張?zhí)N慧

（山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014）

·急癥教學研究·

床房快捷教學法在心系急重病癥臨床帶教中應用探討*

張?zhí)N慧

（山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014）

目的觀察床房快捷教學法在中醫(yī)院心系急重病癥臨床帶教中的應用效果。方法山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院心內科實習的心血管專業(yè)研究生40名，隨機分為實驗組20名和對照組20名。實驗組采用床房快捷教學方法，對照組采用傳統(tǒng)教學查房，觀測時間為15 d，實驗前及15 d結束時對實習學生在中西醫(yī)診斷、鑒別診斷及治療技能等方面進行比較分析，并在實驗結束時以問卷方式，調查學生對帶教滿意度及自我素質能力評價。結果經(jīng)統(tǒng)計學分析，與傳統(tǒng)的教學查房相比，床房快捷教學方法在中醫(yī)心系急重病癥的臨床帶教中，學生知識技能水平有明顯差異（P＜0.05）。并且實驗組在提升學生自信心、增強學習能動性、鞏固基礎知識、拓展知識面、對帶教滿意度等方面，均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結論床房快捷教學方法能有效提高心系急重病癥的帶教質量。

床房快捷教學法 心系疾病 急重病癥

中醫(yī)院校學生存在就業(yè)難問題，與其急癥處理能力差有一定關系。如何提高中醫(yī)臨床學生的急癥應對能力，最根本解決方法是在臨床實習階段加強其急癥處理能力訓練。在臨床教學中中醫(yī)急癥實習時間緊迫，因此高效臨床帶教方法尤為重要。床房快捷教學方法是臨床帶教老師針對相關知識要點，對學生進行技巧性提問，使實習醫(yī)師在較短時間內有效學習相關醫(yī)學知識。近年來，筆者以傳統(tǒng)的教學查房為對照，觀測床房快捷教學法［1］在中醫(yī)心系急重病癥臨床帶教中對學生臨床實踐技能的應用效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年10月在山東中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院心內科實習的心血管專業(yè)研究生40名，按照隨機隨機數(shù)字表法分為實驗組20名和對照組20名。兩組在性別、年齡、專業(yè)課程成績等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 本研究以慢性心衰為觀測病種。因心內科住院病患中，慢性心衰的住院率相對較高，病情雖重、但診療步驟規(guī)范，也是臨床中需要重點學習掌握的病種。實驗組采用床房快捷教學方法，對照組采用傳統(tǒng)的教學查房；觀測時間為15 d，實驗前及實驗后對實習學生進行教學效果評價分析。

1.2.1 床房快捷教學法 培訓臨床教師在帶教過程中，圍繞心系急重病癥病例，針對具體病案，以提問方式，引出學生對相關診斷、明確鑒別診斷、中西醫(yī)的診療意見。具體操作步驟：（1）針對病例，以明確簡短語言提出詢問其“西醫(yī)診斷”、“診斷依據(jù)”、“鑒別診斷”、“應用西藥及劑量”、“疾病的中醫(yī)病名及證型診斷”、“中醫(yī)治療原則”、“中醫(yī)治法”、“中成藥注射劑應用”、“首選方劑”、“常用中草藥”。（2）應用啟發(fā)性逐步加深的問題，特別是在中醫(yī)證型分析、治法方藥上拓寬思維的廣度和深度。（3）重點及難點講解：在中醫(yī)心系急重病癥臨床處理后，針對問題重點、難點及學生存在問題進行解析，培養(yǎng)和提高學生的西醫(yī)診斷治療水平和中醫(yī)證治方藥技巧。（4）組織醫(yī)護工作的安排程序：針對病情，提問“患者的一般治療措施有哪些”、“安排護理人員工作有哪些”。（5）與患者及家屬溝通方式方法：向病患溝通病情，以問題方式提出“病情嚴重程度”、“會有哪些病情變化”、“預后”、“治療方案”。

1.2.2 傳統(tǒng)教學查房 以帶教老師系統(tǒng)、全面具體講解病例相關診療常識來進行。

1.3 教學評價標準

1.3.1 學生實踐技能評價標準 采用百分制計分方法。制定評分標準，對西醫(yī)病名診斷、診斷要點、鑒別診斷、西醫(yī)治療、中醫(yī)病名診斷、中醫(yī)證型診斷、中醫(yī)治療原則、中醫(yī)治法、中成藥注射劑應用、首選方劑及常用中草藥進行分項積分，每項滿分10分，根據(jù)回答內容進行計分后，進行綜合積分。

