莊緋菲1，周濤，張霞，張斌.4.5

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116011；

3.山東省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，山東 濟(jì)南 250017；

4.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士后科研流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；

5.山東省腫瘤醫(yī)院放療科，山東 濟(jì)南 250017

短期內(nèi)罹患4部位原發(fā)惡性腫瘤1例的臨床分析

莊緋菲1，周濤2，張霞3，張斌2.4.5

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116011；

3.山東省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，山東 濟(jì)南 250017；

4.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士后科研流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；

5.山東省腫瘤醫(yī)院放療科，山東 濟(jì)南 250017

肛管癌；鮑溫?。患谞钕侔?；多原發(fā)腫瘤

多原發(fā)腫瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指在同一患者的不同部位或器官同時(shí)或先后發(fā)生2種或以上的原發(fā)惡性腫瘤［1］。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例短期內(nèi)罹患4個(gè)部位原發(fā)惡性腫瘤患者，對(duì)患者情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，因肛管癌術(shù)后1年5個(gè)月，甲狀腺癌術(shù)后3個(gè)半月，右顳部皮膚病變2個(gè)月，于2014年4月2日入院。

2012年7月起患者自覺(jué)肛周疼痛不適，自查肛門(mén)口處有一米粒大小白色膿點(diǎn)，周?chē)l(fā)紅，未行特殊處置。其后行走時(shí)白色膿點(diǎn)破潰，形成潰瘍，不愈合，無(wú)血便、黏液膿性便，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)里急后重，肛內(nèi)無(wú)腫物外脫，未處置。至2012年9月，肛周潰瘍型結(jié)節(jié)逐漸增大，直徑約20 mm，摩擦?xí)r有疼痛不適伴少量出血。遂于本院就診，取病理活檢，結(jié)果顯示為高分化鱗狀細(xì)胞癌。于2012年10月29日全麻下行折刀位MILES手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示為肛管隆起型高-中分化鱗狀細(xì)胞癌，大小為1.9 cm×1.5 cm×2.1 cm，癌組織侵及骨骼??；上、下切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞，其中，下切緣鱗狀上皮角化過(guò)度，242、251組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/1、0/6)，252組淋巴結(jié)見(jiàn)脂肪組織。患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)左手小指皮膚腫物，于2012年11月23日取左小指病理活檢。結(jié)果顯示，活檢組織見(jiàn)高度角化細(xì)胞，具有異型，考慮為鱗狀細(xì)胞癌。遂于2012年11月30日臂叢麻醉下行左小指截?cái)嘈g(shù)。術(shù)后行FOLFOX方案化療，用藥為奧沙利鉑200 mg，第1天，靜脈滴注；亞葉酸鈣600 mg，第1天，靜脈滴注；5-FU 4.0 g，48 h持續(xù)靜脈泵入；21 d為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。2013年9月體檢時(shí)行彩超檢查，結(jié)果顯示，甲狀腺實(shí)性占位伴右側(cè)局部鈣化，于2013年12月16日，全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為(右葉)甲狀腺乳頭狀癌，大小為0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴鈣化結(jié)節(jié)，癌組織累計(jì)被膜，未見(jiàn)明確血管及神經(jīng)侵犯；(左葉)甲狀腺乳頭狀癌，大小為0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，未見(jiàn)明確血管及神經(jīng)侵犯。術(shù)后口服左甲狀腺素片。

本次入院發(fā)現(xiàn)右顳部皮膚局部丘疹樣隆起，大小為0.6 cm×0.6 cm，伴瘙癢，自用植物漿液涂抹(具體不詳)，表面逐漸變?yōu)楹稚?，不易結(jié)痂。遂于2014年4月3日行皮膚局部切除活檢術(shù)，病理診斷結(jié)果示為表皮不典型增生肥厚，真皮淺層較密集慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮鮑溫病，建議切除后隨訪(fǎng)。

