陸麗華，陳萃，付立，紀(jì)丹妮，王葵，施樂華，葉志霞

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部)

肝癌合并糖尿病患者術(shù)后的進(jìn)食水方案

陸麗華1，陳萃1，付立2，紀(jì)丹妮1，王葵1，施樂華1，葉志霞2

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部)

目的 探討適合肝癌合并糖尿病患者術(shù)后進(jìn)食水方案。方法2011年8月至2013年7月，便利抽樣法選取某醫(yī)院住院治療的120例肝癌合并糖尿病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60名。觀察組患者術(shù)后4～6 h夾閉胃管，分次飲溫水，于術(shù)后12 h鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)、術(shù)后24 h拔除胃管進(jìn)半流質(zhì)；對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)留置胃管，待肛門恢復(fù)排氣后進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡。比較兩組患者圍術(shù)期糖代謝、應(yīng)激及肝功能指標(biāo)變化等。結(jié)果觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間均早于對(duì)照組(均P<0.01)。且術(shù)后6 h饑餓感、術(shù)后12 h口渴感和食欲情況，術(shù)后24 h口渴、焦慮感、食欲情況，術(shù)后48 h口渴、饑餓、焦慮感、腹部不適情況、食欲情況較對(duì)照組均有改善(P<0.05或P<0.01)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，時(shí)間因素對(duì)血清胰島素、IR指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、前白蛋白(prealbumin，Pre-Alb)均存在主效應(yīng)(P<0.05或P<0.01)；干預(yù)因素對(duì)C反應(yīng)蛋白、IR指標(biāo)、血清C肽存在主效應(yīng)(P<0.05)；干預(yù)因素和時(shí)間因素對(duì)IR指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白存在交互作用(P<0.05)。結(jié)論術(shù)后早期進(jìn)食可改善患者主觀感受。

肝癌；糖尿??；圍術(shù)期；早期進(jìn)食

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：6-10]

術(shù)后早期進(jìn)食已成為快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)治療的一項(xiàng)重要措施。大量研究[1-4]證明，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可減輕患者口渴、饑餓、焦慮感，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低分解代謝和并發(fā)癥發(fā)生率。由于我國慢性肝病、糖尿病發(fā)病率較高，肝癌合并糖尿病患者在臨床上較常見。此類患者常存在肝糖原儲(chǔ)備不足、糖代謝紊亂，加之手術(shù)應(yīng)激、胃腸減壓、術(shù)后長期禁食等因素，易導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)和胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，影響肝功能恢復(fù)及預(yù)后。本研究旨在探討肝癌合并糖尿病患者術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食的安全性及對(duì)主觀感受、糖代謝、肝功能、預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 2011年8月至2013年7月，采用便利抽樣法選取第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)院肝外三科、肝外四科、肝外六科符合標(biāo)準(zhǔn)的患者120例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌合并2型糖尿病的首次手術(shù)患者；(2)年齡18～70歲；(3)簽署知情同意書。排除及中止標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌患者；(2)手術(shù)涉及胃腸道患者；(3)有腦部、心肺疾病等合并癥；(4)術(shù)后神志、意識(shí)不清患者；(5)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(大出血、膽瘺、肝功能衰竭等)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者的一般資料及術(shù)中資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中資料比較[N=60，n(%)]

注：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)；天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)；白蛋白(albumin，ALB)；前白蛋白(prealbumin，Pre-Alb)

1.2 方法 觀察組患者術(shù)后4～6 h夾閉胃管，分次飲溫水，1次/2 h，20 ml/次。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，根據(jù)評(píng)估情況，于術(shù)后12 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食米湯、果汁等流質(zhì)，30 ml/次，1次/3～4 h。術(shù)后24 h拔除胃管后進(jìn)食稀飯等半流質(zhì)，根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況逐步過渡到普食(糖尿病飲食)。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)留置胃管，待肛門恢復(fù)排氣后進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、普食(糖尿病飲食)。

