王清理 ，陳雪平，裴 媛，賈明璐(漯河市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 漯河 462000)

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生率逐年增高，是目前最常見的手術(shù)之一［1］。為預(yù)防切口感染，保障母嬰用藥安全，有關(guān)指南［2-4］主張?jiān)趪g(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，本調(diào)查圍繞術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)短與患者術(shù)后體溫變化、手術(shù)切口愈合情況以及術(shù)后1 周內(nèi)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)( WBC) 變化情況的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析和數(shù)據(jù)處理，現(xiàn)將剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及預(yù)防效果調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法，對(duì)漯河市中心醫(yī)院( 以下簡(jiǎn)稱“我院”)2013 年6—12 月所有剖宮產(chǎn)手術(shù)病例進(jìn)行匯總分析，主要內(nèi)容包括患者姓名、年齡、基礎(chǔ)疾病、診斷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防用抗菌藥物的品種、給藥時(shí)機(jī)、給藥方式、聯(lián)合用藥、用法、用量、預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位感染情況、術(shù)后體溫變化、術(shù)后1 周內(nèi)外周血WBC 變化情況、住院時(shí)間等逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。按照預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)短分為T ＞24 h 組和T≤24 h 組進(jìn)行匯總分析，主要匯總分析剖宮產(chǎn)擇期手術(shù)且無其他基礎(chǔ)疾病患者術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后手術(shù)部位愈合情況、以及患者體溫變化、外周血WBC 變化之間的關(guān)系。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共調(diào)研我院2013 年6—12 月全部465 例剖宮產(chǎn)病例，排除入院前有基礎(chǔ)疾病( 糖尿病、貧血或合并其他部位感染)17 例，本次調(diào)研共納入448 例患者，年齡21 ～43 歲，平均年齡(29.1 ±4.7) 歲。其中，擇期剖宮產(chǎn)336 例，急診手術(shù)112 例。術(shù)中出血量最高3 000 ml，最低200 ml，平均( 385 ±260) ml。手術(shù)時(shí)間35 ～275 min，平均(59 ±27) min。

2.2 藥物的應(yīng)用情況

448 例患者涉及用藥品種依次是頭孢呋辛鈉357 例，頭孢替安鈉83 例，頭孢他啶鈉3 例，林可霉素3 例，奧硝唑注射液70 例，甲硝唑注射液25 例，頭孢哌酮/舒巴坦12 例。其中，奧硝唑和甲硝唑主要用于聯(lián)合用藥，頭孢哌酮/舒巴坦主要是療效欠佳時(shí)的更換用藥，有1 例患者因藥物過敏未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。其他447 例患者中有377 例( 84.3%) 為單用一種抗菌藥物，兩種藥物聯(lián)合用藥71 例( 15.7%) ，無三聯(lián)用藥。用藥時(shí)機(jī)選擇方面，370 例( 82.7%) 為鉗夾臍帶后給藥，78 例(16.5%) 為手術(shù)后給藥。用藥持續(xù)時(shí)間≥72 h 者296 例，≤48 h 者10 例，≤24 h 者141 例。給藥方式方面，除1 例因藥物過敏未用藥外，其余均為靜脈給藥( 3 例為靜脈注射，其他均為靜脈滴注) 。預(yù)防用藥時(shí)間情況、手術(shù)切口愈合情況、患者術(shù)后體溫變化及WBC 變化情況詳見表1 ～4。

表1 術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)間Tab 1 Time of preventive application of antibiotics after surgery

表2 患者手術(shù)切口愈合情況Tab 2 Intertion status of operative incision

表3 患者術(shù)后體溫變化情況(℃，ˉx±s)Tab 3 Changes of body temperature after surgery(℃，ˉx±s)

表4 患者術(shù)后1 周內(nèi)WBC 變化情況(ˉx±s)Tab 4 Changes of the total WBC count within one week after surgery(ˉx±s)

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的合理性

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，正常情況下孕婦陰道和宮頸內(nèi)存在大量細(xì)菌，產(chǎn)程檢查及手術(shù)分娩改變了生殖道的生態(tài)環(huán)境，厭氧菌和需氧菌比例失調(diào)以及術(shù)后外來菌的增多，且手術(shù)損傷出血等使機(jī)體免疫力下降，因此，容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防切口感染是必要的［6］。

原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、原衛(wèi)生部辦公廳頒布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》等有關(guān)專業(yè)指南均主張剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并且明確規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在臍帶結(jié)扎后快速給藥，預(yù)防用藥品種應(yīng)選擇頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢噻肟、頭孢曲松，可以聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。本次調(diào)研的預(yù)防用藥品種主要集中在頭孢呋辛( 79.8%) 和頭孢替安( 18.5%) ，品種選擇基本合理。

