鄭芹，周光花，李春梅，盧彩霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海200438）

依從性是指患者的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式、運(yùn)動(dòng)等）與臨床醫(yī)囑的符合程度［1］。在臨床工作中，評(píng)估患者的依從性有助于醫(yī)護(hù)人員判斷治療效果不明顯是因患者依從性差引起還是治療的方案無(wú)效導(dǎo)致，從而制定出針對(duì)性的干預(yù)措施［2－4］。肝癌患者的飲食要求有其特殊性，但國(guó)內(nèi)在肝癌患者依從性的研究主要集中在對(duì)肝癌高危人群二級(jí)預(yù)防依從性方面［5－6］。目前國(guó)內(nèi)外尚未有一個(gè)公認(rèn)的、較全面的針對(duì)肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性的量表。由于缺乏通用的評(píng)價(jià)工具，不同研究間結(jié)論的可比性較差，不利于肝癌患者的飲食管理。鑒于此，本研究旨在研制專門針對(duì)肝癌術(shù)后患者飲食依從性評(píng)價(jià)量表，以便于臨床工作中評(píng)估患者的飲食依從性，為飲食干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 量表研制

1.1.1 基本框架結(jié)構(gòu) 參考相關(guān)文獻(xiàn)，采用目的抽樣法，選擇在東方肝膽外科醫(yī)院住院的原發(fā)性肝癌患者10例為研究對(duì)象，使用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，對(duì)其進(jìn)行深度訪談并錄音，收集資料。共訪談l0例，其中男8例、女2例，年齡43～56歲，病程1～7年。采用Colaizzi的質(zhì)性資料分析法［7］對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析、整理并提煉主題，得出影響原發(fā)性肝癌患者術(shù)后飲食治療依從性的4個(gè)主題［8］：（1）患者自身因素，包括以往的飲食習(xí)慣；（2）病理生理因素；（3）社會(huì)因素，包括家庭支持以及醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督；（4）醫(yī)囑的可操作性。

1.1.2 專家咨詢 根據(jù)訪談結(jié)果，構(gòu)建量表?xiàng)l目池。選擇肝膽疾病臨床護(hù)理專家6名，臨床肝膽疾病專家3名，護(hù)理教育專家2名，營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家2名，心理學(xué)專家1名，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名，共15名專家對(duì)量表進(jìn)行2輪咨詢討論篩選條目，初步建立量表。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：在本領(lǐng)域中有10年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)；有副高及以上職稱；熟悉量表的研制。

1.1.3 預(yù)試量表 在東方肝膽外科醫(yī)院共選取30位原發(fā)性肝癌術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解量表的可接受性。對(duì)預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行項(xiàng)目分析，再次進(jìn)行小組討論，對(duì)條目的語(yǔ)言表達(dá)、編排順序等進(jìn)行調(diào)整，修改表達(dá)模糊的條目，合并有重復(fù)性的條目。得到初始量表，依據(jù)初始量表編制成本次研究的調(diào)查問(wèn)卷。并從前述專家?guī)熘谐槿∨R床肝膽疾病專家3名，臨床護(hù)理專家5名，營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家2名，共10名專家對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 量表結(jié)構(gòu)及計(jì)分方法

1.4.1 結(jié)構(gòu) 共11個(gè)條目，包括日常飲食管理行為（4個(gè)條目）、飲食依從性態(tài)度（2個(gè)條目）、遵醫(yī)飲食行為（2個(gè)條目）、家屬支持度（2個(gè)條目）和限酒行為（1個(gè)條目）共5個(gè)維度。

1.4.2 計(jì)分方法 采用1～4分Likert 4級(jí)評(píng)分法：1分表示完全不符合，2分表示基本不符合，3分表示基本符合，4分表示完全符合。反向題則反向計(jì)分（4～1分）?？偡?4分，分值越高表示依從性越高。

1.2 量表的測(cè)評(píng)

