韓 燕 李國宏

1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京 210046；2.東南大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南京 210009

護理人員主動上報不良事件的影響因素及對策的研究進展

韓 燕1李國宏2

1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京 210046；2.東南大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南京 210009

該文就不良事件上報的影響因素及對策進行綜述，包括管理環(huán)境因素、主觀因素、同事環(huán)境因素，并提出了相應(yīng)的干預(yù)措施，為提高不良事件管理水平的研究提供參考。

不良事件；報告；影響因素

安全需要是馬斯洛需要層次論的基本內(nèi)容之一，住院期間護理工作的首要任務(wù)是患者的安全保障，同時也是護理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。護理不良事件的發(fā)生嚴重威脅到患者的安全，然而由于目前醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，護理工作日趨復(fù)雜，對護理工作的要求逐漸提高，護理不良事件時有發(fā)生，病人的安全管理水平也亟待相應(yīng)的提高，對護理不良事件的管理已經(jīng)引起了全球廣泛的關(guān)注。在我國，近年來隨著醫(yī)院管理年等活動的開展，護理不良事件逐漸受到越來越多的關(guān)注，在原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審細則》（2011版）中明確指出要妥善處理醫(yī)療(安全)不良事件，這對醫(yī)院管理者的水平也提出了一個挑戰(zhàn)。據(jù)有關(guān)報道[1]，大約有50%～96%的不良事件未被通報，不良事件的實際發(fā)生與報告率之間存在很大的差距。護理人員作為護理工作的主體，在不良事件上報中起著至關(guān)重要的作用。該文就護理人員在主動上報護理不良事件中的影響因素及相關(guān)對策進行綜述，為進一步研究提高護理人員上報不良事件的主動性提供了參考。

1 護理不良事件的定義

關(guān)于護理不良事件的定義國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，美國將護理不良事件定義為：由護理導致的傷害，延長了病人的住院時間，甚至導致了殘疾[2]。國內(nèi)學者對護理不良事件的定義也未達成共識，任仲杰認為護理不良事件是指，在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件[3]。還有國內(nèi)的護理學者是在護理不良事件的定義中明確指出了護理不良事件的類型，李漓等指出：患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護理意外事件，都屬于護理不良事件[4]。還有學者認為，護理不良事件是指在護理工作中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規(guī)范或設(shè)備異常而導致的護理人員在工作過程中發(fā)生的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統(tǒng)運作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護理不良事件[5]。美國醫(yī)學聯(lián)盟（IOM）[6]將護理不良事件定義為：由醫(yī)療過程導致的傷害，與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反或者是延長了患者的治療時間，從而導致殘疾的一切事件，包括可以預(yù)防和不可預(yù)防的不良事件。目前在臨床工作中，多采用了IOM關(guān)于護理不良事件的定義，即：患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯誤、窒息等及其他與患者安全相關(guān)的，與疾病恢復(fù)不一致的意外事件，都屬于護理不良事件。

2 護理不良事件的分類

關(guān)于護理不良事件的分類國內(nèi)外也有不同的標準，國外學者認為，不良事件可以分為兩類：一是不可預(yù)防的不良事件，即正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷；二是可預(yù)防的不良事件，即護理過程中由于沒能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷[7]。香港醫(yī)院管理局將護理不良事件分7級[8]：0級：事情在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事情發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

3 護理不良事件的上報情況

根據(jù)國際調(diào)查研究結(jié)果推斷：按每年入院5 800萬人次計算，每年可能發(fā)生的不良事件有174萬～290萬例[9]，降低不良事件的發(fā)生率將可以在一定程度上減輕除疾病以外給患者帶來的生理和心理上的傷害。通過上報不良事件可以在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)安全文化共享，減少不良事件的發(fā)生。然而據(jù)有關(guān)報道，目前國內(nèi)外不良事件上報的情況并不理想。國外有調(diào)查研究稱[10]：72%的護士會上報對患者造成嚴重傷害的不良事件，58%的護士不會上報對患者沒有造成傷害的不良事件，60%的護士不會上報在造成患者傷害前及時進行糾正的不良事件。國內(nèi)調(diào)查研究顯示[11]：有70.5%的護理人員在過去的一年中未上報1例不良事件。