3.2 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)

一般認(rèn)為在切口封閉前給予抗菌藥物均能發(fā)揮作用，而切口封閉后預(yù)防性使用抗菌藥物帶來的益處可能消失［7］，清潔-污染切口手術(shù)可用藥24 h，特殊情況下可延長(zhǎng)用藥至48 h。由表1 ～3 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來分析，2 組患者在術(shù)后切口愈合情況、體溫變化以及術(shù)后1 周WBC 變化三個(gè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間不能增加患者收益。幾項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期感染預(yù)防的研究［8-11］對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析表明，體質(zhì)量指數(shù)異常、未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、陰道檢查次數(shù)多和術(shù)中出血量才是影響患者術(shù)后感染的關(guān)鍵因素。葉小姣等［12］對(duì)無感染高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為A、B 組進(jìn)行圍術(shù)期用藥預(yù)防感染研究，A 組產(chǎn)婦在胎兒娩出斷臍后靜脈滴注頭孢唑林2 g，術(shù)后再靜脈滴注1 次頭孢唑林2 g;B 組產(chǎn)婦術(shù)后靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g( 2 次/d) + 甲硝唑1 g(2 次/d) ，使用3 d 無異常后停藥。結(jié)果顯示2 組患者在術(shù)后切口感染方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是必要的，但長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防用藥并不能增加預(yù)防療效。

另外，頭孢類抗菌藥物均能通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁分泌［13］，長(zhǎng)期用藥難以避免藥物對(duì)新生兒的影響，為保障預(yù)防用藥的療效，又減少藥物對(duì)新生兒的影響，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，在術(shù)中結(jié)扎臍帶后給予頭孢類藥物即可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率，又有利于盡早實(shí)施母乳喂養(yǎng)，保障母嬰安全。

3.3 對(duì)于有高危易感因素的特殊患者

對(duì)于合并有高血壓病、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)異常以及伴有貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病的患者，防御力較差，容易發(fā)生感染。糖尿病患者由于血液中的高糖因素而使其成為細(xì)菌繁殖較好的培養(yǎng)基;高血壓病患者由于血管內(nèi)皮組織的改變使得血管通透性改變，血液中炎性蛋白分子增多，易于引起感染;體質(zhì)量指數(shù)異?；颊哂捎谄淦は轮据^厚，手術(shù)操作復(fù)雜，影響術(shù)野的暴露，增加了手術(shù)操作的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間;而且脂肪組織的血液供應(yīng)較少，影響組織的愈合，加之脂肪組織容易液化，切口感染率增高; 體質(zhì)量指數(shù)低的產(chǎn)婦大多會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，通常會(huì)伴有貧血、低蛋白血癥，機(jī)體的抵抗力較差，容易被病原體侵襲造成感染，因此，應(yīng)在孕期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，合理膳食，盡量保證營(yíng)養(yǎng)均衡，體質(zhì)量指數(shù)正常。

3.4 降低對(duì)延長(zhǎng)預(yù)防用抗菌藥物的依賴

應(yīng)通過規(guī)范操作，減少不必要的通過陰道的產(chǎn)前檢查，避免定植菌進(jìn)入子宮引起感染;提高產(chǎn)科醫(yī)師的預(yù)防感染觀念，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間，降低因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致患者失血多，免疫力下降，外界細(xì)菌定植機(jī)會(huì)增加，切口感染率增高等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無高危易感因素的普通患者，按照有關(guān)指南［2-4］執(zhí)行，應(yīng)用第1 代或2 代頭孢菌素，抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h 能滿足預(yù)防術(shù)后感染需求，保障患者圍術(shù)期安全。

［1］ 王文愛，鄭艷，曹斌，等.剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)與干預(yù)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(21) ：3319-3321.

［2］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2004-08-19.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào).2009-03-23.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23) ：1594-1596.

［5］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81( 5) ：314-320.

［6］ 盧巖，張丹曄.剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的前瞻性調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(2) ：247-249.

［7］ 鄧敏.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略［J］.中國(guó)感染控制學(xué)雜志，2010，9(2) ：73-74.

［8］ 胡萍萍.剖宮產(chǎn)切口感染危險(xiǎn)因素臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(4) ：743-744.

［9］ 明巖.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(4) ：850-851.

［10］ 王文愛，鄭艷，曹斌，等.剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)與干預(yù)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(21) ： 3319-3321.

［11］ 唐艷琴，邢鏑，陳潤(rùn)芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合不良臨床調(diào)查與分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(19) ： 4028-4029.

［12］ 葉小姣，徐曉紅，陳海燕.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在控制剖宮產(chǎn)術(shù)后感染中的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(18) ：3936-3937.

［13］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2007：56-61.