顧武

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.2.17

摘 要 目的：探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇及操作技巧。方法：2008年1月-2013年10月收治急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除患者243例。結(jié)果：手術(shù)成功241例，中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)中留置引流74例，所有病例均痊愈出院無其他并發(fā)癥。結(jié)論：急性膽囊炎患者明確診斷宜72小時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵循腹腔鏡操作原則，適當(dāng)引流，操作困難時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 急性膽囊炎 臨床應(yīng)用

Clinical application of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis

Gu Wu

The forth surgical department of People's Hospital of Mi le City in Yunnan Province， 650000

Abstract Objective：To discuss the timing and operation skills of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Methods：To admit 243 cases of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis patients.Results：241 cases of successful operation，2 cases of conversion to laparotomy；74 cases of intraoperative indwelling drainage.All the cases were cured and no other complications.Conclusion：Patients with acute cholecystitis diagnosis should be within 72 hours of operation as early as possible，intraoperative strictly follow the principle of laparoscopic operation proper drainage，timely transfer laparotomy operation in trouble.

Key words Laparoscopic cholecystectomy；Acute cholecystitis；Clinical application

資料與方法

選擇2008年1月-2013年10月急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除患者243例。⑴選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性膽囊炎診斷；②患者有行腹腔鏡手術(shù)意愿或要求；③排除腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性炎癥較重未得到有效控制；②合并急性胰腺炎，血清淀粉酶高于正常值1.5倍；③有肝外膽管梗阻者；④有急性重癥膽管炎、腹腔嚴(yán)重感染、重度出血傾向、嚴(yán)重的肝硬化門脈高壓癥、膈疝、嚴(yán)重器官功能不全、膽腸內(nèi)瘺、膽囊惡性病變、Mirizzi綜合征等腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[1]。本組病例243例，男182例，女61例。年齡7～91歲，平均48歲。合并急性胰腺炎25例，合并糖尿病14例，合并高血壓21例。均有明顯右上腹疼痛癥狀及右上腹壓痛體征，Murphy（+）。發(fā)病至入院時(shí)間2小時(shí)～14天，平均2天；B超或CT等影像學(xué)資料示膽囊腫脹、張力高或呈“雙邊影”改變，膽囊頸部結(jié)石嵌頓76例（31.3%），膽色素輕度升高M(jìn)RCP排除膽道梗阻21例（8.6%），發(fā)熱（體溫≥38℃）寒顫12例（5.3%），合并急性胰腺炎25例（1.0%）。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例入院后完善血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、X胸片、腹部B超等檢查，并根據(jù)病情給予CT或MRCP檢查。急性炎癥較重者給予抗生素治療待癥狀體征好轉(zhuǎn)后2～3天手術(shù)，合并急性胰腺炎者給予禁食、奧曲肽、烏司他丁等治療，胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)，血清淀粉酶明顯下降至不高于正常值1.5倍行手術(shù)，合并糖尿病、高血壓等疾病給予相應(yīng)治療。②手術(shù)方法：全部病例均采用氣管插管全身麻醉。先按“三孔法”進(jìn)行操作，置入腹腔鏡探查腹腔，如粘連嚴(yán)重，三角區(qū)顯露不清，操作困難，改行“四孔法”操作。分離大網(wǎng)膜與膽囊粘連，膽囊張力高牽拉困難，先行膽囊穿刺引流。由膽囊頸部電鉤切開漿膜層，游離出膽囊管至與膽總管交界處，仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動(dòng)脈并用生物夾夾閉后切斷。膽囊壁嚴(yán)重炎癥，明顯增生或壞死，解剖不清，可由膽囊底部逆行切除膽囊。據(jù)術(shù)中情況選擇性放置腹腔引流。