1.3 觀測指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)兩組患者術(shù)后一般情況觀察指標(biāo)，主要包括首次進(jìn)水時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院天數(shù)等。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行聽診腸鳴音恢復(fù)情況，1次/6 h。(2)兩組患者術(shù)后主觀指標(biāo)，主要包括惡心、嘔吐、腹部不適、食欲情況、口渴、饑餓、焦慮等。其中惡心、嘔吐、腹部不適均以“有”或“無”來表示。腹部不適是指患者出現(xiàn)腹部不適空虛疼痛感[5]。食欲情況為分為“好”、“一般”、“差”3個(gè)等次?？诳?、饑餓、焦慮評(píng)估均采用0～3分計(jì)分法。口渴：0分，無口渴；1分，稍有口渴；2分，口渴明顯但可忍受；3分，非?？诳剩蠛人⒂锌诖礁稍矬w征。饑餓： 0分，無饑餓；1分，稍有饑餓；2分，饑餓明顯但可忍受；3分，非常饑餓，不能忍受或出現(xiàn)頭暈，出冷汗等癥狀。焦慮：0分，無焦慮；1分，稍有焦慮；2分，焦慮明顯；3分，非常焦慮，需予鎮(zhèn)靜劑。上述指標(biāo)在兩組患者術(shù)后的術(shù)后6、12、24、48 h分別測得，以患者的主觀感受為準(zhǔn)。(3)圍術(shù)期糖代謝、應(yīng)激及肝功能指標(biāo)變化。主要包括血清C肽、血清胰島素、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、ALT、AST、ALB、Pre-ALB、胰島素抵抗指標(biāo)(insulin resistance index,IR)[6]、血胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況觀察指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后開始進(jìn)水時(shí)間分別為術(shù)后(6.34±0.88)h、(57.73±17.70)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；進(jìn)流質(zhì)時(shí)間分別為(13.18±3.20)、(77.88±17.74)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液3例、腹腔積液5例、切口裂開1例；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液4例，腹腔積液5例，切口裂開、切口脂肪液化、切口感染、急性腎功能衰竭、肺部感染各1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況觀察指標(biāo)的比較(N=60，x±s)

2.2 患者術(shù)后主觀指標(biāo)的比較 術(shù)后6 h，兩組患者在饑餓感方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；術(shù)后12 h，兩組患者在口渴感和食欲情況方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者在口渴、焦慮感、食欲情況等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；術(shù)后48 h，兩組患者在口渴、饑餓、焦慮感、腹部不適情況、食欲情況等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05,表3)。

表3 兩組患者術(shù)后主觀指標(biāo)比較[n(%)]

續(xù)表3

項(xiàng) 目術(shù)后6h觀察組對(duì)照組術(shù)后12h觀察組對(duì)照組術(shù)后24h觀察組對(duì)照組術(shù)后48h觀察組對(duì)照組口渴 0分15(25.00)12(20.00)18(30.00)6(10.00)30(50.00)14(23.33)48(80.00)11(18.33) 1分24(40.00)21(35.00)20(33.33)18(30.00)25(41.67)27(45.00)12(20.00)29(48.33) 2分14(23.33)19(31.67)16(26.67)23(38.33)5(8.33)13(21.67)011(18.33) 3分7(11.67)8(13.33)6(10.00)13(21.67)06(10.00)09(15.00) u1.3589.94115.45150.252 P0.7160.019<0.001<0.001饑餓 0分34(56.67)18(30.00)17(28.33)11(18.33)8(13.33)5(8.33)29(48.33)11(18.33) 1分14(23.33)27(45.00)25(41.67)25(41.67)28(46.67)26(43.33)31(51.67)29(48.33) 2分12(20.00)15(25.00)18(30.00)24(40.00)24(40.00)29(48.33)011(18.33) 3分00000009(15.00) u9.3782.1431.23828.167 P0.0090.3430.538<0.001焦慮 0分18(30.00)14(23.33)18(30.00)14(23.33)23(38.33)8(13.33)35(58.33)20(33.33) 1分30(50.00)33(55.00)30(50.00)33(55.00)22(36.67)31(51.67)17(11.67)21(35.00) 2分12(20.00)13(21.67)12(20.00)13(21.67)15(25.00)21(35.00)8(13.33)19(31.67) 3分00000000 u0.9550.6839.7868.993 P0.6200.7110.0070.011

2.3 圍術(shù)期糖代謝、應(yīng)激及肝功能指標(biāo)變化的比較 采用重復(fù)測量方差分析對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，時(shí)間因素對(duì)血清胰島素、IR指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、ALT、AST、Pre-ALB均存在主效應(yīng)(P<0.05，P<0.01)；干預(yù)因素對(duì)C反應(yīng)蛋白、IR指標(biāo)、血清C肽存在主效應(yīng)(P<0.05)，干預(yù)因素和時(shí)間因素對(duì)IR指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白存在交互作用(P<0.05)。具體情況見表4。

