張遜景

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院血液透析中心，江蘇南京 223800

股靜脈置管在中毒患者血液透析聯(lián)合血液灌流中的臨床應(yīng)用及護(hù)理

張遜景

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院血液透析中心，江蘇南京 223800

目的 探討股靜脈置管在急性中毒患者血液透析聯(lián)合血液灌流中的臨床應(yīng)用及護(hù)理效果。方法 選取該院2012年3月—2013年9月收治的26例急性中毒患者進(jìn)行研究，其中13例患者給予常規(guī)治療包括利尿、洗胃、補(bǔ)液等為對(duì)照組，另13例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用股靜脈置管，行血液透析聯(lián)合血液灌流治療為觀察組。加強(qiáng)各個(gè)階段的護(hù)理工作，觀察中毒患者的臨床預(yù)后。結(jié)果 對(duì)照組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、心悸、頭痛，死亡率高達(dá)15.38%；觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)僅為5例，死亡率為0%，明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 股靜脈置管適合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中應(yīng)用；加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果滿意。

股靜脈置管；血液透析聯(lián)合血液灌流；臨床應(yīng)用；護(hù)理

急性中毒患者因發(fā)病急、病情重，治療護(hù)理及時(shí)有效是搶救成功的關(guān)鍵。血液透析聯(lián)合血液灌流是治療急性中毒行之有效的方法。血液透析利用半透膜原理，通過彌散、對(duì)流、超濾等清除體內(nèi)水溶性、小分子不與蛋白結(jié)合各種有害的、多余的代謝廢物和過多的水分、電解質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的，從而達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。血液灌流是將患者的血液通過血泵引入裝有活性炭或合成樹脂的灌流器內(nèi)，通過活性炭或合成樹脂強(qiáng)大的吸附作用，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物而達(dá)到血液凈化治療的目的。血液灌流能清除脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，已廣泛應(yīng)用于臨床搶救急性中毒病例，療效確切[1]，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用于毒物及藥物的搶救，優(yōu)勢明顯，具有重要的臨床價(jià)值[2]。能否快速有效地建立臨時(shí)性血管通路是保證血液透析及血液灌流治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為了研究血流灌流與血液透析聯(lián)合應(yīng)用治療急性中毒患者的臨床效果，該血透中心自2012年3月—2013年9月共收治26例急性中毒患者，其中13例采用雙腔單針中心靜脈留置導(dǎo)管行股靜脈置管術(shù)建立臨時(shí)性血管通路，進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療，均取得滿意的治療效果，現(xiàn)將其應(yīng)用方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者中男9例，女17例；年齡19～78歲；6例百草枯中毒、16例有機(jī)磷中毒、4例農(nóng)藥中毒。

1.2 材料

選用MAHURKAR單針雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管的HA230樹脂灌流器（國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3451213號(hào)；德朗B-16 P透析器（國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3450463號(hào)；規(guī)格型號(hào)B-16 P）。費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)（國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004第3451002號(hào)；規(guī)格型號(hào)4008S），一次性透析管路。

1.3 方法

對(duì)照組患者使用常規(guī)治療，包括補(bǔ)液、洗胃、利尿、解毒等。具體步驟：①5%的葡萄糖氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液以及0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行常規(guī)交叉補(bǔ)液，便于利尿，使毒物加速排除。②用溫開水、0.02～0.05%高錳酸鉀溶液（有機(jī)磷農(nóng)藥1605中毒者忌用）、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒不宜用）配置洗胃液。如毒物不明，多用清水洗胃。洗胃液應(yīng)反復(fù)洗出至液體清亮、無味為止。③結(jié)合活性炭或0.5%活性炭混懸液等，與洗胃結(jié)合進(jìn)行解毒等。

觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療?；颊呷⊙雠P位，臀部墊高，下肢外展外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，2%利多卡因局麻，取腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針連接10 mL充滿肝素鹽水的注射器上，與皮膚呈30°角，邊進(jìn)針邊抽吸，見暗紅色回血，經(jīng)針孔插入導(dǎo)絲無阻力，推進(jìn) 10 cm后拔出穿刺針，切開皮膚2 mm，經(jīng)導(dǎo)絲捻入擴(kuò)張器擴(kuò)張，隨即拔出，捻入留置導(dǎo)管，見回血后拔出導(dǎo)絲，肝素封管，縫針固定，外覆無菌敷料，等待血液透析聯(lián)合血壓灌流治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

