潘遂壯 歐陽玉蓮 張海燕

直腸癌是消化道惡性腫瘤中較為常見的一種，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三［1］。目前，手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，直腸癌手術(shù)治療方法、手術(shù)操作的術(shù)式也不斷地創(chuàng)新。直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作編碼相對(duì)其他系列的編碼復(fù)雜，難度較大，編碼員在編碼時(shí)常感到棘手，疑難編碼較多，往往容易出現(xiàn)高頻錯(cuò)誤率。為了了解某院此類手術(shù)操作編碼的質(zhì)量，旨在提高編碼水平和質(zhì)量，特邀普外的一名主治醫(yī)師參與此次調(diào)查，對(duì)某院2011年6 月～2014 年10 月行直腸癌根治術(shù)的出院病案146 份，按照ICD-9 -CM-3(2011 版)編碼原則，對(duì)操作編碼的質(zhì)量進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

收集某院2011 年6 月～2014 年10 月手術(shù)操作編碼于48.5 至48.69 的出院病案共146 份;其中65 份編碼于48.63(經(jīng)腹直腸前切除術(shù))，52 份編碼于48.52(經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù))，26 份編碼于48.63(腹腔鏡下直腸前切除術(shù))，3 份編碼于48.61(經(jīng)骶直腸乙狀結(jié)直腸切除術(shù))。通過回顧性仔細(xì)查閱相關(guān)病案資料(首頁診斷、病程記錄、手術(shù)記錄)或與臨床手術(shù)醫(yī)師溝通，運(yùn)用ICD -9 -CM -3(2011 版)編碼原則，對(duì)操作編碼的質(zhì)量進(jìn)行核查。統(tǒng)計(jì)此次特定編碼錯(cuò)誤使用的例數(shù)、誤碼率，并將編碼情況進(jìn)行分析匯總。

2 結(jié)果

通過核查58 份出現(xiàn)錯(cuò)誤編碼，誤碼率39.73%，其中38份經(jīng)腹直腸前切除術(shù)(48.63)誤用到(48.52)經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)，誤碼率26.04%;8 份區(qū)域性淋巴結(jié)清掃錯(cuò)碼，誤碼率5.48%，12 份直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合和結(jié)腸造瘺術(shù)出現(xiàn)漏編與多編，誤碼率8.22%，詳見表1 。

表1 錯(cuò)誤編碼情況統(tǒng)計(jì)表(誤碼率=錯(cuò)碼例數(shù)/總例數(shù))

3 討論

3.1 該類手術(shù)編碼錯(cuò)誤原因分析

3.1.1 編碼員對(duì)手術(shù)的內(nèi)涵不了解，導(dǎo)致在編目過程中出現(xiàn)紕漏 從表1 結(jié)果可以看出經(jīng)腹直腸前切除術(shù)正確的編碼是48.63，錯(cuò)編為48.52(經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù))有38 例，誤碼率26.04%;通過核查了解主要是編人員對(duì)手術(shù)操作名稱的理解上存在較大的缺陷。例:首頁手術(shù)名稱填寫Dixon手術(shù)，手術(shù)記錄為行Dixon 式直腸癌根治術(shù)，分類時(shí)類誤編成48.52(正確編碼:48.63)。對(duì)消化系統(tǒng)進(jìn)行編碼時(shí)我們應(yīng)了解入路、切除的范圍和重建的方式才進(jìn)行編碼，對(duì)根治性手術(shù)編碼時(shí)必須先閱讀手術(shù)記錄明確切除的范圍和重建方式，然后再進(jìn)行編碼。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，以外科手術(shù)治療為主，分根治性和姑息性兩種。根治性手術(shù)常用的主要術(shù)式有:①經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除(Miles 手術(shù));②經(jīng)腹直腸前切除(Dixon 手術(shù))。切除范圍包括有:病損腫塊、部分腸管、鄰近器官、全直腸系膜、淋巴清掃等;主要的入路有:經(jīng)腹、經(jīng)腹會(huì)陰、經(jīng)腹腔鏡。經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)(Miles)是經(jīng)腹會(huì)陰切除患者的癌變組織，是一種傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，由于它的手術(shù)范圍非常大，術(shù)中將乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜、肛管、直腸、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織以和肛門周圍皮膚同血管及結(jié)腸左動(dòng)脈或者腸系膜下動(dòng)脈相應(yīng)動(dòng)脈附近的淋巴結(jié)一并切除［1］，此手術(shù)方式對(duì)病變組織切除較徹底，但不能保留肛門，需做永久性的結(jié)腸造口。手術(shù)操作編碼:48.52，使用Miles 手術(shù)、直腸切除術(shù)、切除術(shù)、手術(shù)為主導(dǎo)詞均可查到;結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼(見48.5 的包括同時(shí)伴有結(jié)腸造口和46.1 的不包括)。經(jīng)腹直腸前切除術(shù)(Dixon)，是經(jīng)腹低位切除患者的癌變組織，腹膜外給予一期吻合術(shù)，術(shù)中將乙狀結(jié)腸和大部分直腸切除，之后游離到腹膜反折部位下方的直腸處，保證腹膜外同乙狀結(jié)腸和直腸的切口端相吻合［1］。不用做永久性的結(jié)腸瘺口，術(shù)后保護(hù)了肛門括約肌結(jié)構(gòu)以及其功能的完整，為患者日后的正常生活提供了保障。手術(shù)操作編碼:48.63，查找使用切除術(shù)為主導(dǎo)詞:切除術(shù)-直腸(部分的)-前的，核對(duì):48.63 其他直腸前切除術(shù);結(jié)腸和直腸的切口端吻合則無需另編碼(見45.9 腸吻合術(shù)不包括端對(duì)端吻合術(shù))。在臨床我們還遇到有直腸癌晚期的病人，由于病人全身情況太差不能耐受大手術(shù)，但直腸中上段癌合并梗阻，不能根治，宜采取姑息手術(shù)療法。此手術(shù)是經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)，是將直腸癌切除后乙狀結(jié)腸腹壁造瘺，直腸遠(yuǎn)端封閉。手術(shù)操作編碼:48.62。使用切除術(shù)作為主導(dǎo)詞:切除術(shù)-直腸-前的-伴腸造口術(shù)(同時(shí)的);或查:乙狀結(jié)腸造口術(shù)-另見結(jié)腸造口術(shù)，其主導(dǎo)詞下:-伴前部直腸切除術(shù)，核對(duì):48.62 直腸前切除術(shù)同時(shí)伴結(jié)腸造口術(shù)。值得注意的是:結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼(見46.1 不包括)［2］

