袁和芹，陳湘玉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210008)

·論 著·

心理干預(yù)對(duì)兒童靜脈穿刺效果的Meta分析

袁和芹1，陳湘玉2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210008)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)兒童靜脈穿刺的效果，以期為護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Database of Systematic Reviews、Pubmed、CNKI、CBMdisc、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于心理干預(yù)在兒童靜脈穿刺中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，同時(shí)篩選納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入12項(xiàng)RCT，其中8項(xiàng)的結(jié)果顯示，心理干預(yù)對(duì)提高兒童靜脈穿刺成功率有顯著作用；2項(xiàng)結(jié)果顯示，心理干預(yù)對(duì)減輕患兒在穿刺過(guò)程中的痛苦程度有顯著效果；5項(xiàng)結(jié)果顯示，心理干預(yù)對(duì)消除患兒緊張情緒、改善患兒疼痛強(qiáng)度有顯著意義；4項(xiàng)結(jié)果顯示，心理干預(yù)對(duì)提高患兒依從性有顯著作用。結(jié)論兒童進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，采取心理干預(yù)可以有效提高穿刺成功率及患兒依從性，減輕穿刺過(guò)程中患兒的痛苦程度，對(duì)改善疼痛強(qiáng)度有一定的效果。

心理干預(yù)；靜脈穿刺；疼痛；兒童；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：1-5]

心理干預(yù)是在心理學(xué)理論的指導(dǎo)下，有計(jì)劃、按步驟地對(duì)特定對(duì)象的心理活動(dòng)、個(gè)性特征或心理問(wèn)題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標(biāo)變化的過(guò)程[1]，其主要目的是消除心理煩惱和增進(jìn)健康。因此，有學(xué)者[2-3]將心理干預(yù)應(yīng)用于兒童的靜脈穿刺過(guò)程中，以期在提高穿刺成功率的同時(shí)改善患兒心理狀況，促進(jìn)患兒身心健康。目前關(guān)于心理干預(yù)對(duì)兒童靜脈穿刺效果的文獻(xiàn)較少，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)本研究主題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本系統(tǒng)旨在評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)改善靜脈穿刺成功率和減輕靜脈穿刺過(guò)程中的患兒疼痛強(qiáng)度的效果，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：為1～13歲兒童，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)正常，體質(zhì)質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，父母愿意配合；(2)干預(yù)措施：干預(yù)組在常規(guī)操作基礎(chǔ)上根據(jù)患兒的不同情況采取不同形式的心理干預(yù)(淡化式、轉(zhuǎn)移開(kāi)導(dǎo)式、漸進(jìn)式、鼓勵(lì)榜樣式)，以及聆聽(tīng)音樂(lè)分散注意力、與患兒交流、鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)患兒、增強(qiáng)信心等；(3)觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)為一次性穿刺成功率，穿刺過(guò)程中患兒痛苦程度，疼痛強(qiáng)度及依從性；(4)研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為一次文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為成人、精神患者或非人類(lèi)；(2)綜述、無(wú)對(duì)照和統(tǒng)計(jì)分析的原因分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、理論探討、非臨床研究、無(wú)法獲取全文的摘要等；(3)研究結(jié)果中未提到心理干預(yù)對(duì)穿刺效果的的影響或沒(méi)有具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)排除發(fā)表時(shí)間較晚的文獻(xiàn)，若為同時(shí)間段發(fā)表，則排除數(shù)據(jù)相對(duì)不全的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 所有檢索詞均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時(shí)利用電子詞典找出關(guān)鍵詞的不同表達(dá)方式，所有檢索策略均通過(guò)多次預(yù)檢索后最終確定。以英文關(guān)鍵詞“venipuncture、psychological/mental intervention、pain、child”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Pubmed。以“心理干預(yù)、靜脈穿刺、疼痛、兒童”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978-2015)、中國(guó)知網(wǎng)(1994-2015)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1988-2015)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989-2015)； 同時(shí)追蹤相關(guān)綜述、已確定納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，增大查全率，盡量降低漏檢的可能性。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 包括4個(gè)步驟：(1)檢索Cochrane圖書(shū)館(2011年第2期)、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；(2)在Pubmed、CBM、CNKI、維普、萬(wàn)方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題，摘要，以及所用的關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；(3)運(yùn)用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；(4)通過(guò)所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 將所有入選文獻(xiàn)進(jìn)行編號(hào)，閱讀全文后進(jìn)行資料提取包括：(1)一般資料：題目、作者、文獻(xiàn)來(lái)源、發(fā)表日期等；(2)研究特征：試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、質(zhì)量評(píng)價(jià)、干預(yù)措施等；(3)結(jié)局指標(biāo)。①一次性穿刺成功率: 直接進(jìn)針或調(diào)整后進(jìn)針均記為穿刺1次；②穿刺過(guò)程中的疼痛程度:應(yīng)用面部表情疼痛量表FPS、修改版面部表情疼痛量表FPS-R、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)量表觀察患兒在靜脈穿刺時(shí)見(jiàn)到回血時(shí)刻其臉部疼痛表情變化。如修改版面部表情疼痛量表(facespain scale-revised，F(xiàn)PS-R)中有6個(gè)水平排列的面部表情，顯示不同程度的疼痛，最左邊的表示無(wú)痛，最右邊的表示非常痛，從左至右依次表示越來(lái)越痛，從左至右6個(gè)水平分別計(jì)分為：0、2、4、6、8、10分，并指向表示最接近患兒疼痛程度的那張臉，分別給每個(gè)患兒打分；③穿刺過(guò)程中行為痛苦強(qiáng)度:應(yīng)用MBPS(改良兒童疼痛行為評(píng)分) 、OSBD-R(行為痛苦觀察量表)觀察患兒面部表情、哭鬧情況及穿刺時(shí)行為情況，根據(jù)不同情況進(jìn)行評(píng)分；④穿刺過(guò)程中依從性:分為完全依從、依從和不依從：患兒主動(dòng)配合穿刺，身體基本放松，體位符合靜脈穿刺需要為完全依從。患兒能伸出手臂，體位基本符合靜脈穿刺需要，無(wú)哭鬧及反抗為依從。拒絕穿刺，肢體扭動(dòng)，哭鬧甚至反抗，不能正常靜脈穿刺為不依從；⑤主動(dòng)配合。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者完成。首先，每位研究者按照Cochrane handbook for systematic reviews of intervention 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括：隨機(jī)順序的產(chǎn)生；對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法檢出/測(cè)量偏倚；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法失訪偏倚；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)報(bào)告偏倚；選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚；其他方面的偏倚來(lái)源。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生各種偏倚可能最小為A級(jí),部分滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚可能性中度為B級(jí),完全不滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1、I2<50%可認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，可以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1、I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。本文以I2<50%作為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。對(duì)連續(xù)性資料(如行為痛苦觀察量表OSBD-R評(píng)分量表、面部表情疼痛量表FPS-R評(píng)分量表),如果采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，則使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析；如果不是采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，則用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析；對(duì)二分類(lèi)變量(如一次性穿刺成功率)計(jì)算RR值，所有分?jǐn)?shù)都計(jì)算95%的可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢獲得文獻(xiàn)175篇(中文109篇，英文66篇)，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終納入12篇文獻(xiàn)共2679例患者，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

