葉崢嶸 ，李 敏，高 亭，劉小偉，岳 明，吳 琳 (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)病原生物及檢驗(yàn)學(xué)教研室，陜西咸陽(yáng) 71046; . 咸陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 71000; . 咸陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，陜西咸陽(yáng) 71000)

自2011 年衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，抗菌藥物的應(yīng)用得到了一定的改善，特別是預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用趨于合理。但是，在具體的治療性應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。呼吸內(nèi)科是應(yīng)用抗菌藥物的主要科室，筆者采用回顧性分析方法隨機(jī)抽取了咸陽(yáng)市中心醫(yī)院( 以下簡(jiǎn)稱“我院”) 呼吸內(nèi)科240 份出院患者病歷，統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)抗菌藥物的應(yīng)用情況，為促進(jìn)臨床合理用藥及加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

從我院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取2014 年1—12 月呼吸內(nèi)科出院患者病歷，隨機(jī)抽取各月份病歷20 份，共240 份，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按設(shè)計(jì)表格逐份填寫(xiě)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查表：(1) 基本情況：病案號(hào)、姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、醫(yī)師、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn);(2) 抗菌藥物應(yīng)用情況：藥物名稱、劑型、單次用量、用法、給藥途徑、給藥時(shí)間、治療效果;(3) 用藥合理情況分析：藥物選擇，用法、用量，用藥療程，聯(lián)合用藥，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，其他情況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［2］及《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊(cè)》［3］制定具體的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷呼吸科住院患者抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在240 份病歷中，男性156 例，女性84 例; 年齡最小14 歲，最大81 歲，平均年齡(56.2 ±10.5) 歲;住院治愈61 例，好轉(zhuǎn)151 例，死亡4 例，自動(dòng)出院17 例，未愈7 例。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

在240 份病歷中，有222 份使用了抗菌藥物，使用率為92.50%，均為治療性使用; 人均應(yīng)用抗菌藥物費(fèi)用2 516.05 元，抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用的36.87%，人均應(yīng)用抗菌藥物2.3 種;主要的用藥方式是靜脈滴注和口服給藥;用藥時(shí)間1 ～35 d;應(yīng)用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、其他β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、抗真菌類及其他類共12 類25 種?？咕幬飸?yīng)用總例數(shù)504 例，其中使用氟喹諾酮類166 例( 占32.94%) ; 使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑121 例( 占24.01%) ;使用頭孢菌素類67 例( 占13.29%) ;使用大環(huán)內(nèi)酯類45 例( 占8.93%) ; 其他類105 例( 占20.83%) ?？咕幬锸褂妙l次前5 位見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物使用頻率前5 位排序Tab 1 The top 5 antibiotics used in the department of respiratory medicine

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

在222 例使用抗菌藥物的患者中，單一用藥75 例( 占33.78%) ;二聯(lián)用藥138 例( 占62.16%) ; 三聯(lián)用藥9 例( 占4.05%) ，其中以左氧氟沙星與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用最多。

2.4 病原學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)

240 例患者中，有201 例進(jìn)行了病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，送檢率為83.75%。其中，陽(yáng)性結(jié)果29 例，陽(yáng)性率較低，為14.43%。

2.5 抗菌藥物不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

在應(yīng)用抗菌藥物的222 例患者中，11 例為不合理用藥，占4.95%。最常見(jiàn)的為聯(lián)合用藥不適宜，見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物不合理用藥情況Tab 2 Irrational application of antibiotics

3 討論

3.1 疾病診斷情況

我院呼吸內(nèi)科收住患者疾病以感染為主，抗菌藥物使用率為92.50%，均為治療性使用，與文獻(xiàn)報(bào)道的其他醫(yī)院基本一致［4-5］?；颊叩募膊≈饕獮樯鐓^(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重和支氣管擴(kuò)張等。