3.1.2 編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí) 編碼員工作不認(rèn)真，在編碼過程中為了方便和減輕負(fù)荷，過度依賴電腦系統(tǒng)，采用醫(yī)生所下的診斷字面上進(jìn)行編碼。沒有認(rèn)真仔細(xì)查閱、分析相關(guān)病案資料(病程記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單)等相關(guān)病歷內(nèi)容，對(duì)疑難診斷和醫(yī)師的診斷缺陷沒有引起高度重視，也沒有及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通，要求其修正診斷。從而出現(xiàn)了7 例直腸與乙狀結(jié)腸吻合漏編和多編，5 例結(jié)腸造瘺口多編;8 例40.5 誤編40.29 等錯(cuò)誤的發(fā)生;嚴(yán)重影響病案首頁各項(xiàng)指標(biāo)的正確性、科學(xué)性。直腸癌根治術(shù)是一個(gè)籠統(tǒng)手術(shù)名稱，由于臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)操作名稱的書寫籠統(tǒng)、只具備了疾病名稱及術(shù)式，書寫不規(guī)范，所以編碼員要認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，了解手術(shù)的術(shù)式(包括切除的范圍、重建的方式等)，以便我們能按正確的術(shù)式查找編碼［3］。直腸癌根治術(shù)只有明確了切除范圍和重建方式才能做到準(zhǔn)確地編碼。編碼員過分依賴編碼庫，不按照操作步驟查找編碼，是造成漏編“另編碼”的重要原因之一［4］。核對(duì)編碼時(shí)必須注意另編碼、包括、不包括、省略編碼、見、另見等注釋，因?yàn)檫@些有可能提示手術(shù)操作編碼的改變［2］。因此，編碼員既要熟練掌握手術(shù)操作編碼原則，又要了解臨床各科開展的新技術(shù)，熟悉規(guī)范的手術(shù)操作名稱，編碼時(shí)要認(rèn)真翻閱手術(shù)記錄，必要時(shí)主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，進(jìn)一步了解手術(shù)操作的內(nèi)涵，加以分析才能保證手術(shù)操作分類編碼的準(zhǔn)確性。

3.1.3 臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認(rèn)真，病案內(nèi)容書寫不規(guī)范、不專業(yè) 由于臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認(rèn)真，往往在臨床工作當(dāng)中欠缺認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度，對(duì)待病案書寫重視程度不高，導(dǎo)致病程記錄的內(nèi)容有所欠缺，與實(shí)際診療過程不相符，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將被迫使醫(yī)方陷入十分困難的局面，造成的損失將難以用金錢去恒量。在出現(xiàn)的7 例直腸與乙狀結(jié)腸吻合漏編和多編，有3 例是因?yàn)獒t(yī)生手術(shù)記錄書寫不明確，手術(shù)記錄過于模糊、太簡單所致漏編。如手術(shù)記錄書寫為結(jié)腸與直腸殘端吻合，實(shí)際是直腸殘端與結(jié)腸端側(cè)的吻合術(shù)，結(jié)腸端側(cè)與直腸的切口端吻合是要另編45.94，結(jié)腸和直腸的切口行端端吻合無需另編碼;5 例結(jié)腸造瘺口多編或漏編中，有1 例是醫(yī)生致多編，2 例是醫(yī)生所致漏編;有1 例輔助科室醫(yī)生檢查記錄書寫過于簡單，所下診斷模糊，界定存在困難。

