許紅峰,朱理敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科,上海 200025)

論著·臨床研究

原發(fā)性醛固酮增多癥篩查診斷影響因素的分析

許紅峰,朱理敏△

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科,上海 200025)

目的比較臥立位對血漿醛固酮/腎素比值(ARR)及原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)的影響，并通過鹽水確診試驗研究較有效的篩查條件。方法將排除其他繼發(fā)性高血壓病因，嚴格換藥后完成鹽水確診試驗的84例高血壓患者根據(jù)鹽水試驗結果分為PA組(52例)和原發(fā)性高血壓(PH)組(32例)，統(tǒng)計立臥位血漿醛固酮、腎素(PRA)數(shù)值，計算立臥位ARR比值，測定尿醛固酮。結果PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)，尿醛固酮中位數(shù)14.34 μg/24 h，PH組AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者34例(65.39 %),此方法診斷PA的特異性為96.88%。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62 %)，此方法診斷PA特異性為100.00%。結論以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h為標準是有效篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的方法。

原發(fā)性醛固酮增多癥；血漿醛固酮/腎素比值；尿醛固酮；鹽水試驗

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病變時,分泌過量的醛固酮，導致水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，由此引起的內(nèi)分泌代謝紊亂現(xiàn)象。典型臨床表現(xiàn)為頑固性高血壓、低血鉀、高醛固酮和低腎素活性。以往由于對其認識不足,許多PA患者未得到正確診斷和合理治療。近年來以血漿醛固酮/血漿腎素活性(ARR)作為PA的篩選試驗，PA的檢出率由原來的小于1%提高至10%左右[1]，雖然提高了PA的檢出率，但目前ARR仍是一個非標準化的篩查方法，鈉攝入水平、體位、降壓藥物是否服用、服用的種類等可影響體內(nèi)血漿醛固酮和腎素水平，故如何在一個相對標準化的條件下進行篩查，仍需要進行進一步的研究。2008年歐洲PA指南[1]中建議進行ARR篩查時糾正低鉀、正常鈉飲食、注意降壓藥物應用等，本研究在嚴格控制藥物、飲食情況下，分析不同體位對檢測結果的影響，并嘗試探討相對有效的篩查切點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2009年1月至2010年6月本科住院患者84例，排除其他繼發(fā)性高血壓病因。其中52例經(jīng)鹽水試驗明確診斷為PA，32例鹽水試驗后明確診斷為原發(fā)性高血壓病(primary hypertensive,PH)。PA組:男30例,女22例,年齡25～68歲,平均(48.1±12.4)歲。PH組:男18例,女14例,年齡25～79歲,平均(49.8±12.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)整降壓藥物 β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、短效雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑和可樂定等停用2周以上，利尿劑為4周以上。如果是使用醛固酮拮抗劑氨體舒通，則需停用6周以上，如果患者不適宜停藥，則換用對RAS系統(tǒng)影響較小的藥物，如緩釋維拉帕米、緩釋地爾硫卓，或者α1-受體拮抗劑如特拉唑嗪等[1]。在充分停藥或換藥基礎上，再進行醛固酮、腎素的測定。

表1 兩組患者一般情況和PAC、PRA、ARR水平

1.2.2 ARR測定 入院后患者平臥休息8 h以上，6:00時平臥位用一次性血清分離管采集肘靜脈血5 mL分離血清后測定PAC及血漿腎素活性；之后站立2 h(此期間足不離地)，于8:00時立位以相同方法采集靜脈血測定血漿醛酮及血漿腎素活性；分別計算臥位及立位ARR。血標本采集后立即常溫下離心，分離得到的血漿于-20 ℃保存至測定前,分別用放射免疫分析法測定ARR。PH組6例絕經(jīng)，PA組7例絕經(jīng)，未絕經(jīng)女性患者月經(jīng)前后3 d不予以抽血化驗。ARR=醛固酮(pg/mL)/腎素(ng·mL-1·h-1)。參考值范圍:臥位醛固酮為29.4～161.5 pg/mL；立位醛固酮為38.1～313.3 pg/mL；臥位腎素為0.10～5.50 ng/mL/h ；立位腎素為0.73～17.40 ng/mL/h。

1.2.3 24 h同步尿醛固酮測定 患者臥立位采集血完成后開始收集24 h全部尿液，稱重尿液后攪勻后，取尿液10 mL測定尿游離醛固酮(8:00時開始留尿至次日8:00時)。參考值范圍:尿醛固酮2.25～21.40 μg/24 h。

1.2.4 PA的診斷方法 參照文獻[2]方法，鹽水試驗陽性者確診為PA。

1.2.5 生化檢測 所有受試者均空腹8 h以上，清晨從肘靜脈采血。

2 結 果

2.1 兩組立臥位血漿醛固酮、腎素、ARR結果 比較立臥位ARR的差異，PA組及PH組臥位ARR范圍均較對應立位ARR范圍有更大的離散度，中位數(shù)值也較對應立位數(shù)值明顯升高，考慮臥位腎素水平較立位有明顯下降，下四分位數(shù)甚至相差十倍以上，導致臥位ARR比值明顯升高，見表1。

2.2 兩組患者血鉀結果 確診的PA患者中有低血鉀者(<3.5 mmol/L)26例，低鉀比例為50%,血鉀范圍為(3.4±0.6)mmol/L；PH患者中有低血鉀者(<3.5 mmol/L)8例，低鉀比例為25%,血鉀范圍為(3.7±0.4) mmol/L。

