石春鳳，劉芳，劉梅，蔣敏君

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科,上海 200438)

原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長狀況及其影響因素分析

石春鳳，劉芳，劉梅，蔣敏君

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科,上海 200438)

目的 調(diào)查原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)的狀況，探討其影響因素。方法便利抽樣選取2013年10月至2014年5月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院住院接受手術(shù)切除或介入治療的肝癌患者241例，采用自編一般情況調(diào)查表和簡體中文版PTG量表對其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果本組患者的PTG得分為(66.62±15.99)分，處于中等水平；單因素分析得出：不同的職業(yè)、肝炎病程、臨床癥狀、治療方法和疾病分期的原發(fā)性肝癌患者間PTG得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，職業(yè)、治療方法、肝炎病程為原發(fā)性肝癌患者PTG水平的影響因素。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者PTG為中等水平；護(hù)理人員應(yīng)對不同職業(yè)、治療方法、肝炎病程的原發(fā)性肝癌患者采取針對性、個體化的心理干預(yù)，引導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)適，促進(jìn)其PTG的發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量。

原發(fā)性肝癌；創(chuàng)傷后成長；相關(guān)因素

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：28-31]

原發(fā)性肝癌是當(dāng)今嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，在全球癌癥發(fā)病率排序中居第5位，病死率居第3位[1,2]，為我國第2位癌癥死因。肝癌患者在接受診斷和判斷預(yù)后時心理上會造成巨大的創(chuàng)傷，在應(yīng)對心理創(chuàng)傷過程中患者會產(chǎn)生負(fù)性和正性兩方面的心理狀態(tài)，積極的心理狀態(tài)能夠更好地適應(yīng)該疾病帶來的創(chuàng)傷，有助于患者治療和恢復(fù)，這種正性變化被稱之為創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[1]。近年來國外已有研究報道[3]肝癌患者存在PTG，但國內(nèi)關(guān)于原發(fā)性肝癌患者PTG的相關(guān)研究鮮有報道。本研究旨在了解原發(fā)性肝癌患者PTG現(xiàn)狀，探討并分析其影響因素，從而為更全面地了解患者心理狀況、指導(dǎo)有效應(yīng)對、促進(jìn)康復(fù)提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 便利抽樣選取2013年10月至2014年5月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院住院接受手術(shù)切除或介入治療的肝癌患者241例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查或病理學(xué)診斷證實為原發(fā)性肝癌；住院期間接受手術(shù)或介入治療；神志清醒，病情穩(wěn)定，無溝通障礙；具有書寫能力；愿意參與此項研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、認(rèn)知障礙或不能進(jìn)行語言交流者；拒絕參加本次課題研究者。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表:對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放一般資料調(diào)查表。本組241例原發(fā)性肝癌患者年齡23～78歲，平均(51.72±10.06)歲；行手術(shù)治療的患者93例，介入治療的55例，綜合治療的93例；其中多次手術(shù)治療的39例，多次介入治療的86例；其他見表1；(2)PTG評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI):選用汪際等[4]修訂的簡體中文版PTG評定量表(C-PTGI)，用于測量創(chuàng)傷后正性改變的程度。量表由5個維度20個條目組成，包括人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關(guān)系和自我轉(zhuǎn)變。每個條目采用Likert 6級評分方法：0分表示從未；1分表示很少；2分表示少量；3分表示中等；4分表示較大；5分表示最大，總分為0～100分，得分越高代表PTG水平越高。該量表具有良好的信效度，總量表的Cronbach α系數(shù)為0.830，人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關(guān)系及自我轉(zhuǎn)變各分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.708、0.595、0.556、0.614、0.517。

1．2．2 調(diào)查方法 由研究小組成員向調(diào)查對象發(fā)放問卷，講解填表方法與注意事項后由患者自行填寫，當(dāng)場收回。如問卷有20%的條目缺答者予以剔除。共收回問卷258份，回收率為100%；其中有效問卷241份，有效回收率為93.41% 。

2 結(jié)果

2．1 原發(fā)性肝癌患者的PTG得分情況 本組患者PTG總分為(66.62±15.99)分，處于中等水平；5個維度得分分別為：人生感悟得分(22.22±4.95)分、個人力量得分(10.74±2.78)分，新的可能性得分(11.93±4.46)分，與他人關(guān)系得分(10.36±2.88)分，自我轉(zhuǎn)變得分(11.38±4.23)分。

2．2 原發(fā)性肝癌患者PTG得分的單因素分析 結(jié)果(見表1)顯示，不同職業(yè)、肝炎病程、臨床癥狀、治療方法和疾病分期的原發(fā)性肝癌患者的PTG得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。