4 影響護理人員主動上報不良事件的因素

4.1 管理環(huán)境因素

4.1.1 醫(yī)院安全文化影響 國外的專家將醫(yī)院安全文化定義為：以共同的信仰和價值觀為基礎(chǔ)，通過不懈努力，將在醫(yī)療服務(wù)過程中可能造成的病人的傷害降至最低[12]。目前國內(nèi)的醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀不容樂觀，護理管理部門對護理不良事件的處理大多數(shù)是以找出責任人為主，對責任人和科室進行相應(yīng)的處理，或是表面上進行物質(zhì)的獎勵，但是科室內(nèi)還是將不良事件的發(fā)生與責任人個人考核掛鉤，很少從管理相關(guān)制度或制定的流程等系統(tǒng)的角度去分析不良事件，本質(zhì)上還是責任文化的體現(xiàn)。國外有研究指出[13]：無懲罰的醫(yī)院安全文化與不良事件的報告行為呈正相關(guān)?？梢?，醫(yī)院的安全文化影響護理人員上報不良事件。

4.1.2 不良事件上報系統(tǒng)的影響 目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的不良事件的上報系統(tǒng)建立的指令性文件，各醫(yī)院的不良事件上報系統(tǒng)呈現(xiàn)多樣化。孫曉等[14]的研究結(jié)果表明：不良事件上報系統(tǒng)的繁瑣以及不良事件上報系統(tǒng)對上報人缺乏保密性或匿名性的保護措施直接影響護理人員上報不良事件。此外，信息反饋不及時也影響護理人員上報不良事件的積極性，Khare等[15]研究表明，護士報告不良事件后未得到反饋信息，不清楚報告不良事件對改善患者安全有何效果，有受挫感和無價值感。方良玉等[16]研究表明，部分護士會因為 “上報后不會得到關(guān)于采取的措施及效果的反饋”或認為“對已發(fā)生的不良事件不進行定期討論”，而不愿意報告護理不良事件。

4.2 主觀因素

4.2.1 護理人員對護理不良事件缺乏認知 護理人員對護理不良事件的認知在一定程度上決定他是否能將一項護理操作定義為不良事件的判斷力。喬雨晨[17]等研究指出：由于護士的認知不夠，部分護士在護理不良事件發(fā)生時，竟沒有意識到該事件是屬于不良事件的范疇；還有部分護士表示只會上報對病人造成傷害的不良事件。尹小兵[11]等研究發(fā)現(xiàn)：護理人員對不良事件認知的總的正確率為84.2%，對報告流程認知的正確率僅為64.74%，護理人員對不良事件的認知對不良事件上報有一定的影響。孫曉等[14]通過調(diào)查研究認為：護士的個人態(tài)度影響不良事件上報的意向，同時對不良事件缺乏相應(yīng)的認知，對報告系統(tǒng)缺乏相應(yīng)的感知（包括對不良事件的分類分級、上報的程序、上報后的安全保密等）都直接影響護理人員上報不良事件的意向。

4.2.2 教育程度及工作年限的影響 有學者提出護理人員的教育水平和工作年限影響護理人員主動上報不良事件，但是尚存在不同的觀點。陸秀文[18]等通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：工作3～5年、本科學歷的護理人員對不良事件報告流程的認知程度高于其他組的護理人員。但是方良玉[16]等研究發(fā)現(xiàn)：負責帶教的工齡長的護理人員，在面對實習生中發(fā)生的不良事件時，可能考慮到自身利益和影響實習生職業(yè)發(fā)展而不愿上報。

4.2.3 心理因素 護理人員在面對是否上報不良事件時，心理承受一定程度的壓力。在陳林[20]等的調(diào)查研究中顯示：護士在上報不良事件時，擔心影響年終考核的占57.9%，擔心自身形象的占55.7%，擔心受到經(jīng)濟懲罰的占48.9%。方良玉[16]等的調(diào)查研究也顯示：護理人員在上報不良事件時，最擔心的依次是：個人造成的不良事件影響科室分值，害怕其他人受到影響，擔心上報其他同事引起的不良事件影響彼此的關(guān)系，擔心被患者或家屬投訴，擔心上報后會受懲罰。哈佛大學Leap博士曾提出：發(fā)生差錯后擔心被懲罰是當今醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)患者安全促進的唯一最大障礙。

4.3 同事環(huán)境因素

國外有研究指出[19]：對同事忠誠，不愿破壞同事間的關(guān)系等，是護士不愿主動上報同事不良事件的重要原因。也有國外研究人員提出[20]：團隊成員之間的無形的內(nèi)部壓力也是阻礙不良事件上報的主要因素。一項臺灣地區(qū)的調(diào)查研究顯示[21]:52.7%的護士經(jīng)歷過護理不良事件，81.3%護士對上報自己和同事發(fā)生的不良事件持不同態(tài)度，18.3%的護士不愿上報自身發(fā)生的不良事件，36.8%的護士不愿上報同事發(fā)生的不良事件。由此可見，護理人員在上報不良事件時也會受到周圍同事的影響。