1.RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)

2.結(jié)局指標(biāo)：①一次性穿刺成功率；②穿刺過(guò)程中的疼痛程度；③穿刺過(guò)程中痛苦強(qiáng)度；④穿刺過(guò)程中依從性；⑤主動(dòng)配合。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 心理干預(yù)對(duì)一次性穿刺成功率的影響 納入的12篇RCT中，有8[2-3,5-9,12]篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了心理干預(yù)對(duì)一次性靜脈穿刺成功率的影響，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)能夠提高患兒的一次性靜脈穿刺成功率[RR=1.11,95%CI(1.08,1.14),P<0.001](圖1)。

圖1 心理干預(yù)對(duì)患兒一次性靜脈穿刺成功率的影響

2.2.2 心理干預(yù)對(duì)患兒在靜脈穿刺過(guò)程中疼痛程度的影響 納入的12篇RCT中，有2[10-11]篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺過(guò)程中疼痛強(qiáng)度的影響。各研究間沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)后患兒的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，表明實(shí)施心理干預(yù)可以減輕患兒在靜脈穿刺過(guò)程中的疼痛程度。[WMD=-1.45,95%CI(-2.86,-0.04),P=0.004]。

2.2.3 心理干預(yù)對(duì)患兒在靜脈穿刺過(guò)程中痛苦強(qiáng)度的影響 納入的12篇RCT中，有5[2-3.7,12,14]篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺過(guò)程中疼痛強(qiáng)度的影響。各研究間沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)后干預(yù)組患兒的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，表明實(shí)施心理干預(yù)可以減輕患兒在靜脈穿刺過(guò)程中的痛苦強(qiáng)度[SMD=-0.64,95%CI(-0.85,-0.43),P<0.00001](圖2)。

圖2 心理干預(yù)對(duì)患兒在靜脈穿刺過(guò)程中行為痛苦強(qiáng)度的影響

2.2.4 心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺依從性的影響 納入的12篇RCT中，有4[2,6,9,13]篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺過(guò)程中依從性的影響，各研究間沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)能夠提高患兒的依從性[OR=1.15,95%CI(1.04,1.27),P=0.006](圖3)。

圖3 心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺依從性的影響

2.2.5 心理干預(yù)對(duì)患兒在靜脈穿刺中主動(dòng)配合程度的影響 納入的12篇RCT中有3篇[8,9,13]文獻(xiàn)報(bào)道了心理干預(yù)對(duì)患兒在靜脈穿刺中主動(dòng)配合程度，由于缺乏數(shù)據(jù)以及評(píng)價(jià)方法變異性較大，故未進(jìn)行Meta分析。3篇文獻(xiàn)研究結(jié)果均提示心理干預(yù)能夠提高患兒在靜脈穿刺過(guò)程中的主動(dòng)配合程度。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入了12篇RCT，其中中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)中有3篇來(lái)自核心期刊。由于干預(yù)的場(chǎng)所一般為病房、輸液中心，故本研究很難做到患者、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。6篇文章提到了隨機(jī)方法和過(guò)程，只有4篇文章報(bào)道了分配方案隱藏的方法，12篇文章均未報(bào)道退出及失訪情況，所有研究均比較了患者的年齡、性別，病情等基線資料，結(jié)果均顯示干預(yù)組和對(duì)照組之間基線可比性(P>0.05)，但僅有5篇文章給出了詳細(xì)的基線比較數(shù)據(jù)，本研究方法學(xué)質(zhì)量多為中等。

