史話躍 徐 征 吳承玉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

構(gòu)建肝癌辨證思維新模式的探討

史話躍 徐 征 吳承玉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤，提高肝癌臨床辨治水平是亟須解決的重要問題。我們將“藏象辨證體系”應(yīng)用于肝癌疾病辨證，構(gòu)建肝癌辨證思維新模式，該思維模式突出“從癥辨證、病證結(jié)合”的原則，強調(diào)以肝癌病位、病性特征的獲取和識別為研究基礎(chǔ)，以病位結(jié)合病性的內(nèi)涵貫穿辨證始終，可用于臨床各種錯綜復(fù)雜的肝癌病證的診斷，使肝癌病證辨治更加靈活準(zhǔn)確，更加符合臨床診療過程。

藏象辨證體系 肝癌 思維模式

原發(fā)性肝癌早期診斷困難，病情進(jìn)展快，容易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，治療效果不明顯，患者生存質(zhì)量較低，病死率高，是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一。因此，提高肝癌臨床辨治水平是亟須解決的重要問題。吳承玉教授提出并構(gòu)建的“藏象辨證體系”，突出了“從癥辨證”的原則，將以人體五臟為核心的系統(tǒng)病位與病性有機結(jié)合，組合后可涵蓋臨床各種錯綜復(fù)雜的證，形成了規(guī)范、統(tǒng)一的辨證體系。我們將藏象辨證體系應(yīng)用于肝癌疾病辨證，構(gòu)建肝癌辨證思維新模式，以期能夠有助臨床準(zhǔn)確診斷復(fù)雜多變的肝癌病證。

1 肝癌辨證思維新模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

辨證是治療的前提，辨證是否準(zhǔn)確規(guī)范，是取得臨床療效的關(guān)鍵。1986年全國中醫(yī)證候規(guī)范研究會議初步對“證”的概念作了界說：證是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)的脈癥，不同程度地揭示病因、病位、病機、病勢等，為治療提供依據(jù)[1]。任何復(fù)雜的“證”，都是由病位、病性排列組合而成?！氨孀C”的核心、本質(zhì)是通過對臨床信息的辨識，確定病變位置和病理性質(zhì)，這正是中醫(yī)辨證論治必須遵循的“從癥辨證”的思維規(guī)律。病位和病性有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復(fù)雜的證，體現(xiàn)了辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性、證的特異性和穩(wěn)定性。吳承玉教授創(chuàng)建的以五臟為中心的 “藏象辨證體系”，將人體分成五個生理病理系統(tǒng)（心系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、腎系統(tǒng)），以病位結(jié)合病性的內(nèi)涵貫穿其中，突出“從癥辨證”和“病證結(jié)合”的原則，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的辨證體系，使辨證方法向著高度綜合化和普遍歸一化的方向發(fā)展[2]。“藏象辨證體系”揭示了辨證的基本原理和普遍規(guī)律，辨證準(zhǔn)確靈活，易于掌握使用，更加符合臨床思維特點，對提高臨床診斷水平有著重要的指導(dǎo)作用。