5 相關(guān)的干預(yù)措施

5.1 營造良好的醫(yī)院安全文化氛圍

管理者應(yīng)該認識到不良事件的發(fā)生在于系統(tǒng)本身而不是個人因素，應(yīng)倡導無懲罰的安全文化，真正實現(xiàn)對上報者無懲罰，而不是根據(jù)情節(jié)輕重進行懲罰，解除當事人的思想上的顧慮。同時建立不良事件上報的激勵機制，并且提供必要的物質(zhì)獎勵，從而使當事人能公開討論不良事件，識別潛在的隱患。

5.2 進一步完善不良事件上報系統(tǒng)

目前國內(nèi)相關(guān)部門在倡導建立不良事件的上報系統(tǒng)，但無相關(guān)指導性的文件出臺，無統(tǒng)一的模式，信息平臺也不統(tǒng)一。國內(nèi)一些醫(yī)院也開始建立有自己醫(yī)院特色的不良事件上報系統(tǒng)[22]，在形成護理不良事件規(guī)范的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套完善的關(guān)于護理不良事件的報告、分析、咨詢等的反饋系統(tǒng)，尚處于摸索階段，需要不斷探索，實現(xiàn)科學地、人性化地管理，最大限度收集、分析、交流并共享安全信息，預(yù)防類似的事件再次發(fā)生，才能為行政部門決策提供依據(jù)。在完善護理不良事件上報系統(tǒng)的同時重視對護理不良事件信息反饋的質(zhì)量，需采取恰當?shù)姆治龇椒?，如根因分析法、SHEL模型、5GENE原理，及時反饋，提高上報者對不良事件反饋的滿意度，從而激勵更多的人員積極上報。

5.3 提高護理人員對不良事件的認知

Kohn[23]等指出：要提高護士的認知水平，必須要使其了解護理不良事件的定義、種類、報告流程、目的、責任及報告后的利益等。因此，醫(yī)院需加強對護士的認知，并根據(jù)護士教育程度及工作年限的不同進行分層次，有針對性地進行培訓：如可以通過不良事件宣傳冊，情景再現(xiàn)不良事件等方式提高護理人員對不良事件相關(guān)基本知識的認知，同時提高護理人員對不良事件上報的益處的感知。

5.4 建立良好的工作環(huán)境，緩解護理人員的心理壓力

對不良事件發(fā)生的當事人給予情感支持和團隊的關(guān)懷，提高其工作的信心和自我認同感。同時，科室護理管理者應(yīng)營造科室積極上報不良事件的良好氛圍，進行不良事件的分享，分析不良事件時對事不對人，及時關(guān)注不良事件當事人的心理動態(tài)，同時對上級管理部門的相關(guān)政策進行良好地傳達。陳林[19]等提出：護理部設(shè)立“天使傾訴日”，通過網(wǎng)絡(luò)讓護士表達自己的真實想法，創(chuàng)造寬松、溫馨的工作環(huán)境，可緩解臨床護士的工作壓力。

綜上所述，護理人員在上報不良事件時受到諸多因素的影響，其中護理人員對包括醫(yī)院安全文化、護理不良事件上報意義、不良事件上報系統(tǒng)、不良事件的管理等的認知在上報不良事件中起著關(guān)鍵性的作用。針對影響護理人員上報不良事件的因素也總結(jié)了相關(guān)干預(yù)措施，為護理不良事件的管理提供了參考意見，但是這些干預(yù)措施的有效性，即是否會提高護理人員主動上報不良事件的積極性還有待進一步的驗證。因此，進一步探索護理人員上報不良事件影響因素的干預(yù)措施，并證實干預(yù)措施的有效性，以致在護理管理中廣泛推廣，是研究者深入探討的話題，同時這也對提高不良事件的管理水平，保障患者的護理安全有重要的意義。

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The Progress ofthe Research on the Influence Factors of Nursing Staff Report Adverse Events Initiatively and its Countermeasures

HAN Yan1LI Guohong2
1.Nanjing university of Chinese medicine，Nanjing Jiangsu 210046，China;2.Zhongda hospital，Southeast university,Nanjing Jiangsu 210009，China

The impact of adverse events reporting factor and countermeasures are reviewed,including the management of environmental factors,subjective factors,colleagues factors,and puts forward the corresponding intervention measures,provides a reference for the research to improve the level of management of adverse events.

Adverse events；Report；Affecting factors

R4

A

1674-0742（2014）11（a）－0194-03

2014-08-08）（

2014-08-02）

韓燕（1984-），女，江蘇揚州人，本科（碩士在讀），主管護師，研究方向：護理管理。

李國宏（1964-），女,主任護師,碩士,碩士生導師,E-mail：njligh@126.com.