黃秋紅 ，白翠蓮，張衛(wèi)春，王秀菊(首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 102200)

處方質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的臨床合理用藥水平，同時也直接關(guān)系到患者的健康與生命安全。2007 年實施的《處方管理辦法》，要求醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度［1］。為進一步規(guī)范處方點評工作，原衛(wèi)生部于2010 年還頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》，明確指出處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段［2］。首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) 自2011 年起開展處方點評工作，并于2012 年啟用了自主研發(fā)的處方點評軟件?，F(xiàn)將我院2012—2014 年的門診處方點評結(jié)果予以統(tǒng)計，并對其中典型的不合理處方進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》關(guān)于處方抽樣率的要求，利用處方點評軟件選取我院2012—2014 年每月1 周的處方，利用隨機數(shù)生成器隨機抽取100 張，共計3 600 張。處方覆蓋了門診各臨床科室，與其他研究的抽樣方法相比，較能全面、客觀、動態(tài)地反映我院門診的處方質(zhì)量［3-9］。

1.2 方法

對抽樣處方進行點評，不合理處方點評依據(jù)包括原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》［1］和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》［2］，以 及 北 京 市 醫(yī) 療 機 構(gòu)《處 方 專 項 點 評 指 南( 試行) 》［10］《中國藥典·臨床用藥須知》( 2010 年版) 、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［11］及藥品說明書等。處方點評軟件自動生成處方點評工作表，運用Excel 2007 軟件整理匯總數(shù)據(jù)，對典型的不合理處方進行分析。

2 結(jié)果

2.1 各年度處方基本指標情況

我院2012—2014 年門診處方合格率依次為66.7%、72.4%、75.0%。各年度處方基本指標情況統(tǒng)計見表1。

表1 各年度處方基本指標情況統(tǒng)計Tab 1 Statistics of the basic indicators of the prescriptions in each year

2.1 各年度門診不合理處方分布

我院2012—2014 年每年點評1 200 張門診處方，各年度不合理處方所占比例分別為33.3%、27.6%、25.0%，呈逐年下降趨勢。不合理處方以用藥不適宜處方為主，其次是不規(guī)范處方，見表2;不規(guī)范處方以“處方前記、正文、后記缺項”為主，見表3;用藥不適宜處方以“用法、用量不適宜”處方為主，各年度占用藥不適宜處方的比例依次為86.7%、80.6%、72.6%，見表4。

表2 各年度不合理處方分布情況統(tǒng)計Tab 2 Distribution of irrational prescriptions in each year

表3 各年度不規(guī)范處方分布情況統(tǒng)計Tab 3 Distribution of non-standard prescriptions in each year

表4 各年度用藥不適宜處方分布情況統(tǒng)計Tab 4 Distribution of inappropriate prescriptions in each year

3 討論

3.1 處方基本指標情況

處方基本指標是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。由表1 可見，我院2012—2014 年門診處方合格率逐年提高，但與三級綜合醫(yī)院處方合格率標準( ≥95%) 還有一定差距，尚需持續(xù)改進。調(diào)查顯示，我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率等指標呈逐年下降趨勢。平均用藥品種數(shù)符合世界衛(wèi)生組織( WHO) 制訂的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用標準( 平均用藥品種數(shù)為1.6 ～2.8 種) ;抗菌藥物使用率符合國家關(guān)于門診抗菌藥物使用率≤20%的要求;國家基本藥物使用率偏低，但呈逐年上升趨勢，且2014 年達34.4%，符合我國三級綜合醫(yī)院國家基本藥物使用率≥30%的標準［12］，這與我院在遴選藥品時堅持“國家基本藥物優(yōu)先原則”有直接關(guān)系。我院應(yīng)用的是電子處方，故用藥名稱全部為通用名。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規(guī)范處方： 我院不規(guī)范處方3 年來呈逐年下降趨勢。由表3 可見，主要是“處方前記、正文、后記缺項”，集中表現(xiàn)在前記“單位”沒有錄入信息，原因是患者有顧慮，不愿配合掛號員征集信息，故此項不合理處方3 年來沒有改進。其次是醫(yī)師簽名與留樣不一致，是因設(shè)備問題導(dǎo)致，隨著設(shè)備的更新此項不規(guī)范處方將得到有效改進。

