宮內(nèi)妊娠宮106例，輸卵管妊娠4例。輸卵管間質(zhì)部、峽部、輸卵管壺腹部及傘部梗阻介入治療有效后宮內(nèi)妊娠率分別為43．7%，47．2% 和 8．8%，間質(zhì)部梗阻及峽部梗阻介入治療后宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，二者與壺腹部及傘部梗阻治療后宮內(nèi)妊娠率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。截止隨訪時(shí)足月妊娠并分娩85例，自然流產(chǎn)2例，19例仍在妊娠中。

20例輸卵管通暢患者，5例妊娠并足月分娩，15例仍未妊娠。

表2 輸卵管梗阻部位與術(shù)后妊娠結(jié)局 例(%)Table 2 The relationship between the location of oviduct tube obstruction and postoperative pregnancy outcomes cases(%)

3 討論

3．1 輸卵管介入術(shù)適應(yīng)證的探討

近年來發(fā)現(xiàn)，輸卵管近端阻塞大多數(shù)可能由輸卵管近端痙攣、組織碎屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)滯留或月經(jīng)周期雌激素占優(yōu)勢(shì)時(shí)宮腔分泌物反流引起，這些因素可導(dǎo)致輸卵管的不全或完全阻塞，這種情況下輸卵管壁并無損傷，沖洗或?qū)Ыz插入均可使輸卵管重新通暢［3］。因此，理論上來講，因其解剖特點(diǎn)距宮腔近，導(dǎo)管導(dǎo)絲到位率高，輸卵管間質(zhì)部及峽部梗阻在診斷和治療上是最佳適應(yīng)證，且成功率較高。但在實(shí)際臨床工作中，盆腔炎癥所致的輸卵管壺腹部及傘端梗阻甚至合并輸卵管積水，我們也做了積極的嘗試。利用流體靜壓力，對(duì)梗阻的輸卵管粘連帶及黏液栓進(jìn)行分離沖刷，從而使梗阻的輸卵管得以復(fù)通，傘端早期的纖維粘連積水經(jīng)維持一定的時(shí)間和壓力即可復(fù)通，部分病例有取代輸卵管傘端造口術(shù)的趨勢(shì)，這與邢麗華等［4］和 Briceag等［5］報(bào)道的輸卵管傘端再通認(rèn)識(shí)相符合。本研究中輸卵管間質(zhì)部及峽部分別占56．6%和18．5%，介入術(shù)后輸卵管疏通率分別89．8%和86．0%，明顯高于輸卵管壺腹部及傘部(51．5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。這可能與輸卵管各段結(jié)構(gòu)及粗細(xì)差異很大有關(guān)。間質(zhì)部及峽部近端短而直，肌壁較厚，導(dǎo)絲路徑短易于操作，復(fù)通成功率高。而輸卵管遠(yuǎn)端梗阻多有明顯粘連，且輸卵管管腔直徑相對(duì)導(dǎo)絲明顯寬大，起不到夾持作用，再加上遠(yuǎn)端輸卵管迂曲、柔軟、活動(dòng)度大及肌層薄弱操作不當(dāng)易造成穿孔。但在實(shí)際操作過程中，可將導(dǎo)管置于峽部加壓通液，復(fù)通率仍可達(dá)到51．5%，且有成功妊娠的病例。因此，本研究認(rèn)為雖然輸卵管近端梗阻的復(fù)通成功率明顯高于遠(yuǎn)端梗阻，但遠(yuǎn)端梗阻仍可謹(jǐn)慎操作，仍有部分遠(yuǎn)端輸卵管梗阻的患者可獲得復(fù)通并妊娠。