表1 原發(fā)性肝癌患者PTG得分的單因素分析(N=241)

a:與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05

*：62例患者未做病理分期

2．3 原發(fā)性肝癌患者PTG水平影響因素的多元逐步回歸分析 以原發(fā)性肝癌患者PTGI總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以后退法進(jìn)行多元逐步回歸分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，職業(yè)、治療方法、肝炎病程為原發(fā)性肝癌患者PTG水平的影響因素(表2)。

表2 原發(fā)性肝癌患者PTG水平影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3．1 原發(fā)性肝癌患者的PTG現(xiàn)狀 原發(fā)性肝癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)，我國肝癌5年生存率只有28.4%，而復(fù)發(fā)率為80%[5]，患者一旦被確診，早期容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但在與疾病抗?fàn)幍倪^程中，患者能夠重新構(gòu)建信念系統(tǒng)，能夠產(chǎn)生更親密的人際關(guān)系，變得更堅強和自信，能夠欣賞和感激所擁有的事物，產(chǎn)生心理創(chuàng)傷后正性改變。本組原發(fā)性肝癌患者的PTG得分為(66.62±15.99)分，處于中等水平，高于國內(nèi)常模，但低于乳腺癌、肝硬化等疾病患者的PTG水平[6,7]?？赡芤驗椴糠指伟┗颊呷狈Ω伟┱J(rèn)知的渠道，不能很好地了解肝癌治療的新技術(shù)和新方法，認(rèn)為該病治療效果差、預(yù)后不好，從而出現(xiàn)悲觀的心理應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)大部分癌癥患者的家屬選擇隱瞞病情，筆者所在科室肝癌患者知曉率低于四成，但隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及病情的反復(fù)，患者從當(dāng)初的懷疑到通過探聽、翻看病歷等途徑，在不被告知病情的情況下知道了自己的診斷，加重了患者對疾病的恐懼及預(yù)后的擔(dān)憂，這不利于PTG的產(chǎn)生。Meyerson等[8]通過比較國外PTGI均值量表評分，也報道肝膽腫瘤患者的PTG水平低于其他類型腫瘤。

3．2 原發(fā)性肝癌患者PTG的影響因素

3．2．1 職業(yè) 在肝硬化、乳腺癌的研究中[7,9]，不同職業(yè)、文化程度和收入與患者PTG水平有相關(guān)性。本研究顯示，不同職業(yè)的原發(fā)性肝癌患者PTG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但不同文化程度和收入患者則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于所處工作環(huán)境不同，技術(shù)及管理人員得到的社會支持優(yōu)于其他職業(yè)，主動尋求的意識也更強，對同樣的應(yīng)激源會采取更積極的應(yīng)對方式。社會支持系統(tǒng)可以有效地緩解應(yīng)激源給患者造成的負(fù)面影響，在一定程度上減輕疾病的癥狀和發(fā)展，是患者應(yīng)對疾病、增強治療信心的重要支柱，其信心越強，成長的狀況越好[10]。因此，對社會支持水平較低的職業(yè)種類的人群，護(hù)士應(yīng)全面了解患者的家庭及社會關(guān)系，鼓勵其主動尋求和最大限度地利用其社會支持系統(tǒng)，提高應(yīng)對技巧，從而提高患者PTG水平。

3．2．2 治療方法 表1顯示不同治療方式、病理分期和臨床癥狀的原發(fā)性肝癌患者PTG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為了避免研究的偏倚性，本組樣本采用目的性采樣，將進(jìn)行手術(shù)治療、介入治療、綜合治療(手術(shù)+介入)的患者納入研究，而不包括生物治療、微創(chuàng)治療以及中醫(yī)等其他治療方法。手術(shù)治療組患者PTG水平最高，是因為患者認(rèn)為能夠進(jìn)行手術(shù)治療提示疾病的嚴(yán)重程度輕、其預(yù)后相對較好，這會減輕患者對疾病的擔(dān)憂或顧慮，有助于其對生活、對自我產(chǎn)生新的認(rèn)識，為PTG的產(chǎn)生創(chuàng)造了較好的條件。介入治療組的PTG水平其次，且隨著介入治療次數(shù)的增加而呈遞降趨勢，主要由于介入治療的適應(yīng)癥是腫瘤較大或多發(fā)而無法手術(shù)的肝癌患者，需多次治療，早期患者滿懷希望，但隨著住院次數(shù)增多，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、親屬及社會支持逐漸減少，且隨著病情的發(fā)展，患者出現(xiàn)腹水、腹脹、疼痛等不適癥狀，軀體不適和心理痛苦水平增加的雙重沖擊妨礙了PTG的產(chǎn)生。從表1中可看出：出現(xiàn)臨床癥狀的患者比無癥狀、通過體檢發(fā)現(xiàn)疾病的患者PTG水平低。綜合治療組患者的PTG水平最低，是因為本組中大多數(shù)患者為手術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)以及手術(shù)中腫瘤未徹底切除的患者，這一類患者對疾病的預(yù)后危機感以及疾病對生命的威脅感都較強。本研究結(jié)果提示患者對肝癌的相關(guān)知識缺乏了解，護(hù)理人員應(yīng)提供更多的渠道進(jìn)行教育性干預(yù)，幫助患者了解疾病的信息，減少癌癥患者對惡性腫瘤認(rèn)識不足帶來的困惑、不適與無助；觀察評估各種治療方法和不同疾病時期患者的心理反應(yīng)程度，針對性地給予心理干預(yù)，調(diào)動個體的內(nèi)在因素和領(lǐng)悟社會支持，增強抗挫能力，以改善患者不良心理狀態(tài)，促進(jìn)治療效果。