2.3 兩組患者尿pH情況 確診的PA患者中尿pH值范圍為6.77±0.66，PH患者中尿pH值范圍為6.07±0.88，兩者有顯著性差異。

2.4 兩組患者尿醛固酮情況 確診的PA患者中尿醛固酮范圍為14.34(11.16,21.8)，PH患者中尿醛固酮范圍為8.02(4.97,10.74)，兩者有顯著性差異。

2.5 兩組ARR、血漿醛固酮情況 PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)；PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)；PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL者34例(65.39 %)，此方法診斷PA的特異性為96.88%。PA組及PH組立位醛固酮多較臥位有升高，以立位血漿醛固酮大于150 pg/mL作為篩查標準之一(37例)，其特異性較臥位對應指標有明顯下降，為75.00%。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，診斷PA特異性為100.00%，見表1。

表2 以ARR及血漿醛固酮作為第二篩選指標后其診斷價值比較(%)

3 討 論

既往認為低鉀血癥是篩查PA的一個臨床線索，近年來由于檢查手段的提高及對本病及早的發(fā)現(xiàn),部分PA并無合并低鉀血癥,本研究PA組低鉀血癥比例為50%,PH組為25%，證實了不能以自發(fā)性低鉀血癥作為PA篩查和診斷必要條件。PA組中尿pH值較PH組高，與以往研究一致。

自1981年開始使用ARR作為PA的篩查指標以來[3]，其檢出率有了很大的提高。雖然眾多研究建議用ARR 比值篩選PA，但由于醛固酮及腎素檢測受很多內(nèi)外因素的影響，所以其確切篩查條件及檢測結果各家報道仍有不同。主要原因是此比值受PRA的影響較大，當PRA較低時,容易出現(xiàn)假陽性結果,很難將PA和低腎素狀態(tài)相區(qū)別。但采取立位后，下肢的血流量增加，球旁細胞受到腎血流灌注減少的作用而分泌腎素，同時激活交感神經(jīng)進一步升高腎素和醛固酮[4]，可以減少低PRA的干擾，同時在立位ARR比值的基礎上,考慮基礎PAC水平[5]，更有助于提高篩查的有效性。本研究顯示:以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240作為切點,特異性為56.25%。以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240且立位PAC>150 pg/mL作為篩查標準，其特異性為75.00%。而同樣條件，以臥位PAC>150 pg/mL作為篩選標準，特異性大幅提高為96.88%。24 h尿醛固酮對PA的診斷亦有幫助,但其特異性受血鉀水平、鈉鹽攝入及服用β受體阻滯劑等影響，因為血鉀低可抑制醛固酮合成，鈉鹽攝入過多及β受體阻滯劑應用會抑制RAS系統(tǒng)，減少醛固酮分泌，使檢測值偏低造成一定的假陰性結果[6]。雖然有以上影響因素，但體內(nèi)醛固酮及腎素分泌受晝夜節(jié)律影響，故1 d內(nèi)檢測時間變化結果亦會有不同，而24 h尿醛固酮測定則可以避免因為體位及檢測時間變化的影響[7]，近年來也有24 h尿醛固酮對于診斷PA價值的報道[8-9]。本研究中PA組與PH組尿醛固酮有顯著性差異，高尿醛固酮對于PA鑒別診斷有一定參考意義。有研究[10]報道，高鹽攝入3 d后，測得尿醛固酮大于14 μg/24 h，或醛固酮大于15 ng/dL，同時ARR比值大于20時，診斷PA的敏感性為95.00%，特異性為75.00%。另有曾偉芳等[9]報道，24 h尿醛固酮檢測診斷PA最佳切割點為12.95 μg/24 h。本研究中PA組尿醛固酮的中位數(shù)為14.34 μg/24 h。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位PAC>150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，診斷PA特異性為100.00%。所以，立位ARR結合基礎及尿醛固酮對PA診斷的準確性有很大提高。

綜上所述，以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h為標準是有效篩查PA的方法。

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Analysis of the influencing factors for screening primary aldosteronism

XuHongfeng,ZhuLimin△

(DepartmentofHypertension,RuijinAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200025，China)

Objective To confirm the most effectively screening conditions by comparing the ARR values of different positions after saline load test.MethodsAfter exclusion the other secondary hypertension，the completion of saline dressing test,84 cases diagnosed hypertensive patients under saline load test results were divided into primary aldosteronism group (pH,52 cases) and primary hypertension group (32 cases).Analyzed plasma aldosterone (PAC),renin (PRA) values of upright and decumbent body positions,their ARR values were calculated and the urine aldosterone was tested.ResultsThose whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) were accounted for 80.77%(42/52) and 43.75% (14/32),respectively in the both PA group and PH group;Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL were accounted for 65.39%(34/52) and 3.13% (1/32),respectively in the both PA group and ph group;The specificity of this method for PA was 96.88%.Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h ，The specificity of this method for PA was 100.00%.ConclusionIt is an effective screening method for primary aldosteronism when ARR values of upright position higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1),PAC of decumbent position higher than 150 pg/ mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h.

primary aldosteronism；aldosterone-to-renin ratio；urine aldosterone；saline load test

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.017

許紅峰(1971-)，博士，主任醫(yī)師，現(xiàn)在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高血壓科工作，曾在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科進修?！?/p>

，Tel:13764988922；E-mail:limin.zhu.lmz@gmail.com。

R586.2+4

A

1671-8348(2015)30-4224-03

2015-04-24

2015-07-06)