2 肝癌辨證思維新模式構(gòu)建的研究思路

在臨床上，構(gòu)成肝癌病證（簡稱Z）診斷的核心為病位、病性（簡稱Xn），而病位、病性的歸納提取來源于臨床信息，主要有四個方面：一是對該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示病位或病性，在診斷上具有特定意義，為主癥（簡稱A）；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現(xiàn)頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立病位或病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥（簡稱B）；三是舌脈表現(xiàn)（簡稱C）；四是現(xiàn)代檢測指標(biāo)（簡稱D）?？梢罁?jù)下列“藏象辨證體系”的組合規(guī)律進(jìn)行辨證：（1）A+B+ C+D→Xn→Z；（2）A+B+D→Xn→Z；（3）A+C+D→Xn→Z；（4）B+C+D→Xn→Z；（5）A+D→Xn→Z；（6）B+D→Xn→Z；（7）C+D→Xn→Z。本病的D指標(biāo)，是指病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)診斷為肝癌的依據(jù)，或臨床上診斷肝癌敏感性和特異性較高的實驗室生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查，D是肝癌確診的主要依據(jù)，也是肝癌疾病診斷的必要臨床信息。尤其是證候特征不明顯時，結(jié)合D更顯重要。D的引入，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識聯(lián)系起來，是辨病與辨證相結(jié)合的關(guān)鍵，提高了中醫(yī)診斷的客觀性。諸癥組合的最重要原則是組合的癥狀必須要體現(xiàn)出該證的病位和病性；諸癥組合亦具有靈活性，要確定肝癌病證的診斷，必須把該證診斷的條件都考慮進(jìn)去，但又不能機械刻板，如《傷寒論》所謂：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹诰哂幸?guī)范性、靈活性的同時，又必須經(jīng)得起臨床實踐的檢驗，必須具有普遍意義。就肝癌而言，基本病位在肝；病性有痰、血瘀、氣滯、（火）熱、濕、水停、氣虛、陰虛、血虛、陽虛等。諸多臨床癥狀即診斷信息可先分析歸納為病位、病性，然后組合得出規(guī)范的肝癌病證。肝癌辨證思維新模式的研究思路如圖1所示：

圖1 肝癌辨證思維新模式的研究思路

3 構(gòu)建肝癌辨證思維新模式與組合規(guī)律

“藏象辨證體系”以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)思想，提出以五臟系統(tǒng)病位為核心，病性與病位按照具有原則性和靈活性特點的組合規(guī)律組合，可應(yīng)用于診斷臨床上復(fù)雜多變的肝癌病證。臨床進(jìn)行辨證時，綜合分析患者復(fù)雜的癥狀、體征、舌象和脈象，從中抓住能反映該病證的病位、病性的臨床特征，達(dá)到正確辨證的目的，故辨肝癌病證即是辨其病位、病性。在辨病位、病性的同時，應(yīng)輔以陽性率較高、特異性較好的實驗室指標(biāo)與影像學(xué)等現(xiàn)代檢查，達(dá)到辨病與辨證的統(tǒng)一。

根據(jù)以上辨證思維模式，提出應(yīng)用于肝癌的辨證模式及組合規(guī)律：（1）D+A+B+C→Xn→Z；（2）D+A+ B→Xn→Z；（3）D+A+C→Xn→Z；（4）D+B+C→Xn→Z；（5）D+A→Xn→Z；（6）D+B→Xn→Z；（7）D+C→Xn→Z；（8）D+A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。疾病是處于不斷發(fā)展變化的狀態(tài)，故不同階段的證亦有不同，證候特征A主癥、B次癥、C舌脈與D現(xiàn)代檢測指標(biāo)也不同。就肝癌而言，首先必須通過D來確認(rèn)疾病，在確診肝癌疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，在辨證時必須原則性（須抓住體現(xiàn)病位和病性的臨床信息）與靈活性（即所有癥狀特征不必悉具，只要有提示病位與病性的臨床信息即可）兼顧。

4 肝癌辨證新模式之臨床應(yīng)用舉隅

何某，女，62歲。2008年6月13日初診。

患者1年前因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫、乏力，在外院查抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性，B超提示：肝硬化。曾服各種藥物治療無明顯效果，后住院治療，診斷為“丙型肝炎后肝硬化失代償”，給予保肝及中西藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院。10日前又因勞累，出現(xiàn)乏力、雙下肢水腫伴腹部膨隆，B超檢查提示“肝彌漫性病變，肝內(nèi)低回聲占位”，CT發(fā)現(xiàn)肝右葉6.2cm× 5.4cm腫塊，診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化。既往有輸血史?？淘\：右脅脹痛，乏力，口苦，食少便溏。體檢：鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，肝肋下1cm，劍突下3cm，質(zhì)硬，邊鈍圓，有壓痛，腹部膨隆，腹水征（++），雙下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗、邊有瘀斑、苔黃膩，脈弦細(xì)。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶115U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶145U/L，總膽紅素45μmol/L，甲胎蛋白125mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×109/L，血小板40×109/L；CEA（-）[3]。