3.2 心理干預(yù)的效果 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括一次性穿刺成功率、穿刺過(guò)程中患兒的行為痛苦程度、疼痛強(qiáng)度以及依從性。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，心理干預(yù)對(duì)患兒靜脈穿刺的一次性成功率有顯著提高作用，可以減輕患兒在靜脈穿刺過(guò)程中的行為痛苦程度和疼痛強(qiáng)度，可以提高患兒的依從性。研究[8-9]表明，靜脈穿刺過(guò)程中，患兒會(huì)有不同程度的緊張、恐懼心理，使得血管收縮，加大了穿刺的難度，增加了患兒的痛苦。因此，穿刺時(shí)讓患兒聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，舒緩心情，操作時(shí)態(tài)度和藹，主動(dòng)與其交流，了解患兒的心理和想法，使其了解輸液的重要性，減輕心理負(fù)擔(dān)，可以穩(wěn)定患兒的緊張情緒，分散其注意力，增加對(duì)疼痛的耐受力，降低對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度，保證治療及護(hù)理的順利進(jìn)行。

3.3 研究局限性以及對(duì)未來(lái)研究的啟示 由于研究對(duì)象處于不同的年齡，各研究干預(yù)方案的強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間存在較大變異，結(jié)局評(píng)價(jià)方法也不盡相同，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時(shí)，納入的研究多數(shù)質(zhì)量等級(jí)為B，在方法學(xué)中隨機(jī)分配、評(píng)價(jià)者盲法和分配隱藏方面做得不夠到位。建議未來(lái)研究進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量，完善結(jié)果呈現(xiàn)。同時(shí)，應(yīng)培養(yǎng)臨床護(hù)理人員循證思維，提升論文寫(xiě)作規(guī)范。此外，本文僅探討了心理干預(yù)對(duì)兒童靜脈穿刺的效果，而所納入的文章對(duì)心理干預(yù)的持續(xù)時(shí)間以及是否受環(huán)境、家屬影響等未進(jìn)行嚴(yán)格要求。胡椒[15]研究表明，對(duì)患兒家屬進(jìn)行心理干預(yù)可提高靜脈穿刺成功率。眾所周知，兒童身心發(fā)展不夠成熟，在心理干預(yù)過(guò)程中不可避免會(huì)受到家屬的影響，家屬在此過(guò)程中承擔(dān)了“橋梁”的作用。故在臨床推廣此結(jié)論時(shí)還需謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

國(guó)外有關(guān)于心理干預(yù)對(duì)兒童進(jìn)行與針刺相關(guān)操作產(chǎn)生疼痛影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如兒童在肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射、深靜脈穿刺等過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛[16]，而本系統(tǒng)評(píng)價(jià)重點(diǎn)為研究限定的靜脈穿刺，結(jié)局指標(biāo)多樣，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究從理論層面證實(shí)了心理干預(yù)在提高兒童靜脈穿刺的一次性成功率、提高依從性、減輕患兒在靜脈穿刺過(guò)程中的行為痛苦程度及疼痛強(qiáng)度上的效果。建議今后的研究應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)心理干預(yù)在靜脈穿刺過(guò)程中患兒的主動(dòng)配合程度的研究，加大樣本量，開(kāi)展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)改善患兒主動(dòng)配合程度的效果，增加可信度。

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(本文編輯：陳曉英)

Effectiveness of Psychological Intervention on Children during Venipuncture:A Meta Analysis

Yuan Heqin1,Chen Xiangyu2(1.School of Nursing,Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China; 2.Department of Nursing,Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Chen Xiangyu,E-mail:cxy04218@aliyun.com

Objective To systematically evaluate the effect of psychological intervention on children during venipuncture,in order to provide evidence for nursing practice.Methods We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews,Pubmed,CNKI,CBMdisc,VIP and Wanfang database to collect randomized controlled trails(RCTs).The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently.Meta analysis were conducted for the eligible RCTs.Results Twelve RCTs were included.Eight RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to improved the success rate of veinpuncture in children.Two RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to decreased the pain degree of children in the process of venipuncture.Five RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to reduces pain intensity and to eliminate intense sentiment during venipuncture.Four RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to improve the patient’s compliance.Conclusion Psychological intervention is effective in improving children’s success rate and compliance of vein puncture and decrease pain degree of children in the process of venipuncture.It also has a positive effect in eliminating intense sentiment during venipuncture.

psychological intervention;venipuncture；pain；child; Meta analysis

2015-01-19

2015-07-10

袁和芹，碩士在讀，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理

陳湘玉，cxy04218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.001

R493；R472.9

A

1008-9993(2015)21-0001-05