戚春輝 奇 龍

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201799）

參附注射液治療擴張型心肌病伴頑固性心力衰竭臨床觀察

戚春輝 奇 龍

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201799）

目的觀察參附注射液治療擴張性心肌病伴頑固心衰的臨床療效。方法將120例擴張型心肌病伴頑固性心力衰竭患者隨機分為兩組，各60例。對照組采用常規(guī)治療，而觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用參附注射液，療程均為2周。結果觀察組臨床癥狀減輕、體征改善、美國紐約心臟病協會（NYHA）心力衰竭分級轉輕、N端前腦鈉素（NT-proBNP）、左心射血分數（LVEF）、每搏心輸出量（SV）、一氧化碳（CO）、心臟指數（CI）及舒張期二尖瓣血流最大流速（E）與心房收縮期二類瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）等改善優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。結論參附注射液配合常規(guī)抗心力衰竭治療擴張型心肌病伴頑固性心力衰竭能顯著提高療效。

參附注射液 擴張型心肌病 頑固性心力衰竭

擴張型心肌?。―CM）的臨床病理生理表現為正性肌力減弱，心腔擴大，偶伴隨充血性心力衰竭。目前由于該病的病因機制尚不明確，西醫(yī)治療上尚無特別有效的藥物，當前治療上主要糾正心律失常和改善患者心力衰竭。發(fā)病早期患者多應用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及小劑量β受體阻滯劑尚能取得不錯的療效，但當DCM伴頑固性心力衰竭甚至低血壓時上述藥物的使用則明顯受限。頑固性心力衰竭（又稱難治性心衰）定義為心功能Ⅲ-Ⅳ級的充血性心力衰竭患者，經對癥的常規(guī)治療 （洋地黃、利尿劑及血管擴張劑等）及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的程度和臨床癥狀未能得到改善甚至逐漸加重惡化者。當DCM患者合并頑固性心力衰竭時其死亡率更高，本研究目的即為觀察參附注射液在治療DCM伴頑固性心力衰竭的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2011年1月至2014年1月期間本院內科病房住院患者中，選取120例DCM伴頑固性心力衰竭患者，診斷標準符合DCM合并頑固性心力衰竭標準［1］，心功能分級標準依據美國紐約心臟病協會（NYHA）制定的標準；排除各種明確心臟疾病患者，如先天性心血管病、冠心病、風濕性心臟瓣膜病、急性病毒性心肌炎及各種繼發(fā)性心臟病患者及治療過程中死亡的患者。120例入組患者按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各60例。其中觀察組男性40例，女性20例；年齡45～85歲，平均63.00歲；心功能按NYHA分級標準，Ⅲ級者31例，Ⅳ級者29例。對照組男性42例，女性18例；年齡44～87歲，平均62.70歲；心功能按NYHA分級標準，Ⅲ級者28例，Ⅳ級者32例。治療前兩組比較年齡、性別及心功能分級差異無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組采用規(guī)范的抗心力衰竭西藥治療，包括使用強心藥物洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、擴血管藥物，同時臥床休息、低鹽飲食、吸氧等。觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用參附注射液，5%葡萄糖注射液250 mL加參附注射液60 mL靜脈滴注，每日1次［2］。兩組療程均為2周，治療過程中密切關注患者生命體征及注意水/電解質紊亂和酸堿平衡等。

1.3 觀察指標 治療前后做血、尿、糞常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質等常規(guī)檢查。臨床療效參考標準為《中藥新藥臨床研究指導原則》及美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準［3-5］。痊愈：患者癥狀消失。顯效：治療后患者癥狀評分下降＞2/3。有效：治療后患者癥狀評分下降2/3～1/3。無效：治療后患者癥狀評分下降＜1/3［6］。心功能療效標準如下。治愈：心功能恢復至Ⅰ級，癥狀及陽性體征基本消失，檢查結果基本正常。顯效：心功能提高2個級別以上，但未達到Ⅰ級標準，癥狀、體征及檢查結果明顯改善。有效：心功能進步1個級別以上，而未達到Ⅰ級，癥狀、體征及檢查結果改善。無效：心功能水平提高不足1個級別及心力衰竭未能控制，加重或死亡［6］。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表1。兩組治療前后自身比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），治療后組間比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后觀察組 6 0 2 7 . 9 1 ± 3 . 3 1 9 . 7 8 ± 2 . 1 7*△對照組 6 0 2 7 . 1 4 ± 3 . 1 1 1 6 . 1 0 ± 2 . 0 4*

2.2 兩組心功能療效比較 見表2。結果示觀察組心功能總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后心功能療效比較n（%）

2.3 兩組N端前腦鈉素（NT-proBNP）及心功能參數比較 見表3。兩組NT-proBNP、左心射血分數（LVEF）、每搏心輸出量（SV）、一氧化碳（CO）、心臟指數（CI）及舒張期二尖瓣血流最大流速（E）與心房收縮期二類瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）等均較治療前改善；觀察組改善程度優(yōu)于對照組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組治療前后心功能各項參數比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能各項參數比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時間N T -p r o B N P（p g / m L）L V E F（%） S V（m L）C O（L / m i m）C I（L / m i m · m2） E / A觀察組 治療前（n = 6 0）治療后對照組 治療前6 2 0 . 9 ± 1 1 6 . 9 0 . 4 6 ± 0 . 1 1 4 7 . 4 1 ± 9 . 5 2 2 5 0 . 1 ± 4 6 . 3**△0 . 6 4 ± 0 . 1 3*△7 5 . 2 1 ± 7 . 0 7**△6 1 8 . 8 ± 1 1 2 . 6 0 . 4 5 ± 0 . 1 3 4 9 . 8 1 ± 9 . 1 6 2 . 9 8 ± 0 . 5 1 4 . 2 4 ± 0 . 3 2*△3 . 0 2 ± 0 . 4 8 2 . 6 7 ± 1 . 0 6 0 . 6 7 ± 0 . 1 0 3 . 2 1 ± 0 . 9 6*△1 . 3 5 ± 0 . 0 5**△2 . 8 0 ± 0 . 7 8 0 . 7 1 ± 0 . 0 6（n = 3 5）治療后3 0 5 . 7 ± 5 1 . 1**0 . 5 2 ± 0 . 1 4*5 0 . 6 2 ± 7 . 2 8*4 . 2 4 ± 0 . 5 7*2 . 8 9 ± 0 . 8 3*1 . 0 1 ± 0 . 0 4*