1.3.2 學生問卷調查 在實驗結束后，通過調查問卷方式，比較兩組學生在自信心、學習能動性、基礎知識要點、知識面以及帶教滿意度等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，同組實驗前后的比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床知識技能評分比較 見表1。結果顯示，與傳統(tǒng)的教學查房相比，床房快捷教學方法在中醫(yī)心系急重病癥的臨床帶教中，學生知識技能水平明顯提高（P＜0.05）。

2.2 對兩組學生的自信心、學習能動性、基礎知識、知識面及對帶教滿意度評價的調查問卷分析 見表2。結果顯示，實驗組在提升學生自信心、增強學習能動性、鞏固基礎知識、拓展知識面、對帶教滿意度等方面，均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組實驗前后臨床知識技能評分比較（分，±s）

表1 兩組實驗前后臨床知識技能評分比較（分，±s）

與同組實驗前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。

組別 n 實驗前 實驗后實驗組 2 0 7 3 . 7 0 ± 3 . 4 5 8 4 . 3 5 ± 3 . 8 1*△對照組 2 0 7 3 . 1 5 ± 3 . 2 2 7 4 . 1 0 ± 3 . 7 8*

表2 兩組自信心、學習能動性、基礎知識、知識面及對帶教滿意度評價n（%）

3 討 論

心系急重病癥處理時，由于疾病發(fā)生突然、病情嚴重和復雜，需要快速診斷疾病并采取治療措施，然而在傳統(tǒng)的教學查房模式中，即便是臨床教師對相關醫(yī)學知識進行系統(tǒng)地講解與分析，所達到的教學效果也不理想；同時，學生在心系急重病癥的中西醫(yī)處理的臨床學習過程中，雖觀摩處理過程，往往只知其然、不知其所以然，可見，實習醫(yī)師在被動學習中接受較少知識量和實踐技能指導。臨床帶教質量較低具有普遍性，這直接造成了中醫(yī)院校培養(yǎng)學生的臨床急癥實踐能力的匱乏。如何在短時間內提高危重病癥的臨床教學質量，急需一種高效的、要點性的提示性教學模式。

床房快捷教學法作為高效性臨床實習帶教方法，是在教師、學生同為主體的現(xiàn)代教育理念指導下，以臨床案例為中心，進行要點性發(fā)問，通過一系列針對性提問，加深學生知識點的認識、同時進行思維多維化的訓練。其優(yōu)點體現(xiàn)在，教師以要點進行提問，而不是長篇累牘的講解，不僅能加深學生在臨床學習中理論知識重點性掌握，而且引發(fā)實踐教學中實習醫(yī)師對疾病的非單一性的延展性思考。同樣重要的是，床房快捷教學方法在教學效率上符合危急重病的臨床教學要求；中醫(yī)醫(yī)院對于心病學危重病，在常規(guī)處理基礎上，增加中醫(yī)的理法方藥，急需一種高效教學方法，因此，我們將床房快捷教學法模式引入心病學危重病教學中，以觀測對教學效果的作用。本研究中，以傳統(tǒng)臨床帶教方式為對照，采用床房快捷教學方法對臨床實習醫(yī)師進行教學培訓。結果顯示，床房快捷教學方法對于臨床學生在西醫(yī)診斷、鑒別診斷、西藥及措施應用、中醫(yī)病名證型診斷及中成藥制劑應用等多種基礎知識、臨床實踐技能的提高上，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教模式。此外，臨床教學除了強化學生知識技能信息外，還應對其自信心、學習能力等具促進作用。本研究采用了調查問卷形式對以上內容及對帶教滿意度進行調查分析，結果表明：床房快捷教學法通過簡明扼要的問題性提示性教學，與傳統(tǒng)帶教方法相比，有利于提升學生自信心、增強學習能動性、鞏固基礎知識、拓展知識面及提高對帶教滿意度。

本研究結果提示，床房快捷教學法比傳統(tǒng)教學查房在中醫(yī)院心系急重病癥臨床帶教中存在明顯優(yōu)勢，從而為危急重癥的教學改革提供了新的方法。在實驗過程中發(fā)現(xiàn)，由于床房快捷教學方法以問題為載體，因此適合于實習階段的中醫(yī)臨床帶教工作中，尤其適用于高年級本科學生及研究生，不適用于低年級的本科學生、尤其是其臨床見習過程中。此外，本研究在具體應用過程中發(fā)現(xiàn)下列問題亟待解決：（1）病案的選擇上，從本研究所選擇的心衰單一病種，逐漸擴展到其他病種，以及復合病種；（2）考核制度上，把西醫(yī)臨床數(shù)據(jù)、中醫(yī)四診完善并加入到考核標準，以進一步觀測教學方法在學生采集癥狀、體征及實驗室檢查等醫(yī)學信息中的作用。