1.2.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2014年4～12月在東方肝膽外科醫(yī)院行手術(shù)治療后的原發(fā)性肝癌患者發(fā)放調(diào)查表。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上已確診原發(fā)性肝癌；（2）年滿18周歲及以上；（3）初次行手術(shù)治療后的患者；（4）知情同意的患者。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往和目前有精神疾患者及合并心、肺等重大疾患者；（2）不能理解調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容及語(yǔ)言不通的患者；（3）病情危重，無(wú)法配合調(diào)查者。共發(fā)放問(wèn)卷204份，回收有效問(wèn)卷204份，有效回收率100%。

1.2.2 調(diào)查方法 按統(tǒng)一的要求培訓(xùn)調(diào)查員，調(diào)查前向患者說(shuō)明調(diào)查目的、方法，并獲知情同意。問(wèn)卷以患者自填為主，對(duì)于不識(shí)字或因身體原因等不能獨(dú)立完成者，則由調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行訪談式調(diào)查。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)檢查回收。

1.2.3 信度及效度檢驗(yàn) 采用Cronbachα系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性信度，重測(cè)信度反映量表的外在信度。重測(cè)信度采用隨機(jī)抽樣法抽取60例患者于3d后再次測(cè)量，求出總體和各因子的積差相關(guān)系數(shù)。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)采用因子分析法和相關(guān)分析法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，行描述性分析、探索因子分析以及量表的信、效度檢驗(yàn)等，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗(yàn)

2.2.1 同質(zhì)性信度 量表總體Cronbachα系數(shù)為0.761，因“限酒行為”只有一個(gè)條目，所以不能計(jì)算Cronbachα系數(shù)，其他各維度的系數(shù)分別為：日常飲食管理行為0.765、飲食依從性態(tài)度0.685、遵醫(yī)飲食行為0.674、家屬支持度0.764。

2.2.2 重測(cè)信度 本研究對(duì)60例研究對(duì)象在首次調(diào)查后3d進(jìn)行重測(cè)，結(jié)果顯示前后兩次測(cè)量總分的相關(guān)系數(shù)為0.993（P＜0.01），各維度重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為：日常飲食管理行為0.980、飲食依從性態(tài)度0.982、遵醫(yī)飲食行為0.935、家屬支持度0.952和限酒行為0.988。

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 內(nèi)容效度 將經(jīng)過(guò)條目初篩后保留的11個(gè)條目形成專家問(wèn)卷，由專家組進(jìn)行內(nèi)容效度檢測(cè)。量表?xiàng)l目水平的CVI 0.9～1.00，量表水平CVI為0.927。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 量表KMO抽樣適度測(cè)量值為0.722，說(shuō)明變量間偏相關(guān)性很弱，因子分析效果好，且Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2值為703.272（P＜0.01），說(shuō)明提取的公因子可解釋條目所代表的大部分統(tǒng)計(jì)信息，量表適合做因子分析，結(jié)合Kaiser準(zhǔn)則和陡坡圖法選取因素項(xiàng)目［9］，選取因素?cái)?shù)目，獲得5個(gè)因素，將其分別命名為：日常飲食管理行為（4個(gè)條目）、飲食依從性態(tài)度（2個(gè)條目）、遵醫(yī)飲食行為（2個(gè)條目）、家屬支持度（2個(gè)條目）和限酒行為（1個(gè)條目），見表1；5個(gè)因子累積方差解釋率為75.479%，見表2；因子負(fù)荷值各條目均大于0.5，各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.373～0.742（P＜0.01），見表3。

2.3 可行性分析 根據(jù)本調(diào)查結(jié)果表明研究對(duì)象均能接受量表，共發(fā)放量表204份，回收率和有效率均為100%。結(jié)果表明，完成量表的中位時(shí)間為3min。204例研究對(duì)象中認(rèn)為條目容易理解的占95%，中等理解的占5%，無(wú)一例患者表示難以理解量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容。以上結(jié)果提示量表簡(jiǎn)單易懂，使用方便，適合對(duì)肝癌患者進(jìn)行飲食依從性狀況的評(píng)估。