3.2.2 用藥不適宜處方分析： 由表2 可見，我院不合理處方主要集中表現(xiàn)在用藥不適宜處方。但3 年來呈逐年下降趨勢，體現(xiàn)了處方點評對合理用藥的促進作用。( 1) 用法、用量不適宜( 見表4) 。用藥不適宜處方中，以用法、用量不適宜最多，主要源于處方限量與患者要求多開藥兩者的矛盾，為滿足患者需求，部分醫(yī)師特意增大了藥品使用頻次或單次用量，致使用法、用量不合理。尤其是中成藥用法、用量不適宜處方較多，有些中成藥含有毒成分如砷、汞、鉛，或含有毒藥物如蟾酥、馬錢子、烏頭等，對于這些中成藥，在嚴格按劑量使用的同時還應(yīng)注意中病即止，不可長期、持續(xù)使用，以防耗傷正氣或蓄積中毒。點評中發(fā)現(xiàn)，中成藥安腦丸處方用量多超過14 d，其組方成分含朱砂、雄黃，朱砂主含硫化汞，雄黃主含硫化二砷，易在體內(nèi)蓄積造成腎、肝不可逆損傷［13］。如，醫(yī)師為感冒、支氣管炎患者開具強力枇杷露，用法、用量為1 日3 次、1 次30 ml，正確的用法、用量為1 日3 次、1 次15 ml。由于該藥含罌粟殼成分，因此應(yīng)嚴格按正確的用法、用量服用，不宜長期服用，一般為3 d。又如，醫(yī)師為某類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開具來氟米特，用法為1 日3 次、1 次20 mg，正確用法是1 日1 次，1 次20 mg，該藥為免疫抑制劑，大量應(yīng)用易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。(2) 適應(yīng)證不適宜： 多見于抗菌藥物的應(yīng)用。如，醫(yī)師為牙周膿腫患者開具頭孢克肟分散片。牙周膿腫病原體為多種革蘭陰性厭氧菌，首選治療為切開引流+甲硝唑+阿莫西林，備選治療選用米諾環(huán)素［14］。(3) 遴選的藥品不適宜： 是指患者有使用某類藥的指征，但選用的藥品相對于老人、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況，亦包括藥品濃度和溶劑選擇不適宜［10］。如，某女性患者，78 歲，診斷為蛋白尿待查、泌尿系感染，開具頭孢唑林鈉。分析：頭孢唑林鈉為第1 代頭孢菌素，有一定的腎毒性，而患者已有蛋白尿，提示有腎臟損傷可能，應(yīng)避免使用第1 代頭孢菌素等腎毒性較強的藥物，以免加重腎損害，且頭孢唑林鈉對慢性尿路感染療效較差。又如，醫(yī)師為診斷為氣管炎的某患者開具克林霉素磷酸酯0.4 g×9 支，1.2 g，1 日1 次，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液100 ml×3 袋。分析：克林霉素說明書中明確規(guī)定： 配制濃度≤6 mg/ml，而該例克林霉素濃度達12 mg/ml，遠高于規(guī)定濃度。有報道稱，克林霉素磷酸酯以7.2 mg/ml 濃度靜脈滴注，造成患者出現(xiàn)血尿［15］。醫(yī)師應(yīng)注意說明書中推薦的溶劑用量，溶劑用量也不宜過大，否則會使藥物濃度過低，滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間，從而影響療效。( 4) 聯(lián)合用藥不適宜： 是指產(chǎn)生拮抗作用的藥品聯(lián)用、聯(lián)用后加重藥品不良反應(yīng)、聯(lián)用后減弱藥物治療作用、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況［10］。如，某男性患者，85 歲，診斷為腰肌勞損、腰椎間盤突出，醫(yī)師為其開具了尪痹膠囊、痹祺膠囊、草烏甲素片。分析： 前兩種藥均含毒性成分，痹祺膠囊含大毒成分馬錢子，不良反應(yīng)發(fā)生率較高［16］，尪痹膠囊中制附子含烏頭堿成分，而草烏甲素片中草烏甲素雖與附子中烏頭堿不是同類生物堿，但亦可發(fā)生烏頭中毒的可能，三藥聯(lián)用會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，該患者為85 歲高齡，草烏甲素片說明書中對于老年用藥未進行該項試驗且無可靠參考文獻，應(yīng)慎用該藥。又如，某患者診斷為支氣管炎、感冒、神經(jīng)衰弱，醫(yī)師開具了氨咖黃敏口服溶液、舒樂安定片，1 次2 mg、每晚1 次。分析：氨咖黃敏口服溶液成分含抗組胺藥撲爾敏，具有明顯的中樞抑制作用，可引起嗜睡的不良反應(yīng)，撲爾敏與鎮(zhèn)靜催眠藥舒樂安定合用，將加強中樞抑制作用，加重嗜睡不良反應(yīng)，建議兩藥不宜同服，感冒期間先服氨咖黃敏口服溶液，停藥后再服舒樂安定。( 5) 重復(fù)給藥指： 同一種藥物重復(fù)使用; 單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用;藥理作用相同的藥物重復(fù)使用; 同類藥物，相同作用機制的藥物合用［10］。如，醫(yī)師為某感冒患者開具復(fù)方北豆根氨酚那敏片、金蓮花顆粒、偽麻美酚片Ⅱ/氨麻苯美片。分析：復(fù)方北豆根氨酚那敏片和氨酚偽麻美酚片Ⅱ/氨麻苯美片中均含有對乙酰氨基酚，分別含300、325 mg，屬同一種藥物重復(fù)使用，易誘發(fā)不良反應(yīng)。另外，復(fù)方北豆根氨酚那敏每片中含撲爾敏3 mg，氨酚偽麻美酚片Ⅱ/氨麻苯美片中含鹽酸苯海拉明25 mg，二者均為抗組胺藥，屬同類藥物，相同作用機制的藥物合用，易導(dǎo)致嗜睡不良反應(yīng)加重。