表4 圍術(shù)期糖代謝、應(yīng)激及肝功能指標(biāo)變化的比較

a：P<0.05，各項(xiàng)目組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較；b：P<0.05，各項(xiàng)目同一時(shí)間點(diǎn)組間比較；c:P<0.05，干預(yù)因素和時(shí)間因素存在交互作用

3 討論

肝臟是維持體內(nèi)血糖平衡的重要器官，肝功能受損嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致糖代謝紊亂。據(jù)報(bào)道[5,7]，肝炎患者合并糖尿病發(fā)生率達(dá)10.9%～21.2%；肝硬化合并糖尿病發(fā)生率是正常人的2～4倍。此類患者圍術(shù)期長時(shí)間禁食水不僅會(huì)導(dǎo)致口渴，饑餓、焦慮、煩躁等主觀感受，還易使血糖水平劇烈波動(dòng)，造成微血管、神經(jīng)、腎臟等組織器官的損傷，各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。近年來，F(xiàn)TS理念已推廣應(yīng)用于肝膽外科領(lǐng)域。肝癌手術(shù)不損害胃腸道結(jié)構(gòu)與功能，患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食不僅可為機(jī)體補(bǔ)充營養(yǎng)，還可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。此外，早期進(jìn)食可加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，使?fàn)I養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟，利于肝功能修復(fù)。同時(shí)，胃腸道激素的分泌也可促肝臟再生，維持與促進(jìn)肝功能恢復(fù)[3]。相關(guān)研究[3]指出，肝癌術(shù)后早期進(jìn)食是安全可行的，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要意義。

3.1 早期進(jìn)食水對(duì)術(shù)后應(yīng)激、糖代謝的影響 CRP是評(píng)價(jià)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[9]。IR指組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，其典型表現(xiàn)是高血糖和高胰島素血癥并存。術(shù)后IR可增加菌血癥、感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[4]。C肽是胰島B細(xì)胞分泌的多肽，在血中清除速度相對(duì)較慢，不受肝臟酶滅活及外源性胰島素影響，對(duì)已使用胰島素治療或已產(chǎn)生胰島素抗體的糖尿病患者，C肽的測定對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)源性胰島素的分泌能力更有意義。較高的C肽水平對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變有保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組C肽、IR指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白較對(duì)照組明顯改善，提示術(shù)后早期進(jìn)食水可減輕術(shù)后應(yīng)激及IR，并且維持較高的C肽水平，預(yù)防患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂。

3.2 早期進(jìn)食水的安全性及對(duì)主觀感受的影響 本研究中觀察組有3例(5%)患者因術(shù)后12 h進(jìn)食米湯后發(fā)生惡心、腹脹，給予開放胃管后癥狀緩解，24 h 拔除胃管進(jìn)食米湯后無惡心、腹脹等情況。觀察組無一例患者因早期進(jìn)水進(jìn)食而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；且兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故術(shù)后早期進(jìn)食水對(duì)肝外科合并糖尿病患者是安全的。隨著禁食、禁水時(shí)間的延長，對(duì)照組患者多數(shù)出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓、焦慮、腹部不適等感受。經(jīng)比較，觀察組患者術(shù)后6 h饑餓感，術(shù)后12 h口渴、食欲情況，術(shù)后24 h口渴、焦慮、食欲情況，術(shù)后48 h口渴、饑餓、焦慮、腹部不適情況、食欲情況較對(duì)照組改善，提示早期進(jìn)食對(duì)患者的主觀感受有明顯的改善作用。

3.3 早期進(jìn)食水對(duì)術(shù)后肝功能及預(yù)后的影響 有研究[11]表明，術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常。研究[12]提出，胃腸道手術(shù)可不常規(guī)使用留置胃腸減壓管(除非術(shù)前有胃腸道梗阻)并支持術(shù)后早期進(jìn)食，這是安全、可行的，在一定程度上有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，證實(shí)術(shù)后早期進(jìn)食水可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率、住院天數(shù)較對(duì)照組減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，也未發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食水對(duì)術(shù)后ALT、AST、ALB、Pre-ALB變化的影響，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。對(duì)于預(yù)后的影響效果仍需更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

本研究顯示，肝癌合并糖尿病患者術(shù)后早期進(jìn)食水是安全可行的。應(yīng)遵循小劑量開始、少量多餐的原則，初期以改善患者口渴、饑餓、焦慮等主觀感受，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)為主要目的，逐步提供營養(yǎng)，減輕術(shù)后應(yīng)激及IR，促進(jìn)機(jī)體代謝和肝功能的恢復(fù)。

[1] Varadhan K K,Neal K R,Dejong C H,et al.The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective opencolorectal surgery:A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Nutr,2010,29(4):434-440.

