王 旭 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院藥劑科，吉林 132013)

社區(qū)獲得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP) 是指在醫(yī)院外部罹患的感染性肺實質(zhì)( 含肺間質(zhì)) 炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院之后的潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。CAP 的主要致病菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、衣原體、支原體和軍團菌等?？咕幬锸荂AP 臨床治療最主要的藥物之一，而正確合理的應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)、節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源、減緩細菌耐藥的最有效方法。為了解吉林醫(yī)學院附屬醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) CAP 患者抗菌藥物的應(yīng)用情況，對我院呼吸科2010 年—2014 年被確診為204 例CAP 患者的抗菌藥物應(yīng)用情況進行統(tǒng)計分析，并提出合理性的應(yīng)用建議，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院電子病歷軟件中收集2010—2014 年以CAP 為第一診斷入院治療的出院病例共計204 份。

1.2 方法

查閱相關(guān)病例，記錄患者的姓名、性別、病例號、年齡、出院診斷、入院時間、出院時間，對抗菌藥物應(yīng)用情況進行統(tǒng)計分析，其中包括抗菌藥物的種類、給藥途徑、給藥劑量、聯(lián)合用藥及不良反應(yīng)等方面進行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

204 例患者均符合2006 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準［1］并接受抗菌藥物治療。其中，男性112 例，女性92 例;病情好轉(zhuǎn)而出院的患者共193 例，死亡11 例( 占5.4%) ;患者平均年齡79.4 歲，60～90 歲的患者例次最多共137 例，其次為30 ～60 歲的患者54例。CAP 患者在不同年齡段上的分布情況見表1。

表1 各年齡段CAP 發(fā)生情況Tab 1 Incidence of CAP in different age groups

2.2 注射劑類抗菌藥物情況統(tǒng)計

根據(jù)調(diào)查顯示，我院CAP 的治療中，抗菌藥物使用率為100.0%，使用率較高的共有5 種抗菌藥物，分別為頭孢菌素類、林可霉素類、氟喹諾酮類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類，見表2。

表2 注射劑類抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 2 Application of antibiotics for injections

2.3 口服抗菌藥物用藥情況統(tǒng)計

口服藥物共使用123 例，使用率最高的為氟喹諾酮類藥物58 例(47.2%)，第2 位的是大環(huán)內(nèi)酯類34 例(27.6%)，其次是頭孢菌素類11 例(8.9%)和抗結(jié)核病藥利福平20 例(16.3%)。

2.4 用藥劑量及給藥途徑

通過對比藥物說明書上規(guī)定的用量，本次調(diào)查結(jié)果顯示除特殊情況外，我院治療CAP 患者選用抗菌藥物的給藥劑量基本符合使用規(guī)定; 給藥途徑上，由調(diào)查結(jié)果來看，我院應(yīng)用抗菌藥物治療CAP 時100.0%采用靜脈注射的給藥途徑，大多患者采用序貫治療，即靜脈注射后給予口服給藥繼續(xù)治療，比例為50.5%，占總數(shù)的一半以上，我院治療CAP 的給藥途徑基本合理。

2.5 聯(lián)合用藥情況

我院聯(lián)合用藥共66 例，采用的聯(lián)合用藥形式為二聯(lián)和三聯(lián)，其中以二聯(lián)為主，頭孢菌素類和氟喹諾酮類聯(lián)合最常見，共27 例，占聯(lián)合用藥的41.0%，見表3。

表3 聯(lián)合用藥情況Tab 3 Combination therapy

2.6 藥物不良反應(yīng)

治療過程中出現(xiàn)了6 例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%，分別為：左氧氟沙星3 例，患者主要表現(xiàn)為亢奮情緒激動;阿莫西林/舒巴坦2 例，患者表現(xiàn)為全身丘樣皮疹;阿奇霉素1 例，患者表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院治療CAP 的抗菌藥物使用率較高的種類有5 種，分別是頭孢菌素類、林可霉素類、氟喹諾酮類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類，排在前4 位的抗菌藥物分別是克林霉素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、阿奇霉素。