3．2 輸卵管梗阻部位與介入術(shù)后妊娠結(jié)局

本研究結(jié)果提示輸卵管梗阻患者輸卵管介入術(shù)后總?cè)焉锫蕿?3．7%(110/326)，其中宮內(nèi)妊娠率僅有32．5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)報(bào)道輸卵管再通術(shù)后妊娠率，究其原因可能與本研究中包含輸卵管遠(yuǎn)端梗阻病例(約占總病例數(shù)的20%)比例較大及國(guó)內(nèi)所報(bào)道介入病例中有含有約1/3-2/3單側(cè)輸卵管近端阻塞，而另一側(cè)輸卵管通暢，故其結(jié)論有較大差異。雖然輸卵管間質(zhì)部及峽部復(fù)通成功率分別高達(dá)89．8%和86．0%，但其近期與遠(yuǎn)期療效差異明顯。門診及電話隨訪至術(shù)后1年，發(fā)現(xiàn)妊娠多發(fā)生在術(shù)后1-6月內(nèi)，約占總?cè)焉飻?shù)量的92．7%(102/110)，術(shù)后6-12月的妊娠數(shù)量?jī)H為7．3%(8/110)，且輸卵管遠(yuǎn)端(壺腹部及傘部)梗阻者術(shù)后妊娠率(3/34)明顯低于輸卵管近端(間質(zhì)部及峽部)梗阻者(103/231)。而且輸卵管妊娠率明顯增加，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。這是由于介入手術(shù)是通過導(dǎo)絲對(duì)阻塞部位進(jìn)行機(jī)械疏通擴(kuò)張治療，而輸卵管是呈細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道，其管腔狹小，再通成功后，阻塞部位由于機(jī)械性損傷后有部分炎性組織滲出而易再次粘連阻塞，故術(shù)后妊娠多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。而輸卵管遠(yuǎn)端阻塞多由于炎癥所致瘢痕閉鎖及粘連阻塞，術(shù)后易再次粘連，因此考慮遠(yuǎn)端阻塞遠(yuǎn)期效果欠佳，且輸卵管妊娠率增加(8．8%)。因此，對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端梗阻者術(shù)后6個(gè)月仍無妊娠，應(yīng)建議其盡早采取其他輔助生育技術(shù)。

宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入治療輸卵管梗阻所致的不孕，有以下優(yōu)勢(shì):①觀察子宮內(nèi)膜病變直觀、準(zhǔn)確。②對(duì)于輸卵管近端的粘連疏通方便，輸卵管插管后，導(dǎo)絲首先進(jìn)入的部位便是間質(zhì)部。③宮腔鏡可以直接了解輸卵管開口，避免了通液術(shù)及造影術(shù)疏通輸卵管的盲目性。但其也有一定的局限，如對(duì)腹腔病變、輸卵管外部粘連無法了解及處理，同時(shí)宮腔鏡對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端的梗阻疏通率低。因此，對(duì)輸卵管近端梗阻治療效果明顯優(yōu)于遠(yuǎn)端。宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入治療是目前診治輸卵管阻塞性不孕安全、有效、簡(jiǎn)單的一種微創(chuàng)治療方法，尤其適用于輸卵管間質(zhì)部和峽部阻塞的治療，壺腹部和傘部梗阻可試行，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］樓曉芳，房素萍，林金芳，等．宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入在輸卵管近端梗阻中的應(yīng)用［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(4):301-303．

［2］T?r?k P，Major T．Accuracy of assessment of tubal patency with selective pertubation at office hysteroscopy compared with laparoscopy in infertile women［J］．J Minim Invasive Gynecol，2012，19(5):627-630．

［3］Papaioannou S．A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage［J］．Hum Repord，2004，19(3):481-485．

［4］邢麗華，張?jiān)?，馬新明，等．改制微導(dǎo)管同軸法再通治療輸卵管阻塞性不孕的臨床應(yīng)用研究［J］．介入放射學(xué)雜志，2000:9(1):32-33．

［5］Briceag I，Costache A，Purcarea V，et al．Fallopian tubes-literature review of anatomy and etiology in female infertility［J］．J Med Life，2015，8(2):129-131．