表1 《肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性量表》內(nèi)容、結(jié)構(gòu)及各條目負(fù)荷

表2 《肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性量表》因素分析之累積方差解釋率

表3 《肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性量表》各條目與總分之間相關(guān)性

3 討論

3.1 編制肝癌患者飲食治療依從性量表的意義以手術(shù)切除為主的綜合治療是當(dāng)前肝癌最有效的治療模式，肝葉切除時(shí)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)等因素打破了機(jī)體代謝平衡，組織分解加強(qiáng)，處于負(fù)氮平衡，且損傷的組織需要恢復(fù)，故術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善手術(shù)患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，亦是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)［10］。患者術(shù)后飲食治療依從性的好壞，直接影響其病情的發(fā)展和治療效果。使用量表法測(cè)評(píng)肝癌患者術(shù)后飲食治療的依從性，方便實(shí)用、針對(duì)性強(qiáng)，但量表的研發(fā)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。目前國(guó)內(nèi)外并沒有公認(rèn)的方法或評(píng)價(jià)工具去評(píng)價(jià)肝癌患者飲食治療的依從性，因此有必要編制新的量表。

3.2 量表的編制 目前國(guó)內(nèi)外已有的相關(guān)依從性量表的研制和應(yīng)用，比如Morisky的服藥依從性量表、糖尿病患者飲食依從性量表等，對(duì)我們量表的研制亦有很大的學(xué)習(xí)借鑒價(jià)值。我國(guó)肝細(xì)胞癌患者多發(fā)生于各類肝硬化基礎(chǔ)之上，且其中以肝炎后肝硬化最為常見，肝硬化基礎(chǔ)上行肝癌手術(shù)的患者圍手術(shù)期常存在營(yíng)養(yǎng)不良［11］。飲酒史是肝炎后肝硬化并發(fā)肝癌可能存在的危險(xiǎn)因素［12］，故對(duì)術(shù)后患者的飲食要求是高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、低鹽飲食，嚴(yán)格戒酒。本研究在量表?xiàng)l目池的建立上，參閱了大量文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)量表，并對(duì)肝癌患者進(jìn)行了深入訪談，同時(shí)請(qǐng)15名醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)科資深專業(yè)人員對(duì)條目進(jìn)行2輪篩選與評(píng)定，以使條目?jī)?nèi)容及語(yǔ)言表達(dá)符合肝癌患者實(shí)際情況。在患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查后再次調(diào)整修正，保證了量表具有較好的表面效度與內(nèi)容效度。為了減少回憶偏倚，評(píng)估時(shí)間設(shè)定為最近1個(gè)月，從“完全不符合、基本不符合，基本符合，完全符合”，分別賦值1～4分。為了減少社會(huì)期許效應(yīng)，還設(shè)置了一定數(shù)目的反向題，最終形成11個(gè)條目的《肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性量表》。

3.3 信效度分析

3.3.1 信度分析 信度指量表測(cè)量結(jié)果的可靠性、一致性、精密性和穩(wěn)定性，目的是控制和減少隨機(jī)誤差［13］。本研究從Cronbachα系數(shù)和重測(cè)信度兩方面來(lái)評(píng)價(jià)量表的信度。

3.3.1.1 同質(zhì)性信度 Cronbachα系數(shù)是應(yīng)用最廣的信度評(píng)價(jià)指標(biāo)，由條目數(shù)量和條目間相關(guān)關(guān)系所決定，用于評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性。其取值在0～1之間，數(shù)值越大信度越高，內(nèi)部一致性越好。一般認(rèn)為α系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性甚佳，α系數(shù)在0.6～0.8之間表示較好，α系數(shù)＜0.6表示較差［14］。本研究結(jié)果顯示量表Cronbachα系數(shù)0.761，各維度α系數(shù)在0.674～0.765之間，可認(rèn)為量表內(nèi)部一致性較好，具有良好的同質(zhì)性。

