張春蘭

【摘要】總結(jié)兩例周身95%以上Ⅲ度燒傷患者休克期搶救成功的護理體會。給予患者對癥、消炎、精心的觀察及護理，兩例患者均轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院。

【關(guān)鍵詞】燒傷;休克期;護理

【中圖分類號】R4736【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）01-0104-01

燒傷是人體受熱力、電能、放射能和化學(xué)物質(zhì)等作用引起的損傷，嚴重?zé)齻粌H破壞皮膚、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理生理變化，從而危及生命。由于病情嚴重，病程較長，病人一般都失去生活自理能力。因此，護理工作在燒傷治療，特別是在病員燒傷休克期治療中占有十分重要的地位。現(xiàn)將我院重度燒傷患者休克期搶救成功護理體會報告如下：

1臨床資料

男34歲，女31歲。兩患者是夫妻，因火災(zāi)導(dǎo)致周身燒傷面積達95%以上，傷后1小時來本院就診。診斷為Ⅲ度燒傷，入院救治。

2入院后處理程序

21整理衛(wèi)生除去臟衣物，剃去創(chuàng)面四周毛發(fā)，鋪上無菌床單及燒傷墊。

22體檢包括測病員的生命體征，并協(xié)助醫(yī)師檢查燒傷病員有無合并傷或吸入性燒傷。

23必要時給予鎮(zhèn)靜止痛藥可遵醫(yī)囑給杜冷丁、異丙嗪注射，有呼吸困難者禁用嗎啡。

24入院后立即迅速建立靜脈輸液通道，必要時可建立第二條靜脈通道。按照先晶體后膠體，先鹽后糖的輸液原則補液。維持收縮壓在197kPa以上，尿量保持在30ml/小時。

25留置導(dǎo)尿管注意殘余尿的性質(zhì)（有無血紅蛋白尿、血尿等）和量，常規(guī)給予送檢，記錄每小時尿量。

26留置胃管抽取胃內(nèi)容物，防止嘔吐及誤吸。

27吸氧嚴重缺氧時，可吸入大于60%以上的氧濃度，但持續(xù)時間不得超過24小時。一般情況下吸入40～50%的氧濃度可以滿足病員血氧飽和度和傷員的生理需求。

28抽血進行血生化、電解質(zhì)、血型交叉、血培養(yǎng)等檢查。

29注意抗生素的應(yīng)用是預(yù)防燒傷感染和治療的重要手段，并給予病員注射足量的破傷風(fēng)抗毒素。

30待傷員休克期平穩(wěn)后進行清創(chuàng)處理。

3休克期的護理

大面積燒傷后，由于機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，免疫力下降，超高代謝等嚴重的全身反應(yīng)。病員休克期多發(fā)生在燒傷后48小時內(nèi)，主要是因為大量血漿滲出，丟失在創(chuàng)面和組織間隙，引起有效循環(huán)血量急劇下降。燒傷休克期以傷后6～8小時出現(xiàn)最快，24小時達高峰。

31補液建立好靜脈通道是重要環(huán)節(jié)。準確無誤地執(zhí)行輸液計劃，根據(jù)24小時的復(fù)蘇總計劃，以每8小時為一單位計算出每小時輸液量和每分鐘滴數(shù)。按補液公式：膠晶公式Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（公斤）×15ml+2000ml（基礎(chǔ)水分）=燒傷后第一個24小時補液量。晶體：膠體為2：1或1：1。第二個24小時補液量為第一天晶、膠體總量的一半加基礎(chǔ)水分2000ml。在具體實施補液計劃時，應(yīng)該監(jiān)測臨床一些指標對補液進行合理調(diào)整。在補液糾正休克過程中，各種液體必須交替給予，切勿集中在一段時間內(nèi)輸入或口服大量水分，以免引起水中毒。

32早期液體復(fù)蘇監(jiān)測指標。

321精神狀態(tài)病人神志清晰，語言流利，安靜合作，提示復(fù)蘇得當(dāng)，血容量恢復(fù)，組織灌注良好，中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能正常。若燒傷病員煩躁不安，精神恍惚，甚至神志不清，是腦供氧不足的表現(xiàn)，應(yīng)以加強復(fù)蘇補液入手，并注意有無頭顱創(chuàng)傷。

322心律和脈搏大面積燒傷病員多有心動過速，成人維持在120次/分以下，小兒140次/分以下，音強而有力，律整。大于此限表示復(fù)蘇補液不足，但也應(yīng)注意補液過量而引起的心力衰竭。

323血壓成人收縮壓應(yīng)維持在119kPa以上。休克早期因代償因素往往血壓正常，甚至略升高，但脈壓差縮小，實際為血容量不足，當(dāng)血壓下降至1197kPa進入失代償期時，應(yīng)及時通知醫(yī)師給予相應(yīng)調(diào)節(jié)補液計劃，同時檢測病員的中心脈壓。

324末梢循環(huán)肢端要溫暖，在保暖的情況下，若病人的血容量不足，則末梢循環(huán)差，皮膚和粘膜蒼白，肢體遠端闕冷，體溫不升。

325尿量當(dāng)腎功能正常時，尿量是反映血容量改變的最簡單最可靠的指標。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，成人尿量維持在30ml/小時，有血紅蛋白尿者要維持在50ml/小時以上，小兒每公斤體重每小時1ml。

33常見癥狀護理及措施

331口渴表示血容量不足，而且是較早出現(xiàn)的一個癥狀，多易緩解，并因喝水或補液而消除，故不能以口渴作為指導(dǎo)補液的唯一指標，否則補液易致過量，并限制隨意喝水防止發(fā)生急性胃擴張和水中毒。

332煩躁反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機能狀態(tài)，低血容量性休克，吸入性損傷引起的通氣阻塞均可表現(xiàn)出腦灌注不良，缺血缺氧，傷員表現(xiàn)為躁動不安，不能合作，而低血容量性休克是最常見的原因，治療應(yīng)從加強補液入手。

333少尿或無尿尿量直接反映有效循環(huán)血量，是鑒別復(fù)蘇效果的重要指標之一。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，首先應(yīng)檢查尿管是否堵塞，位置是否妥當(dāng)，有無滑脫等情況，必要時自導(dǎo)尿管灌注入20ml鹽水，以排除上述可能出現(xiàn)的情況，如確系無尿，應(yīng)立即加快補液。

334怕冷休克期傷員創(chuàng)面水分蒸發(fā)，熱量喪失，大都有畏寒，必須做好保暖工作，室溫應(yīng)維持在32～34℃。

335嚴密觀察，正確記錄 ? 觀察應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物的反映情況，觀察加快輸液和應(yīng)用利尿劑后的尿量情況，輸液和輸血反應(yīng)等。做好24小時出入量記錄，分析。傷后每8小時進行一次小結(jié)，并做好交接班工作。

4討論

燒傷對病人來說是一個非常可怕的經(jīng)歷，加之創(chuàng)面疼痛、換藥痛苦和面容破損等原因，致使患者煩躁易怒、焦慮、情緒低落、意志消沉，甚至有輕生的念頭，此時病人的心理反應(yīng)需要較長時間的調(diào)養(yǎng)和恢復(fù)。因此，醫(yī)護人員和家庭成員都應(yīng)以積極的態(tài)度去影響病人，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，鼓勵他們樹立信心，樂觀對待疾病，積極配合治療。通過精細的治療及精心的護理，兩例患者安全度過休克期，均康復(fù)出院。

（收稿日期：20131026）