3.2 直腸癌根治術(shù)正確編碼的對(duì)策

3.2.1 對(duì)編碼員加強(qiáng)培訓(xùn) 通過多種形式的繼續(xù)教育等方法，采取“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”等方法對(duì)編碼員進(jìn)行全方位的業(yè)務(wù)知識(shí)輪訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)與輔助知識(shí)(醫(yī)學(xué)背景培訓(xùn))，利用各種時(shí)間深入臨床科室、手術(shù)室、輔助檢查科室了解相關(guān)的疾病與手術(shù)其診斷與治療的方式方法以及轉(zhuǎn)歸等情況，做到以一帶二，以點(diǎn)帶面，全員提高的培訓(xùn)效果。

3.2.2 加強(qiáng)編碼員主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)和交流 編碼員要有高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木礃I(yè)精神，杜絕憑借病案首頁疾病及手術(shù)操作字典庫進(jìn)行編碼，編碼時(shí)要養(yǎng)成閱讀、分析病案的良好習(xí)慣，遇到復(fù)雜、疑問、疾病診斷填寫有誤時(shí)要主動(dòng)與臨床醫(yī)生溝通，分析和理解疾病診斷，理解其診療的思路、找出關(guān)鍵記錄，以便作出正確的分類編碼，提高編碼的準(zhǔn)確性。通過交流，使編碼員對(duì)一些疾病概念、發(fā)病機(jī)制、治療方法、開展的新術(shù)式、新操作法有更深一層的了解，既豐富了編碼員的醫(yī)學(xué)知識(shí)，彌補(bǔ)部分編碼員醫(yī)學(xué)知識(shí)不足的缺陷，也提高了編碼員的工作效率，從而降低編碼錯(cuò)誤率。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范化培訓(xùn) 利用醫(yī)院行政的管理手段，開展各種形式的病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核，培訓(xùn)是讓臨床醫(yī)師與輔助科室醫(yī)生了解疾病分類的基本概念［5］，及了解病案首頁填寫與臨床的密切關(guān)系，各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)臨床醫(yī)、教、研等工作的影響，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病案室與臨床間的溝通，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行編碼知識(shí)的了解性培訓(xùn)，爭取醫(yī)生對(duì)編碼工作的重要性的理解與支持，促使臨床工作者認(rèn)識(shí)正確編碼的重要性，對(duì)單病種收費(fèi)、對(duì)DRGS 都將產(chǎn)生的深層次的影響。

3.2.4 利用現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)手段，加強(qiáng)對(duì)電子病案的監(jiān)管隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，將為醫(yī)療的快速進(jìn)步提供可靠的現(xiàn)代技術(shù)支持，但也對(duì)如何維護(hù)醫(yī)療信息的安全、保護(hù)患者的隱私等方面提出了更高的要求。目前，由于電子病案系統(tǒng)的開發(fā)缺乏統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院各自為政，出現(xiàn)了眾多的版本，容易發(fā)生醫(yī)療信息的安全隱患。比如，臨床醫(yī)生容易出現(xiàn)病歷內(nèi)容復(fù)制、檢查內(nèi)容張冠李戴等情況，而這些問題都直接影響編碼員的正確編碼，影響編碼員的客觀判斷，從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤的發(fā)生。因此，要利用現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)技術(shù)，全方位加強(qiáng)對(duì)電子病案的監(jiān)管與醫(yī)生所書效果的評(píng)價(jià)，協(xié)助編碼員的正確編碼。

綜上所述，直腸癌根治術(shù)編碼錯(cuò)誤的產(chǎn)生原因是多方面的，既有主觀原因，也有客觀原因。作為實(shí)施編碼判斷的相關(guān)各方，應(yīng)分析及探討各自所負(fù)的責(zé)任與工作內(nèi)容，力求分類編碼準(zhǔn)確，切實(shí)為正確編碼提供正確科學(xué)的醫(yī)療信息支持。

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［3］ 羅苑娜，熊 鶯，梁 偉.ICD-9 -CM -中有關(guān)根治性手術(shù)的探討［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15(2):185 -186.

［4］ 尤秀芝，趙 芹. 淺談易被忽略的“另編碼”［J］. 中國病案，2014，15(10):44 -45.

［5］ 廖慧群，曾秋霞，劉 夢(mèng). 某區(qū)級(jí)醫(yī)院國際疾病分類編碼質(zhì)量抽樣分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(6):136 -141.