3.3.1.2 重測(cè)信度 重測(cè)信度用于反映量表跨時(shí)間測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性，又稱穩(wěn)定性系數(shù)［9］。即假定短時(shí)間內(nèi)一批對(duì)象的狀況未改變，對(duì)每個(gè)對(duì)象用同一個(gè)量表先后測(cè)量?jī)纱?，?jì)算兩次測(cè)量得分的相關(guān)系數(shù)。一般認(rèn)為兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)如＞0.75，則量表的穩(wěn)定性高，重測(cè)信度較好。本研究?jī)纱螠y(cè)量各維度重測(cè)相關(guān)系數(shù)在0.935～0.988之間，可認(rèn)為量表的穩(wěn)定性較好，具有良好的重測(cè)信度。

3.3.2 效度分析 效度指量表測(cè)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，即測(cè)驗(yàn)結(jié)果能夠反映所要測(cè)量特性的程度，是量表調(diào)查研究中最重要的特征，效度越高表示越能代表所測(cè)行為的真實(shí)特征［15］。常用指標(biāo)包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、判別效度、聚合效度等。本研究從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面來(lái)評(píng)價(jià)量表的效度。

3.3.2.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度指量表內(nèi)容的貼切性和代表性，即量表內(nèi)容能否反映所要測(cè)量的特質(zhì)，能否達(dá)到測(cè)量目的，較好地代表所測(cè)量的內(nèi)容和引起預(yù)期反應(yīng)的程度［13］。本研究以CVI為評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)專家組的評(píng)價(jià)測(cè)定量表的內(nèi)容效度。CVI取值在0～1之間，數(shù)值越高表明條目代表性越好。全部條目的CVI平均數(shù)表示整個(gè)量表的內(nèi)容效度指標(biāo)。通常認(rèn)為CVI在0.75以上表示內(nèi)容效度較好。本研究結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目水平的CVI 0.9～1.00，量表水平CVI為0.927，說(shuō)明量表具有較好的內(nèi)容效度。

3.3.2.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度指量表測(cè)量某一理論概念或特質(zhì)的程度，即量表測(cè)量的實(shí)際得分能解釋某一理論概念或特質(zhì)的程度。通常采用因子分析法評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度［16］。本研究結(jié)果顯示，KMO抽樣適度測(cè)量值0.722，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2值為703.272（P＜0.01），適合做因子分析。經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)法有5個(gè)公因子被提取，與量表的理論構(gòu)想一致，5個(gè)公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)75.479%，大于50%的標(biāo)準(zhǔn)［17］。同時(shí)相關(guān)性分析顯示，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.373～0.742（P＜0.01）。探索性分析因素與相關(guān)性分析表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 可行性分析 通常從量表的回收率、有效率、完成量表的平均時(shí)間及研究對(duì)象對(duì)量表的評(píng)估4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估體系的可行性評(píng)價(jià)。一般認(rèn)為量表的回收率和有效率均應(yīng)達(dá)到85%以上 ，完成量表的平均時(shí)間最好控制在15min以內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，回收率和有效率均為100%，完成量表的中位時(shí)間為3min。204例研究對(duì)象中認(rèn)為條目容易理解的占95%以上。結(jié)果提示，量表結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、內(nèi)容易懂、數(shù)量適宜，適合在臨床工作中應(yīng)用與推廣。

4 小結(jié)

《肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性量表》經(jīng)信效度檢驗(yàn)及可行性分析顯示，量表具有較好的可行性和良好的信、效度，可作為臨床肝癌術(shù)后患者飲食治療依從性研究的測(cè)量工具，有助于充分了解、評(píng)估肝癌患者術(shù)后飲食治療的依從性，為進(jìn)一步制定干預(yù)措施提供證據(jù)支持。

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