向患者及（或）家屬講解股靜脈置管以及血液透析聯(lián)合血液灌流的目的、意義及注意事項(xiàng)，以取得患者及（或）家屬的理解及配合。

2.2 透析灌流前護(hù)理

消毒雙手，戴手套，揭開原導(dǎo)管敷料，觀察留置導(dǎo)管處有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、熱、痛及炎性分泌物，導(dǎo)管縫線有無脫落，用碘伏棉簽由里向外消毒穿刺部位及周圍皮膚共3次，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍直徑10 cm以上的皮膚，無菌紗布覆蓋導(dǎo)管插管處膠布固定，鋪無菌巾，打開導(dǎo)管尾部的包扎敷料，消毒并擰開肝素帽，碘伏消毒導(dǎo)管口，用5 mL無菌注射器分別從動(dòng)靜脈管腔中各抽吸2 mL導(dǎo)管內(nèi)抗凝劑及殘血棄去，從靜脈管腔推入首劑肝素，連接管路開始治療。

2.3 透析灌流中護(hù)理

2.3.1 病情觀察 密切觀察患者病情及生命體征變化，予吸氧、心電監(jiān)測，測神志、瞳孔、皮膚、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度0.5～1 h/次并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)處理，血壓降低時(shí)，應(yīng)予頭低腳高位，減慢血流速度，加快輸液速度，給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿擴(kuò)容，必要時(shí)予升壓藥應(yīng)用，并觀察尿量。

2.3.2 保持足夠的血流量 血流量不足，低靜脈壓報(bào)警，考慮導(dǎo)管頭部觸及血管壁所致，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管或調(diào)換導(dǎo)管動(dòng)靜脈端即可。

2.3.3 保持呼吸道通暢 意識(shí)不清的患者，予以平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理氣道分泌物及嘔吐物以防窒息。氣管插管或氣管切開的患者應(yīng)及時(shí)予以氣道濕化。

2.3.4 妥善固定導(dǎo)管及透析管路 導(dǎo)管通暢在位是順利進(jìn)行血液透析及灌流的保證，將導(dǎo)管固定處用縫線固定于皮膚，無菌敷料外覆蓋，透析管路固定穩(wěn)妥，防打折、牽拉、滑脫，檢查導(dǎo)管及管路各個(gè)連接口是否旋緊，防漏血及管道脫落，躁動(dòng)的患者給予約束帶固定、制動(dòng)，以防導(dǎo)管移位或脫落。

2.3.5 觀察出血及凝血 ①出血的觀察，血液灌流不僅吸附毒物，還可以吸附血小板和纖維蛋白，加之血液灌流治療時(shí)肝素用量較大，容易引起穿刺部位出血和滲血，嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時(shí)間，觀察置管處有無滲血、滲液，皮膚、粘膜、牙齦有無出血，有無血尿，有出血傾向者，予減少肝素用量。置管處有滲血、滲液者，及時(shí)更換敷料并予局部壓迫止血，注意無菌操作。治療結(jié)束后應(yīng)予以等量的魚精蛋白中和肝素以達(dá)到止血的效果。②凝血的觀察肝素用量不足或血流量不足是發(fā)生體外循環(huán)凝血的原因，因此血液透析聯(lián)合血壓灌流治療前，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異使用適量肝素，確保股靜脈留置導(dǎo)管通暢，且血流量充足。治療中注意觀察血流量及靜脈壓等參數(shù)變化，觀察動(dòng)靜脈壺壁、濾網(wǎng)是否有凝血塊以及血液顏色是否變深、管壁變硬，如發(fā)現(xiàn)凝血立即處理：未完全凝血，將血液回輸給病人，完全凝血?jiǎng)t及時(shí)更換血液管路、透析器及灌流器。

2.4 透析灌流結(jié)束后護(hù)理

2.4.1 封管及換藥 治療結(jié)束回血完畢，用生理鹽水各20 mL快速?zèng)_凈雙腔導(dǎo)管內(nèi)的血液，再用肝素100 mg加生理鹽水2 mL根據(jù)雙腔導(dǎo)管容積正壓封管，并夾緊動(dòng)靜脈導(dǎo)管夾，碘伏消毒導(dǎo)管口并用一次性無菌肝素帽旋緊，再次消毒導(dǎo)管插管處及其周圍皮膚，無菌敷料包扎外固定。

2.4.2 衛(wèi)生宣教 告知患者及家屬禁止置管部位90°彎曲，避免屈髖、下蹲動(dòng)作，置管期間注意臥床休息，以防導(dǎo)管折斷、扭曲、脫落引起出血或?qū)Ч芩ㄈ?。留置?dǎo)管期間，置管處關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止大小便污染導(dǎo)管，兩便后及時(shí)清洗會(huì)陰，保持局部清潔干燥，如有污染，及時(shí)更換敷料。置管期間只可擦浴。留置導(dǎo)管一般不作他用（如輸液、輸血、抽血化驗(yàn)等），以免增加感染機(jī)會(huì)。

2.4.3 心理護(hù)理 急性中毒患者大多是因與家人或鄰里發(fā)生口角，情緒失控而服毒自殺，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定、神志轉(zhuǎn)清后，情緒低落，護(hù)理人員要耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立正確的價(jià)值觀、人生觀，對(duì)未來生活充滿信心。給患者創(chuàng)造一個(gè)整潔、舒適、安靜、安全的治療環(huán)境。