家族史：兄長(zhǎng)47歲患肺癌，祖父50歲患胃癌，伯父70歲患胃癌，姑母70歲患肺癌，姑母的2位女兒分別于40歲患直腸癌及卵巢癌。

2 討 論

自從1889年Billroth最早報(bào)道了1例后，多原發(fā)癌受到了廣泛的關(guān)注。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，多原發(fā)腫瘤的報(bào)道逐步增多。多原發(fā)腫瘤的診斷主要依據(jù)Warran及Gates的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)腫瘤必須為惡性；②每個(gè)腫瘤有各自的病理形態(tài)；③必須排除1個(gè)系另1個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性［2］。目前報(bào)道及臨床所見(jiàn)多原發(fā)腫瘤患者以2～3種原發(fā)腫瘤多見(jiàn)，4部位原發(fā)實(shí)為罕見(jiàn)。本例患者2年時(shí)間內(nèi)罹患肛管癌、小指鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌、鮑溫病4種惡性腫瘤，其發(fā)病時(shí)間、病理形態(tài)不同，均為原發(fā)。

多原發(fā)腫瘤的發(fā)病受多種因素影響，雖研究較多但仍不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與致癌因素的持續(xù)作用、宿主的易感性、機(jī)體免疫缺陷、環(huán)境因素、不良生活方式、放療或化療不良反應(yīng)等有關(guān)，通常認(rèn)為遺傳學(xué)上的基因突變是腫瘤發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵事件。該患者及其姑媽分別在年輕時(shí)離家到外地居住，2位表姐從小居于外地，家族成員居住分散，無(wú)冶游史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，飲食隨當(dāng)?shù)兀易宄蓡T及其本人工作、居住環(huán)境無(wú)噪音、環(huán)境污染及其它高危致癌物理化學(xué)因素，居住及工作環(huán)境周邊腫瘤發(fā)病率與當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)驅(qū)同。家族中多人罹患腫瘤提示其家族具有的腫瘤聚集傾向。隨著腫瘤分子生物學(xué)的研究深入，MPC的發(fā)病機(jī)制在基因方面得到一定程度的詮釋?zhuān)芯枯^多的抑癌基因有p53、APC、p16、BRCA1、BRCA2及PTEN/MMAC1等基因，抑癌基因失活是主要原因，同時(shí)DNA錯(cuò)配修復(fù)基因功能異常也是多發(fā)腫瘤的主要原因。對(duì)于遺傳學(xué)上確定的易感因素，包括家族史和生物化學(xué)及分子生物學(xué)參數(shù)可以確定有風(fēng)險(xiǎn)者，本研究擬調(diào)查患者及家族成員的基因組學(xué)改變，從而采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施而使其得益。

該患者初始并未對(duì)其肛周病變?cè)谝?，?dǎo)致疾病進(jìn)展迅速，后又多發(fā)小指鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌，已提示其腫瘤易感性，對(duì)于本次發(fā)生的顳部皮膚病變更應(yīng)該提高警惕及時(shí)就診，早期診斷，及時(shí)治療。如有貽誤，有可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，造成不可挽回的后果。需要強(qiáng)調(diào)的是鮑溫病雖是一種皮膚原位癌，但部分患者約在5年半發(fā)生內(nèi)臟腫瘤。有統(tǒng)計(jì)320例體表暴露部位患鮑溫病者，4.4%伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤，包括肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤和泌尿系統(tǒng)腫瘤。該患者應(yīng)警惕今后在其它部位再次發(fā)生原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查，正確治療。并且應(yīng)注意過(guò)度治療也可能會(huì)導(dǎo)致其它部位再次出現(xiàn)惡性腫瘤。根據(jù)其特殊情況應(yīng)制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化治療。

本例患者對(duì)臨床工作者及腫瘤易感人群的最大的啟示為：對(duì)于有家族史或有高危因素存在的人群應(yīng)該高度警惕，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時(shí)就診，以免延誤診治時(shí)機(jī)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步許多腫瘤相關(guān)易感基因已被發(fā)現(xiàn)，它們能夠幫助我們對(duì)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，這將對(duì)遏制疾病的發(fā)展及改善患者預(yù)后有重要意義。

圖1 各部位腫瘤術(shù)后病理結(jié)果Fig. 1 The pathological results of different parts

［1］ MIZOBUCHI S, KATO H, TACHIMORI Y, et al. Multiple primary carcinoma of the oesophagus［J］. Surg Oncol, 1993, 2(4): 249-253.

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10.3969/j.issn.1007-3969.2015.06.012

R730.2

A

1007-3639(2015)06-0476-03

2014-06-09

2014-12-28）

張斌 E-mail:zhangbin_dlmu@163.com