結(jié) 果

241例病例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中，1例膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連，不能顯露膽囊頸部以下結(jié)構(gòu)，1例膽囊管與胃幽門部形成內(nèi)瘺，中轉(zhuǎn)開腹率0.82%。其中用“三孔法”完成手術(shù)198例（81.48%），用“四孔法”完成手術(shù)43例（17.70%）。手術(shù)時(shí)間35～94分鐘，平均52分鐘。術(shù)中留置引流74例（30.45%），出血量20～80ml，平均45ml。術(shù)后3天內(nèi)17例患者發(fā)熱，體溫37.8℃～38.6℃，給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1～2天下床活動(dòng)，24～48小時(shí)腸功能恢復(fù)。腹腔引流管于術(shù)后48～72小時(shí)無引流物后拔除。術(shù)后住院時(shí)間3～12天，平均5.5天。無膽漏、腹腔感染及膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是根據(jù)手術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)及炎癥反應(yīng)的病理改變決定。近年來的研究顯示，急性膽囊炎患者72小時(shí)內(nèi)行LC不會(huì)增加患者的病死率[2]。隨著病程的延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致新生血管形成和纖維化。這會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和難度[3]。許軍、翟博等研究認(rèn)為對(duì)急性膽囊炎一經(jīng)診斷，適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行LC治療更趨合理[4]。通過本組病例分析，急性膽囊炎患者炎癥較重控制炎癥后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)較為穩(wěn)妥，不至引起感染擴(kuò)散，只要術(shù)者操作熟練，也不會(huì)因粘連、血管增生、組織纖維化等增加手術(shù)困難，而炎癥較輕者一經(jīng)明確診斷，宜盡早手術(shù)。

術(shù)中處理技巧：分離大網(wǎng)膜與肝臟下緣的粘連，以能良好暴露膽囊，不影響手術(shù)操作為度，過多分離反而導(dǎo)致出血增多視野不清，網(wǎng)膜血管出血充分電凝止血。膽囊頸部結(jié)石嵌頓可用分離鉗把結(jié)石向上推移，結(jié)石不易推移時(shí)盡量貼近膽囊頸部下方游離膽囊管，結(jié)石嵌頓時(shí)常引起膽囊管折疊粘連，鉗夾或有創(chuàng)操作應(yīng)避免損傷膽總管。Calot三角區(qū)的操作是LC的關(guān)鍵，應(yīng)認(rèn)清“三管一壺腹”，以“寧傷膽勿傷管”、“冷分離”為原則。Calot三角區(qū)解剖不清的患者，應(yīng)避免強(qiáng)行分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈[5]。急性膽囊炎時(shí)膽囊壁水腫明顯，切開膽囊漿膜層后與膽囊床之間有疏松的水腫組織，找到間隙后可用分離鉗推移膽囊，有血管時(shí)電凝止血。剝離膽囊床時(shí)，肝包膜撕脫出血處不可盲目電凝止血，用干紗條壓迫數(shù)分鐘止血效果明顯，肝包膜撕脫處可填塞止血紗布。難以剝離的膽囊床可邊吸邊切，膽囊壁與肝床粘連難分時(shí)，宜采用膽囊部分切除或膽囊黏膜切除。

術(shù)中引流的選擇：邵天松、伍冀湘等認(rèn)為術(shù)后放置引流管是確保手術(shù)安全的重要手段，它不僅引流炎性滲液，減少腹腔膿腫及膈下感染的機(jī)會(huì)，還可以觀察術(shù)后有無出血或膽漏，以便及時(shí)處理[6]，主張常規(guī)留置腹腔引流管。本組病例中留置引流30.45%，169例未留置引流管愈合良好。本人認(rèn)為術(shù)中是否留置引流應(yīng)遵循常規(guī)手術(shù)的引流適應(yīng)癥，如果有術(shù)野繼續(xù)出血或滲液、有膽道損傷及膽漏可能、有嚴(yán)重感染壞死病灶不能徹底清除等情況時(shí)留置引流，否則不須留置。

總之，急性膽囊炎患者診斷明確后宜在72小時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格遵循腹腔鏡操作原則，仔細(xì)解剖分離，術(shù)后根據(jù)腹腔引流適應(yīng)癥留置引流，絕大多數(shù)急性膽囊炎患者行LC是安全可行的，同時(shí)遇Calot三角粘連嚴(yán)重膽管分辨不清、疑為Mirrizi綜合征、有膽管或腸管損傷、膽囊三角區(qū)鏡下難以控制的出血等情況下應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全。

參考文獻(xiàn)

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4 許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（6）：513.

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6 邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)（附212例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，10（9）：823.