2.5 拔管護(hù)理

患者病情穩(wěn)定后及時(shí)予以拔管，拔管前囑患者排空大小便，仰臥位，碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚，去除縫線，無菌敷料覆蓋穿刺部位，拔除導(dǎo)管后用力按壓30～40 min，拔管后平臥4～6 h，勿過早活動(dòng)，以免出血。拔管后2～3 d穿刺處不能觸水，做好動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3 結(jié)果

3.1 兩組基本情況

對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其中包括惡心嘔吐（30.77%）、頭痛（46.15%）和心悸（23.08%），死亡率高達(dá)15.38%；而觀察組患者不良反應(yīng)率低，上述不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7.69%、23.08%和7.69%。死亡率為0%，兩組差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

3.2 觀察組情況

26例行股靜脈置管患者均一次性穿刺成功，導(dǎo)管留置時(shí)間3～7 d，無導(dǎo)管感染病例，無導(dǎo)管脫落病例，無血腫，無阻塞及靜脈血栓形成現(xiàn)象，拔管后傷口愈合良好，血液透析聯(lián)合血液灌流治療順利，療效滿意。

4 討論

急性中毒是指有毒物質(zhì)經(jīng)粘膜、皮膚、消化道等進(jìn)入人體后段時(shí)間內(nèi)發(fā)揮毒性而引起機(jī)體及氣管的損傷，造成功能障礙，大多為急診患者。其臨床表現(xiàn)為皮膚燒灼，心臟驟停，呼吸衰竭，昏迷，血液凝固等多個(gè)種類，表現(xiàn)均較嚴(yán)重；且急性中毒起病急、癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。因?yàn)楹芏嗉毙灾卸緹o明確解毒治療方法，目前臨床主要是對(duì)癥支持治療。常見的幾種方法為[4]：①離開中毒現(xiàn)場：使患者離開毒物，避免中毒的加深；②洗胃：對(duì)于經(jīng)口服入的中毒患者比較適用，但不適用于強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒患者；③催吐：適用于意識(shí)清醒的患者；④導(dǎo)瀉：服毒后超過4 h可在洗胃后進(jìn)行導(dǎo)瀉；⑤灌腸：不適用于腐蝕性毒物中毒；⑥吸氧：適用于一氧化碳中毒等。但由于急性中毒的緊迫性，往往上述治療方法并不理想。如何更好的治療急性中毒患者成為關(guān)注性話題。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及進(jìn)步，血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性中毒患者的方法越來越普及，成為治療急性中毒的主要手段。在大量研究中表明[5-8]，采用股靜脈置管可以快速有效的建立血管通路，使用血液透析聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療急性中毒效果顯著。股靜脈置管具有操作方便、快捷、簡單、易固定等優(yōu)點(diǎn)，單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，針體長能完全植入血管中，導(dǎo)管與皮膚用縫針固定，不易滑脫，血流量充足，使得血液透析聯(lián)合血液灌流效果最大化，療效顯著，且并發(fā)癥少，符合理想血管通路的要求。也有學(xué)者研究顯示[9]，血液透析聯(lián)合血液灌流相對(duì)于傳統(tǒng)方式來說，其一次性治愈率高，減少了患者二次治療的痛苦，可由快速的緩解中毒，避免機(jī)體長時(shí)間受到毒性的損傷，將死亡率降至最低，不良反應(yīng)少。該文以該院急性中毒患者為研究對(duì)象，探討股靜脈置管在血液透析聯(lián)合血液灌流中的應(yīng)用效果及影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者不良反應(yīng)中惡心嘔吐、頭疼、心悸發(fā)生率為30.77%、46.15%、23.08%，遠(yuǎn)高于觀察組不良反應(yīng)中的7.69%、23.08%、7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)照組死亡率高達(dá)15.38%，觀察組無死亡人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），符合上述學(xué)者們的觀點(diǎn)。而在操作過程中，要同時(shí)加強(qiáng)血液透析、血液灌流治療過程中各個(gè)階段的護(hù)理工作，表1基本情況對(duì)比[n（%）]秉承慎獨(dú)精神，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，觀察仔細(xì)全面，做好患者及其家屬的心理疏導(dǎo)，保證導(dǎo)管在位通暢、使用良好，避免血腫、感染、阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生，可取得最佳的臨床療效。

綜上所述，靜脈置管適合在急性中毒患者血液透析及血液灌流中應(yīng)用，效果顯著，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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R473

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1674-0742（2014）11（a）－0159-03

張遜景（1969.12-）,女，江蘇宿遷人，本科，主管護(hù)師，研究方向：腎內(nèi)科血液透析方面。