張豪杰楊銀桂陳 然孫忠全錢(qián)偉慶肖 立盛 璐△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海200040；2大理學(xué)院附屬醫(yī)院外二科大理671000）

繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的龜頭Pagct＇s病1例

張豪杰1楊銀桂2陳 然1孫忠全1錢(qián)偉慶1肖 立1盛 璐1△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海200040；2大理學(xué)院附屬醫(yī)院外二科大理671000）

Paget＇s病又稱(chēng)濕疹樣癌，生殖器Paget＇s病是乳房外Paget＇s病（extramammary Paget＇s disease，EMPD）的一種［1］，多見(jiàn)于女性，陰莖累及較少發(fā)生，一般發(fā)生于60～70歲［2］。繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的陰莖Paget＇s病罕見(jiàn)。英文文獻(xiàn)共有11例報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科收治的1例Paget＇s病患者報(bào)告總結(jié)如下。

臨床資料患者，男，65歲，因“全膀胱切除術(shù)后2年，龜頭暗紅色變半年”入院。患者2008年1月在我院診斷膀胱癌行電切，2010年7月因復(fù)發(fā)再次電切，病理示（膀胱頸部）非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，高級(jí)別，伴原位癌，2010年8月因嚴(yán)重血尿行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后3個(gè)月患者發(fā)現(xiàn)尿道滴血，行膀胱鏡活檢示高級(jí)別尿路上皮癌，于2011年6月行尿道切除術(shù)，術(shù)后病理示尿道近端切緣見(jiàn)高級(jí)別尿路上皮癌，遠(yuǎn)端未見(jiàn)癌，尿道中段黏膜粗糙處見(jiàn)原位癌。后行吉西他濱+奧沙利鉑化療4次。患者2011年10月龜頭出現(xiàn)暗紅色改變，自尿道口漸向外發(fā)展，增至直徑1 cm大小，邊界清晰，無(wú)壓痛，壓之無(wú)褪色。后行尿道口紅斑活檢示高級(jí)別尿路上皮癌，Paget＇s樣累及黏膜鱗狀上皮，后行陰莖切除術(shù)，示高級(jí)別尿路上皮癌，呈Paget＇s病樣累及鱗狀上皮。隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

討論 膀胱癌陰莖轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，而繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的龜頭Paget＇s病極罕見(jiàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的陰莖Paget＇s病共有11例（表1），發(fā)病時(shí)年齡51～73歲，平均64.8歲，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道［3-8］。上述病例中，多數(shù)病例發(fā)生在尿路腫瘤診斷后，平均潛伏期為4.7年（0.4～12年），也有1例病例是在龜頭Paget＇s病被發(fā)現(xiàn)后再發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶為膀胱，病理證實(shí)龜頭Paget＇s病為繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的同期轉(zhuǎn)移病變表現(xiàn)，因?yàn)檫@類(lèi)患者無(wú)明顯尿路癥狀，則更應(yīng)引起臨床重視，否則將遺漏原發(fā)癌灶。除1例為低級(jí)別尿路上皮癌，多數(shù)病例為高級(jí)別尿路上皮癌。病理學(xué)分期中5例PT4a分期并伴前列腺侵犯。其余3例至少為PT1，余下1例基底膜未侵犯PTa，另外1例為原位癌（PTis），最近的1例病理及分期不詳。多數(shù)腫瘤侵襲性強(qiáng)，11例中5例同時(shí)伴有轉(zhuǎn)移病灶，多數(shù)腫瘤進(jìn)展較快，預(yù)后差，最短者在龜頭病變發(fā)展后3個(gè)月死于轉(zhuǎn)移性疾病。