［1］ 方定志,萬學紅.醫(yī)學教學方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

表1 兩組療程結束后療效比較（n）

2.2 兩組治療結束后6個月療效比較 見表2。結果示觀察組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療結束后6個月療效比較（n）

2.2 兩組治愈患者所用時間比較 觀察組經(jīng)過1次即治愈患者為18例，對照組1次治愈患者為1例，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示微創(chuàng)針刀松解術可明顯減少治療次數(shù)，縮短療程。

3 討 論

菱形肌與上后鋸肌的解剖位置非常臨近［2］，其癥狀表現(xiàn)往往難以分清，菱形肌起于頸6～胸4棘突邊緣，止于同側肩胛骨內側緣，緊鄰上后鋸肌和肋骨面。上后鋸肌在菱形肌之下，起于頸6～胸1棘突，止于第2～5肋骨外側面，二肌在肩前屈內收或外旋位收縮時容易損傷。

當菱形肌與上后鋸肌急性損傷未得到有效治療，會發(fā)展成慢性損傷，其慢性損傷的致痛機制為：菱形肌與上后鋸肌急性損傷后，人體出現(xiàn)代償反應，在肌肉附著處經(jīng)過炎性反應和組織修復，逐漸形成結締組織增生機化，使原有的肌肉組織彈性減弱，當用力不當再次牽拉原有損傷部位時，會出現(xiàn)劇烈疼痛，夜間尤甚，給患者帶來較大痛苦。

針刀治療恰能達到粘連機化部位，松解粘連，從而部分恢復肌肉組織的彈性與活動度，改善局部血液循環(huán)，從而達到緩解疼痛的目的。傳統(tǒng)針刀松解部位在肋骨面，本組通過觀察了解到，粘連最重之處為肋骨上、下緣，進針后將針尖調整到肋骨上、下緣，尋找滯澀感后進行松解尤為關鍵。

由于背部組織臨近胸腔，在肩胛骨內側緣、肋骨緣進針時，切勿使針刀刺入肋間，以防傷及肋間神經(jīng)、血管、胸膜，應采取俯臥位，患肩自然垂于床旁，使肩胛骨放平，切勿使肩胛骨抬起，以減少進針誤差，避免針刀副損傷。在肋骨面治療時，需用手按壓肋緣進針，如體質肥胖難以觸清肋緣，則不宜采用針刀療法，以免誤入胸腔。

通過臨床觀察了解到，針刀治療的優(yōu)勢在于治療直達病所，治療次數(shù)少，遠期療效肯定，因此值得臨床推廣。

參考文獻

［1］ 宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學［M］.上海：文匯出版社，2002：288-289.

［2］ 龐繼光.針刀醫(yī)學基礎與臨床［M］.深圳海天出版社，2006：167.

（收稿日期2014-08-03）

Application of Bedside Rapid Teaching Method in Clinical Teaching of Acute Severe Heart Disease

ZHANG Yunhui. Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China

Objective：To investigate the effect of bedside rapid teaching method in hospital of acute severe heart disease in clinical teaching.Methods：40 students from Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine Cardiology Cardiovascular postgraduate internship were randomly divided into experimental group and the control group with 20 students in each group.The experimental group was used bedside rapid teaching method，the control group was used traditional teaching rounds.After 15 days as the observation time，some indiciators were observed and compared between 2 groups such as diagnosis and treatment skills of Chinese and Western medicine.Meanwhile，at the end of the experiment in questionnaire，there were some indices observed including the student satisfaction，teaching quality and ability of self-evaluation.Results：After statistical analysis，there were some significant differences in the clinical teacheing and the student knowledge and skill level between above groups（P＜0.05）.Furthermore，there were still some obviouse differences in the promotion of students'self-confidence in the experimental group，the enhancement of learning initiative to consolidate the basic knowledge and the expansion of their knowledge of aspects of teaching satisfaction（P＜0.01）.Conclusion：Bedside rapid teaching method can effectively improve the quality of teaching in the heart of the acute severe disease.

Bedside rapid teaching method；Heart disease；Acute severe disease

R278

A

1004-745X（2015）03-0478-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.038

2015-01-01）

山東中醫(yī)藥大學實踐教研基金資助項目（2014ZZ031）