3.3 不合理處方干預(yù)措施

3.3.1 加強處方審核干預(yù)：我院藥劑科非常重視處方審核干預(yù)工作，對處方干預(yù)質(zhì)量高、干預(yù)數(shù)量多的調(diào)劑藥師給與績效獎勵，目的是將不合理用藥的事后點評前移到事前干預(yù)。藥劑科還不斷完善處方干預(yù)機制，最初只是填寫“處方干預(yù)記錄本”，簡單記錄干預(yù)問題，記錄工作量大且信息不完整。2014年設(shè)計了“處方干預(yù)表”，藥師只需選擇被干預(yù)問題的選項即可，并與被干預(yù)處方裝訂留檔。干預(yù)形式的完善，不但減少了調(diào)劑藥師的工作量，還便于干預(yù)處方的統(tǒng)計分析。各調(diào)劑組每月將干預(yù)處方進行總結(jié)分析，結(jié)果做雙向反饋，即向上報醫(yī)務(wù)科、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，向下通過培訓(xùn)反饋給調(diào)劑藥師，即對干預(yù)成功典型案例進行深入學(xué)習(xí)，對于干預(yù)不恰當案例提出警示，從而不斷提高全體藥師的處方審核干預(yù)能力。藥劑科為進一步促進不合理處方干預(yù)工作，還定期組織臨床藥師抽查門急診處方，將抽查結(jié)果反饋給調(diào)劑組長。藥劑科對處方干預(yù)工作采取的措施，不但提高了我院用藥的合理性，還提升了藥師在醫(yī)療團隊中的地位，體現(xiàn)了藥師的專業(yè)價值。

3.3.2 強化處方點評工作：處方點評是提高臨床藥物治療水平的重要手段，日益受到醫(yī)院管理層的重視。我院按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》完善了處方點評組織機構(gòu)。藥劑科處方點評小組每月點評處方，有疑問的處方首先在小組內(nèi)討論，對于典型不合理處方需填寫“典型處方分析表”，深入分析不合理原因，定期組織全體藥師學(xué)習(xí)。點評結(jié)果每月上報醫(yī)務(wù)科，組織專家組復(fù)審，每季度上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并在我院《藥訊》上刊登。醫(yī)務(wù)科對于個別問題會約談臨床科室主任或當事醫(yī)師，并監(jiān)督整改。我院還不定期組織臨床高級職稱醫(yī)師和藥師集中開展處方點評，并向臨床科室主任集中展示處方點評結(jié)果，目的是引起臨床對處方質(zhì)量的重視，提高我院臨床用藥的合理性。

綜上所述，我院通過持續(xù)開展處方點評工作，處方質(zhì)量得到了逐步提高，但距三級綜合醫(yī)院處方合格率標準尚有一定差距，還需進一步健全處方點評機制，并嚴格執(zhí)行，加大對不合理用藥的績效考核，提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，從而促進我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號.2007-02-14.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范： 試行［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號，2010-02-10.

［3］ 李靜，徐宇.北京市某醫(yī)院2011 年門診處方點評分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(27) ：3-5.

［4］ 李茜，尤海生，孫青，等. 某三級甲等教學(xué)醫(yī)院門診處方點評及用藥分析［J］.中國藥師，2013，16(2) ：275-277.

［5］ 李健哲，譚娜，張軍.2011 年我院門診處方點評及不合理處方分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(32) ：107-108.

［6］ 陳燕.我院門診不合理處方分析與建議［J］. 臨床合理用藥雜志，2014，7(2) ：153-154.

［7］ 慕燕萍，王勇，鄧勛，等.8169 張門急診處方分析［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(6) ：115-117，120.

［8］ 黃玉斌，李贊東.2010—2012 年我院門診處方分析與建議［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(32) ：91-92.

［9］ 瞿敏. 我院2012—2013 年門急診處方點評結(jié)果與分析［J］. 中國當代醫(yī)藥，2014，21(9) ：144-147.

［10］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南( 試行) 》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)管函［2012］1179 號，2012-12-26.

［11］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于實行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

［12］ 衛(wèi)生部. 三級綜合醫(yī)院評審標準： 2011 年版［S］. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2011］33 號，2011-04-22.

［13］ 張德珍.含朱砂和/或雄黃制劑臨床應(yīng)用情況調(diào)查［J］. 中國民族醫(yī)藥雜志，2011，17(6) ：45-46.

［14］ 何禮賢，肖永紅，陸權(quán)，等. 國家抗微生物治療指南［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：7.

［15］ 潘潔，吳仁輝.大劑量克林霉素導(dǎo)致血尿1 例［J］. 中國新藥雜志，2006，15(17) ：1500.

［16］ 張仕玉，黃莉華，鎮(zhèn)水清. 也談馬錢子及其中成藥的安全應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3(12) ：45-46.