3 討 論

DCM目前主要的病因與存在病毒持續(xù)感染、特發(fā)性、家族性和酒精中毒等因素有關。發(fā)病往往比較緩慢，由于確切的病因不明確，因此，在臨床上尚無特效治療方法及藥物，尤其是在合并充血性心力衰竭時患者在西醫(yī)治療上往往療效不佳。目前西醫(yī)對于DCM伴充血性心力衰竭患者的治療一般采用洋地黃和利尿劑及擴張血管藥物等。當DCM患者晚期頑固性心力衰竭時常因心肌大面積嚴重損傷時、合并瓣膜反流及心肌纖維化等因素，心臟可出現嚴重的機械性障礙，部分患者出現心臟低排綜合征而處于低血壓狀態(tài)。對于該類患者在使用利尿劑及血管擴張劑時明顯受限，同時患者也更易發(fā)生洋地黃類藥物中毒，導致患者癥狀、體征改善不明顯，復發(fā)率及死亡率較高。參附注射液能增強心臟收縮力，調節(jié)外周血管阻力，保護血管內皮細胞，能夠平穩(wěn)升高血壓并能抑制神經內分泌系統過渡激活，抑制β腎上腺素能受體轉導系統減敏。當DCM患者出現頑固性心力衰竭低血壓狀態(tài)時，在急性期參附注射液能平穩(wěn)升壓，從而使患者能配合使用利尿劑及擴血管藥物，減少洋地黃類藥物的使用，并可在后續(xù)治療中配合使用ACEI、受體阻滯劑等藥物，既能改善患者急性期的癥狀與體征，也能降低復發(fā)率與死亡率。

心力衰竭歸屬于中醫(yī)學“心衰”“脫證”等范疇。元陽不足而致五臟陽氣虛衰，水濕痰瘀滋生互結，故其中醫(yī)病機是陽氣虛衰、血脈瘀阻、陽虛水泛、瘀水互結。因此病多發(fā)于老年人，古人壽命較現代短，發(fā)病者較少，不屬于常見多發(fā)病范疇。隨著我國人口老齡化，日益升高的心力衰竭發(fā)病率，已經成為常見多發(fā)病。傳統中醫(yī)學越來越重視改變的中醫(yī)治療。參附注射液現已成為臨床上中醫(yī)治療心力衰竭的主要用藥。參附注射液，源于古方參附湯，“回陽救逆”。參附湯在《正體類要》《圣濟總錄》《世醫(yī)得效方》《重訂嚴氏濟生方》等多本古籍醫(yī)書都有記載，組方人參四錢，附子三錢，功效回陽固脫，主治陽氣暴脫之癥［7］。參附注射液主要由人參、附子組成。人參大補元氣，固脫生津，附子補火助陽。兩藥配伍，共奏回陽救逆之效?，F代藥理學研究表明，人參含有人參皂苷和人參三醇類物質，具有多種不同分子結構，有效活性成分為人參皂苷。而附片主要含有雙酯類二萜生物堿（新烏頭堿、烏頭堿、次烏頭堿）及單酯類二萜生物堿，活性成分是烏頭類生物堿［8］。烏藥堿能刺激β受體，具有正性肌力作用；同時具有興奮α受體作用，顯著增加血管流量［9］，具有較強的心肌收縮力及強心作用，且可避免洋地黃類藥物的毒副作用。人參皂苷能影響多重的代謝通路，效能較為復雜，可阻滯細胞膜內鈣離子通道、促進前列環(huán)素（PGI2）合成及釋放、減輕心肌負荷、擴張冠脈、增強心肌收縮能力，在增加心輸出量的同時，降低心肌耗氧量，減少心肌損傷，從而改善心肌細胞的病理異常。此外，還可以激活超氧化物歧化酶，滅活黃嘌呤氧化酶，通過清除氧自由基，減輕心肌纖維化，保護心肌細胞避免損傷發(fā)生［10-13］。

本研究結果顯示，DCM伴頑固性心力衰竭時，參附注射液配合常規(guī)抗心力衰竭觀察組較單純常規(guī)抗心力衰竭治療，患者臨床癥狀顯著減輕，體征明顯改善，NYHA心力衰竭分級轉輕，有效率達93.34%。而單純常規(guī)抗心力衰竭總有效率僅78.33%。同時，如文中所述，參附注射液能顯著改善一系列臨床與心衰相關的實驗室指標。綜上所述，參附注射液是一種安全、有效、無明顯副作用的中藥制劑，配合常規(guī)抗心力衰竭治療頑固性心力衰竭能顯著提高療效。

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1004-745X（2015）06-1096-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.056

2015-01-20）