簡(jiǎn)雪梅，常玲美，朱湘平 (江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，揚(yáng)州 225001;通訊作者，E-mail:changlingmei@163．com)

氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)有內(nèi)源性和外源性?xún)深?lèi)，一般所指的屬外源性，即外界物質(zhì)誤入氣管、支氣管所致的疾病，多見(jiàn)于兒童，成年人較少。氣管異物的臨床表現(xiàn)以異物停留的部位、異物的性質(zhì)、形狀、大小、停留的時(shí)間不同而表現(xiàn)程度不同。主要表現(xiàn)為即刻劇烈嗆咳、嘔吐、聲嘶等，嚴(yán)重者可因呼吸困難缺氧窒息死亡。其常見(jiàn)并發(fā)癥有支氣管炎、肺氣腫、肺不張、肺膿腫等。臨床診斷主要依據(jù)有無(wú)異物吸入史，影像學(xué)檢查:X線檢查、仿真支氣管CT檢查，支氣管鏡檢查，可以明確診斷及取出異物。對(duì)于部分異物較大并崁頓牢固的支氣管異物，需要行開(kāi)胸異物取出術(shù)。本病例介紹旨在探討對(duì)于有崁頓且停留時(shí)間較長(zhǎng)的氣管異物的鉗取方法。

1 病例報(bào)告

患者，女，45歲。2015-03-16因頑固性咳嗽、胸悶、氣促入院?；颊咭辉虑霸蜈s時(shí)間，吃面條時(shí)狼吞虎咽，不慎吞入過(guò)一個(gè)異物，具體不詳，隨后出現(xiàn)漸進(jìn)性咳嗽，近日出現(xiàn)呼吸困難，并伴有發(fā)熱咳痰等癥狀。行仿真支氣管CT檢查示右肺中間段氣管內(nèi)有異物影，提示氣管異物。初步診斷為氣管異物。入院體檢:體溫37．7℃，脈搏82次/min，呼吸23次/min，血壓 130/80 mmHg，神智清醒，痛苦面容。無(wú)明顯口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙，不對(duì)稱(chēng)，右肺伴明顯的哮鳴音、濕啰音，心律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞9．31×109/L，凝血功能、肝腎功能均正常。

治療過(guò)程:入院后，給予抗感染甲強(qiáng)龍抗炎減輕水腫，配合吸氧，霧化吸入治療，減輕癥狀。于2015-03-18實(shí)施支氣管鏡術(shù)治療方案。電子支氣管鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)異物停留在右肺中間段支氣管內(nèi)，由于異物停留氣管內(nèi)時(shí)間太久，與支氣管壁部分粘連，異物周?chē)M織腫脹，伴有明顯肉芽組織增生，導(dǎo)致異物嵌頓在支氣管內(nèi)(見(jiàn)圖1)。因異物面積較大且形態(tài)偏圓，用較大的異物鉗多次鉗取也無(wú)法取出。充分評(píng)估鉗取的各種風(fēng)險(xiǎn)，與患者家屬溝通，征得患者及家屬同意后，果斷改變治療方案，采用冷凍療法。待患者鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意后，將型號(hào)為ERBOKRYO CA，輸出功率為800 VA德國(guó)愛(ài)爾博冷凍治療儀導(dǎo)管通過(guò)電子支氣管鏡操作孔緩緩插入到患者的氣管內(nèi)，打開(kāi)冷凍儀開(kāi)關(guān)，噴出液態(tài)二氧化碳，在冷凍探頭處可形成-80℃的低溫，極短的時(shí)間內(nèi)，異物和冷凍探頭緊緊的凍結(jié)在一起(見(jiàn)圖2)，然后迅速將冷凍探頭連同異物拉至口咽部，并將其成功取出(見(jiàn)圖3)。取出后發(fā)現(xiàn)是一塊近圓形骨頭，直徑約1 cm(見(jiàn)圖4)。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)幾天抗感染、霧化吸入治療后痊愈出院。

2 討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥之一，因誤吸導(dǎo)致的呼吸道內(nèi)異物，部分初始癥狀不典型者，往往不被重視，延誤就診時(shí)間，導(dǎo)致異物和周?chē)M織的崁頓粘連，給鉗取異物造成困難，并可引發(fā)支氣管炎和肺炎、肺膿腫、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥。成人支氣管異物多采用電子支氣管鏡取異物。在電子支氣管鏡檢查或鉗取異物的過(guò)程中，對(duì)于一些異物較大、嵌頓較緊或者邊緣銳利的異物，在鉗取的過(guò)程中容易損傷氣管壁的黏膜，造成氣胸甚至支氣管動(dòng)脈破裂出血窒息死亡。電子支氣管鏡下難以取出的異物，往往需行開(kāi)胸術(shù)取出。本例患者由于骨頭停留在呼吸道內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，異物已與支氣管壁部分粘連嵌頓，并伴有肉芽組織增生，異物刺激局部黏膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)合并細(xì)菌感染，引起咳嗽、咳痰等癥狀，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者首先進(jìn)行抗感染治療。評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)工作。本例患者異物與氣管周?chē)M織粘連嵌頓，因此不能強(qiáng)行鉗取，以免造成出血穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。電子支氣管鏡下鉗取多次未能成功，最終采取冷凍療法，順利取出異物。由于低溫冷凍封閉了創(chuàng)面小血管，未出現(xiàn)明顯出血。二氧化碳冷凍常常用來(lái)治療氣管內(nèi)良惡性腫瘤，通過(guò)凍融或凍切方法切除或縮小瘤體，進(jìn)而改善通氣功能。對(duì)于不能夠鉗取成功的非金屬類(lèi)異物，如花生、瓜子等，以及形狀特殊的、有嵌頓粘連較難鉗取的異物，大多可以通過(guò)冷凍療法取出異物，且異物不會(huì)被鉗碎，相對(duì)于用異物鉗鉗取，在通過(guò)聲門(mén)時(shí)，異物不容易再次掉入氣管。冷凍療法鉗取氣管異物副作用較少，對(duì)于有組織粘連的異物可以在鉗取前凍融或凍切粘連組織，解除粘連，減少出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在操作過(guò)程中，為了防止氣管和聲帶的凍傷，在冷凍儀導(dǎo)管進(jìn)入氣管接觸到異物之前應(yīng)松開(kāi)腳踏輸出開(kāi)關(guān)，凍結(jié)完成后拖出異物時(shí)同樣要松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)，要求操作熟練、迅速。二氧化碳冷凍為氣管內(nèi)異物取出又提供了一種全新的治療方法。

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