3．2．3 肝炎病程 原發(fā)性肝癌患者PTG水平與肝炎病程呈負(fù)相關(guān)，即患者的病程越長，PTG水平越低。這與Garnefski等[11]研究結(jié)果一致。本研究中85.9%原發(fā)性肝癌患者有慢性肝炎病史。慢性病不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且?guī)砹溯^大的家庭和社會負(fù)擔(dān)。在長期的治療和復(fù)查過程中，患者對肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的疾病發(fā)展規(guī)律有所了解，知曉原發(fā)性肝癌是一個不可逆且危及生命的惡性疾病，宣布肝癌診斷對患者是一個強大的應(yīng)激源，使其原有關(guān)于自我和世界的信念產(chǎn)生了激烈的沖擊，這時患者PTG的各維度均顯示了較低的水平。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹肝癌治療技術(shù)的新進(jìn)展，邀請成功案例者現(xiàn)身說法，對肝癌患者的負(fù)性心理給予及時有效干預(yù)，要善于發(fā)現(xiàn)患者心理改變的積極方面，并進(jìn)行正面強化和引導(dǎo)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者PTG總體處于中等水平；不同職業(yè)患者的PTG水平存在著明顯的差異；能夠進(jìn)行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者的PTG水平高于介入和綜合治療的患者；患病時間越長，患者的PTG水平越低。由于本研究的對象是需知曉病情的原發(fā)性肝癌患者，在我國實行以保護(hù)性醫(yī)療制度為主體的醫(yī)療體制及國人家庭本位觀點濃厚等因素的影響下，肝癌患者知情程度低[12]；還有部分患者同意調(diào)查，但家屬會干擾或拒絕配合執(zhí)行，導(dǎo)致本研究樣本量尚有一定的不足；且采用的是橫斷面調(diào)查，不能進(jìn)行長期的動態(tài)追蹤。在將來的研究中，應(yīng)繼續(xù)對原發(fā)性肝癌患者術(shù)后進(jìn)行長期的隨訪觀察，并擴(kuò)大研究的樣本量，以更好地揭示PTG的變化規(guī)律；同時，能夠針對影響因素提出護(hù)理干預(yù)措施，引導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行心理調(diào)適，提高原發(fā)性肝癌患者的PTG水平。

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(本文編輯：陳曉英)

Analysis of the Influencing Factors and Posttraumatic Growth on Hepatocellular Carcinoma Patients

Shi Chunfeng,Liu Fang,Liu Mei,Jiang Minjun(Department Of Hepatobiliary Surgery V,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200438,China)

Liu Fang,E-mail: liufang923854@sohu.com

Objective To explore the posttraumatic growth condition of hepatocellular carcinoma patients,and discuss the influencing factors.Methods A total of 241 patients were surveyed by the self-designed general condition questionnaire and posttraumatic growth inventory in Chinese.Results The score of posttraumatic growth was 66.62±15.99 in our group,which was in a moderate level.The single factor analysis showed that there was statistical significance of PTG score showed between patients who had different careers,degrees of hepatitis,clinical symptoms,therapeutic methods and disease staging(P<0.05).The multiple regression analysis showed that the occupation,therapeutic methods and degrees of hepatitis were the influencing factors of PTG.Conclusion The patients’ posttraumatic growth are in the moderate level.Nurses should take specific and individual psychological intervention according to different occupation,therapeutic methods and degrees of hepatitis to lead the patients to practice psychological adjustments,which can promote the posttraumatic growth and improve nursing quality.

primary carcinoma of the liver;post-traumatic growth;influencing factors

2015-01-19

2015-07-10

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院院基金資助項目(13HL001);上海市護(hù)理學(xué)會面上科研課題(2015MS-B02)

石春鳳，本科，副主任護(hù)師，從事肝膽外科臨床護(hù)理工作

劉芳，E-mail:liufang923854@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.007

R735.7

A

1008-9993(2015)21-0028-04