[2] Veenhof A A,Vlug M S,van der Pas M H,et al.Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track orstandard perioperative care:A randomized trial[J].Ann Surg,2012,255(2):216-221.

[3] 石澤亞,劉小明,袁艷萍,等.早期進(jìn)食對(duì)加速肝癌手術(shù)患者康復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(4):300-302.

[4] Ni C Y,Yang Y,Chang Y Q,et al.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients undergoing partial hepatectomy for primary liver cancer:A prospective randomized controlled trial[J].EJSO,2013,39(6):542-547.

[5] 邵清,陳國鳳,李梵.慢性丙型肝炎病毒感染者2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查[J].肝臟，2007,12(5):366-367.

[6] Wallace T M,Levy J C,Matthews D R.Use and abuse of HOMA modeling[J].Diabetes Care,2004,27(6):1487-1495.

[7] Kuriyama S,Miwa Y,Fukushima H,et a1.Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J].J Clin Biochem Nutr，2007,40(2):l16-122．

[8] Shamsuddin A,Paul G B,Silvio E I.Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control[J].Anesth Analg,2010,11(2):478-497.

[9] Miller R J,Sutherland A G,Hutchison J D,et al.C-reactive protein and interleukin 6 receptor in post-traumatic stress disorder:A pilot study[J].Cytokine,2001,13(4):253-255.

[10]呂坤,范立新.岳楓.電化學(xué)發(fā)光免疫分析測定胰島素C肽在2型糖尿病診斷中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(14):122-123.

[11]Nelson R,Tase B,Edwas S.Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J].Br J Surg,2005,92(6):673-680.

[12]Gralla O,Haas F,Knoll N,et al.Fast track surgery in laparoscopic radical prostatectomy:Basic principles[J].World J Urol,2007,25(2):185-191.

(本文編輯：郁曉路)

Postoperative Drinking and Eating Program for Patients with Liver Cancer Combined Diabetes

Lu Lihua1,Chen Cui1,Fu Li2,Ji Danni1,Wang Kui1,Shi Lehua1,Ye Zhixia2(1.Department of Hepatic Surgery Ⅳ,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School,Shanghai 200433,China; 2.Nursing Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School)

Ye Zhixia,E-mail:ehbhhlb@163.com

Objective To explore a suitable drinking and eating program for patients with liver cancer combined with diabetes.Methods By convenience sampling,120 patients were selected and equally divided into observation group and control group.Patients in observation group had clip gastric tube after 4h to 6h in postoperative period,and drank warm water，given liquid diet after 12h,removed gastric tube after 24h. Patients in control group had conventional gastric intubation,and then gradually transition to full diet.Compare two groups of patients with postoperative metabolism,stress and changes of liver function indexes.Results The observation group patients’ first flatus and defecation time after operation was earlier than the control group (allP<0.01).The hunger in 6 h after operation,thirst and appetite in 12h,thirst,anxiety and appetite in 24 h,thirst,hunger,anxiety,abdominal discomfort feelings and appetite in 48 h in postoperative period of observation group were improved compared with which in control group (P<0.05 orP<0.01).The comparison of each index in different time point between two groups,of which the time factor had main effect in serum insulin,IR index,C-reactive protein values,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase and prealbumin (P<0.05 orP<0.01).Intervention factor had main effect in C-reactive protein values,IR index and serum C-peptide values (P<0.05).The intervention factor and time factor had interactive effect in IR index and C-reactive protein values(P<0.05).Conclusion Early drinking and eating program in postoperative period can help to improve the objective feeling of patients.

liver cancer; diabetes; perioperative; early diet

2015-01-19

2015-07-10

第二軍醫(yī)大學(xué)青年啟動(dòng)基金資助項(xiàng)目

陸麗華，本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)楦文懲饪婆R床護(hù)理及護(hù)理管理

葉志霞，E-mail:ehbhhlb@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.002

R735.7

A

1008-9993(2015)21-0006-05

(2011QN21)