3.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用類別主要以氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑和頭孢菌素類為主，約占總抗菌藥物使用頻率的70.24%。氟喹諾酮類主要以左氧氟沙星為主，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光學(xué)異構(gòu)體，其抗菌活性是右旋體的8 ～128 倍［6］，屬于廣譜抗菌藥物，能有效抑制細(xì)菌增生，除對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性常見(jiàn)致病菌具有較強(qiáng)的抗菌活性外，對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌也有良好的抗菌作用，而且具有吸收完全迅速，在體內(nèi)組織中分布廣泛，能快速滲透到肺組織，尤其是在肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中半衰期長(zhǎng)，無(wú)明顯蓄積，主要以原形從腎臟通過(guò)尿液排出體外［7］，可作為敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)感染的治療用藥。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌是呼吸科感染的常見(jiàn)細(xì)菌［8］，左氧氟沙星對(duì)其有良好的抗菌活性，因此在呼吸內(nèi)科中有廣泛應(yīng)用。頭孢哌酮/舒巴坦以其強(qiáng)大的抗革蘭陰性桿菌和對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，也使其成為呼吸內(nèi)科細(xì)菌感染的常用藥物。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

我院抗菌藥物聯(lián)合用藥的頻率較高，在222 例患者中有147 例患者為聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥率為66.21%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9-10］，其中二聯(lián)用藥138 例( 占62.16%) ，三聯(lián)用藥9 例( 占4.05%) 。我院是本地區(qū)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，常收住下級(jí)醫(yī)院的重癥患者，這類患者感染一般較重，而且常出現(xiàn)耐藥菌、混合菌的感染;另外，呼吸內(nèi)科多為老年患者，常伴有基礎(chǔ)疾病，單一用藥一般不能有效控制感染，所以二聯(lián)用藥居多，臨床多采取左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用。在調(diào)查的病例中也有少數(shù)病例使用三聯(lián)抗菌藥物。聯(lián)合用藥的目的旨在提高抗菌療效、降低不良反應(yīng)、擴(kuò)大抗菌譜［11］。但若無(wú)指征的聯(lián)合用藥不僅易引發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

呼吸內(nèi)科病原學(xué)送檢意識(shí)較高，送檢率為83.75%，較醫(yī)院其他科室高，但陽(yáng)性率較低。究其原因可能是收住患者多數(shù)為入院前自行或在社區(qū)或其他醫(yī)院進(jìn)行了抗感染治療，導(dǎo)致入院后的細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。

3.5 不合理用藥情況分析

3.5.1 聯(lián)合用藥不適宜：由表2 可見(jiàn)，在調(diào)查分析的222 例應(yīng)用抗菌藥物患者中，有11 例使用不合理，占4.95%。其中有5 例為聯(lián)合用藥不適宜，如左氧氟沙星與氨茶堿聯(lián)用，左氧氟沙星可抑制氨茶堿的代謝，導(dǎo)致血漿茶堿濃度升高，容易引起不良反應(yīng)。因此，同時(shí)使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并注意監(jiān)測(cè)血漿茶堿水平，以保證用藥安全。

3.5.2 用法、用量不適宜：抗菌藥物的使用既要取決于其抗菌譜的特點(diǎn)，同時(shí)也取決于抗菌藥物在感染部位的抑菌及殺菌濃度［12］。部分醫(yī)師沒(méi)有充分了解到抗菌藥物的時(shí)間依賴性及濃度依賴性特性，從而導(dǎo)致給藥頻次或者給藥量不適宜。另外，對(duì)老年患者抗菌藥物使用量按成人劑量執(zhí)行，未考慮其肝、腎功能呈生理性減退，代謝藥物能力減弱，藥物在體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增加，容易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.5.3 療程不合理：抗菌藥物使用療程過(guò)長(zhǎng)，在患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、體溫等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀消退后8 d 仍在使用抗菌藥物，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且易引起菌群失調(diào)和導(dǎo)致耐藥，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，作為抗菌藥物使用頻率較高的呼吸內(nèi)科，抗菌藥物使用基本合理，但仍存在一些不合理使用的現(xiàn)象。因此，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作，臨床藥師還應(yīng)繼續(xù)配合醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的宣教、監(jiān)督管理工作，使醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)，保證《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有效落實(shí)。

［1］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2004-08-19.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48 號(hào).2008-03-19.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊(cè)［M］.1 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2009：1-174.

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