繼發(fā)性龜頭Paget＇s病實(shí)質(zhì)上為尿路上皮癌的Paget＇s病樣浸潤(rùn)。臨床特征上，繼發(fā)性龜頭Paget＇s病與良惡性病損相似，包括濕疹或凱拉增生性紅斑等，呈界限較清楚的紅色斑片，大小不一，稍隆起，可伴糜爛或滲出，上覆鱗屑或結(jié)痂（圖1）。顯微鏡下鑒別診斷要與陰莖原發(fā)性Paget＇s病、淺表播散型黑色素瘤、類(lèi)Paget＇s病樣表皮原位癌（鮑溫?。┖完幥o中空細(xì)胞病等鑒別。原發(fā)性陰莖Paget＇s病組織學(xué)上與尿路上皮癌表皮播散不易鑒別，均表現(xiàn)為多形態(tài)的Paget＇s細(xì)胞單個(gè)或以小巢狀排列在上皮內(nèi)增殖，主要位于上皮內(nèi)基底層和基底旁層。研究證明原發(fā)性陰莖Paget＇s?。ㄔl(fā)性EMPD）不表達(dá)CK20，而尿路上皮癌細(xì)胞Paget＇s病樣浸潤(rùn)（繼發(fā)性EMPD）呈細(xì)胞角蛋白20（CK20）陽(yáng)性［9］。CK20通常表達(dá)于結(jié)腸腺癌細(xì)胞及其轉(zhuǎn)移灶（如淋巴結(jié)，肝，肺和卵巢），上消化道和胰腺及膽管癌細(xì)胞有不同的表達(dá)活性，而在原發(fā)性肺腺癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞中通常不表達(dá)。膀胱尿路上皮癌CK20表達(dá)常呈陽(yáng)性，而前列腺癌和腎細(xì)胞癌CK20表達(dá)陰性［11-12］。該患者病理免疫組化CK20（+），符合繼發(fā)性EMPD的特點(diǎn)（圖2）。另一方面，巨囊性病液體蛋白-15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）也是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性EMPD的一項(xiàng)有用的標(biāo)志物。GCDFP-15最初被認(rèn)為由頂泌腺和有頂泌腺分化功能的腫瘤特異性分泌，它在胃腸道黏膜、子宮內(nèi)膜和尿路上皮中未被發(fā)現(xiàn)［13］，因此繼發(fā)性EMPD通常不表達(dá)GCDFP-15，而原發(fā)性EMPD通常表達(dá)。有研究認(rèn)為膀胱尿路上皮癌導(dǎo)致的繼發(fā)性龜頭EMPD通常通過(guò)2種方式轉(zhuǎn)移，一種是通過(guò)尿道黏膜，另一種是通過(guò)逆行的淋巴管轉(zhuǎn)移，因?yàn)樵邶旑^真皮層深層擴(kuò)張的淋巴管中找到了Paget＇s細(xì)胞［10］。本例患者其淋巴管中未找到Paget＇s細(xì)胞，故更可能是通過(guò)尿道黏膜轉(zhuǎn)移。治療上應(yīng)對(duì)龜頭病變首先病理活檢明確診斷，再首選手術(shù)治療，切除整個(gè)尿道甚至陰莖。該例患者在化療后仍然出現(xiàn)繼發(fā)于膀胱尿路上皮癌的龜頭Paget＇s病，結(jié)合當(dāng)時(shí)患者第2次手術(shù)切緣陽(yáng)性，說(shuō)明術(shù)中應(yīng)該采取擴(kuò)大性切除，再輔以化療，而非直接化療，應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)。

表1 已發(fā)表的繼發(fā)于膀胱移行上皮癌的龜頭Pagct＇s病病例臨床資料匯總Tab 1 Clinieopathologeal data of publishcd eascs of Pagct＇s discasc of thc glans sceondary to bladdcr transitional ecll eareinoma

圖1 繼發(fā)于膀胱移行上皮癌的龜頭Pagct＇s病臨床表現(xiàn)Fig 1 Clinieal appcaranec of Pagct＇s discasc of thc glans sceondary to bladdcr transitional ecll eareinoma

A：HE（×200）；B：CK20（+）（×100）.

總之，上述病例表明病理組織病理學(xué)診斷對(duì)于確診龜頭病變的重要性，提示對(duì)于有膀胱癌病史的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)龜頭紅斑時(shí)需考慮是否繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性病變，需引起重視，也提示膀胱術(shù)后尿道復(fù)發(fā)患者行尿道切除時(shí)切緣的重要性，如果陽(yáng)性需要行擴(kuò)大手術(shù)，而不能僅僅化療。此外，對(duì)于全膀胱術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的患者行尿道切除時(shí)若將尿道外口一并切除可能更為恰當(dāng)。

Paget＇s?。?龜頭； 尿路上皮癌

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10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.022

2014-01-02；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：flowerample@sina.com