3.1 頭孢菌素類藥物臨床應(yīng)用

頭孢菌素類用藥例數(shù)最多，在我院CAP 的治療中占有重要地位，該類藥物殺菌作用強，對青霉素酶穩(wěn)定，毒性低，組織分布廣，在組織器官與體液中可達有效濃度，相較于青霉素，嚴重過敏反應(yīng)少，抗菌譜廣( 包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌等) ，可用于敏感菌所致的嚴重感染［2-3］。其中應(yīng)用最多的頭孢哌酮/舒巴坦為第3 代頭孢菌素+酶抑制劑，聯(lián)用可恢復(fù)產(chǎn)酶菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的敏感性，抗菌活性增強，是解決細菌耐藥性問題的重要措施，尤其是對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株及厭氧菌等有較強的抗菌作用［4］，且我院2 種規(guī)格的頭孢哌酮/舒巴坦鈉單價比較便宜，在本院的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示其具有很好的抗菌活性，基于這些特點，近來在臨床廣泛使用。

3.2 克林霉素臨床應(yīng)用

林可霉素類克林霉素屬于窄譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌有較好的抗菌作用，對革蘭氏陰性桿菌無效，其為國家基本藥物，非限制使用抗菌藥物，使用時不需做試敏，常常作為夜間入院患者抗感染的初始經(jīng)驗用藥，其在臨床使用一直備受親睞，但需注意的是，其作為治療性用藥時，應(yīng)結(jié)合患者病情及病原學結(jié)果有針對性的選擇，或者及時調(diào)整用藥，不能盲目的使用。

3.3 氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

氟喹諾酮類藥物抗菌譜廣，抗菌作用強，對革蘭陽性菌如：金葡球菌、鏈球菌、肺炎球菌，革蘭陰性桿菌和球菌以及淋球菌包括大腸埃希菌、沙門氏菌、痢疾桿菌、流感桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等均有極高的抗菌活性。此外，對某些衣原體、螺旋體、支原體和某些厭氧菌也有極強的抑制作用。對甲氧芐啶、磺胺藥耐藥的細菌，慶大霉素耐藥的銅綠假單胞菌，耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌也有效［5］。國內(nèi)外學者已認同將呼吸氟喹喏酮類藥物作為經(jīng)驗性治療CAP 的一線藥物［6］，且該類藥物使用方便，不用做試敏，我院臨床應(yīng)用也較多。左氧氟沙星是我院近年來被廣泛應(yīng)用的一種氟喹諾酮類藥物，其對CAP 常見病原菌［7］如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等都具體良好的抗菌作用，與大多數(shù)抗菌藥物無交叉耐藥性，大量臨床研究結(jié)果證明，左氧氟沙星注射劑是治療CAP 安全而有效的抗菌藥物［8-10］。

3.4 聯(lián)合用藥

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［11］，對住院的重癥CAP 患者，抗菌藥物可聯(lián)合使用，旨在增加抗菌覆蓋面，提高抗菌療效，降低不良反應(yīng)。而聯(lián)用不當也會適得其反，不當?shù)穆?lián)用不但不會增加療效，反而容易產(chǎn)生新的耐藥菌株，多重抗藥性，交叉耐藥性，給治療帶來困難，也會加重患者的經(jīng)濟負擔［12］。我院在CAP 的治療過程中就出現(xiàn)了兩例不合理的聯(lián)用情況，因為青霉素類與頭孢菌素類均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，其作用機制相同，而且頭孢菌素類的抗菌譜比青霉素類廣，兩者聯(lián)合使用不但不能增強治療效果，反而會增加交叉耐藥的可能性，所以不宜聯(lián)合用藥。如合并感染銅綠假單胞菌、肺炎支原體、肺炎衣原體，則應(yīng)當考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理特性和CAP 患者感染的具體情況來設(shè)計聯(lián)合用藥的給藥方案。

3.5 不良反應(yīng)

我院CAP 治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，情況一般較輕，均為藥物常見不良反應(yīng)，停藥后消失。建議醫(yī)師應(yīng)注重藥物種類的選擇，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床藥師也應(yīng)充分發(fā)揮作用，與醫(yī)師一起制定和選用最佳的治療方案［13］?？傮w來看，我院CAP 治療中抗菌藥物的應(yīng)用在選藥，用法、用量，聯(lián)合用藥等方面基本合理，但也存在一些問題： ( 1) 用藥比較單一;(2) 盲目選擇窄譜抗菌藥物;(3) 不能及時根據(jù)病情調(diào)整用藥。希望這些問題能夠得到進一步改進，使我院抗菌藥物應(yīng)用更加合理。

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