[病案分析]主癥（A）：A1右脅脹痛，A2肝肋下1cm、劍突下3cm、質(zhì)硬，A3食少便溏，A4鞏膜黃染，A5腹水征（++），A6雙下肢浮腫；次癥（B）：B1乏力，B2口苦，B3肝區(qū)有壓痛，B4腹部膨隆；舌脈（C）：舌質(zhì)紫暗、邊有瘀斑、苔黃膩，脈弦細(xì)；輔助檢查（D）：抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性；B超提示肝彌漫性病變，肝內(nèi)低回聲占位；CT提示肝硬化、原發(fā)性肝癌；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶115U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶145U/L，總膽紅素45μmol/L，甲胎蛋白125mg/L。辨病分析：首先通過上述輔助檢查確診為原發(fā)性肝癌。辨證分析（辨病位、病性）：（1）右脅脹痛、口苦、鞏膜輕度黃染、舌苔黃膩、脈弦細(xì)，提示病位肝膽，病性濕、熱；（2）食少便溏、乏力，提示病位在脾；（3）雙下肢水腫、腹部膨隆、腹水征（++），提示病性水停；肝肋下1cm，劍突下3cm，質(zhì)硬，舌質(zhì)紫暗、邊有瘀斑，提示病性痰、瘀。

綜合上述分析，可以判斷該患者病位在肝，相兼病位有膽、脾；病性為痰、瘀，相兼濕、熱、水停等其他病性。中醫(yī)診斷：病名：肝癌；證名：痰瘀阻肝兼肝膽濕熱、脾虛水停證。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、丙肝后肝硬化。

從該病案可以看出，病證結(jié)合（通過D辨?。?，從癥辨證（根據(jù)臨床信息A、B、C確定肝癌病證的病位、病性），這樣的辨證思路，體現(xiàn)原則性和靈活性相結(jié)合，符合中醫(yī)的基本原理與辨證規(guī)律。

5 肝癌辨證思維新模式與組合規(guī)律的研究意義

肝癌是多病位、多病性相兼的疾病，臨床證型復(fù)雜多變，極易漏診、誤診，臨床療效不顯著，多因缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)、治療方案和診療常規(guī)，或缺乏具備高水平循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)和臨床研究，或辨證時“以病套證”，或各醫(yī)家的個人經(jīng)驗較多，主觀性較強等，故肝癌辨證時需要規(guī)范的、靈活的辨證體系。

我們將“藏象辨證體系”應(yīng)用于肝癌辨證，構(gòu)建的肝癌辨證思維模式與組合規(guī)律在整體上揭示中醫(yī)對肝癌辨證的基本原理與普遍規(guī)律，同時又重視采用現(xiàn)代科學(xué)研究方法，注重辨病與辨證相結(jié)合的思路，保持了傳統(tǒng)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的中醫(yī)病證結(jié)合的思路，使肝癌病證辨治更加靈活準(zhǔn)確，易于掌握，更符合臨床診療過程，對提高臨床上肝癌辨證的準(zhǔn)確率起到重要作用。

我們在系統(tǒng)梳理歷代辨證方法，認(rèn)識辨證思維原理和規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)、五臟系統(tǒng)病位為核心、按病性分類立證的中醫(yī)肝癌辨證思維模式，希望能夠?qū)εR床有所裨益，幫助準(zhǔn)確診斷復(fù)雜多變的肝癌病證，提高原發(fā)性肝癌的臨床療效。

[1] 李方玲，梁嶸.對中醫(yī)證候規(guī)范化研究的探討.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（4）：386

[2] 梁衛(wèi).酒精性肝病的中醫(yī)辨證規(guī)律研究.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013

[3] 蔣健.橘井流芳—上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：72

R273.57

A

1672-397X（2015）01-0006-03

史話躍（1988-），女，醫(yī)學(xué)博士，講師，從事原發(fā)性肝癌病證辨治規(guī)律研究。

徐征，xuzheng-75@163.com

2014-09-11

編輯：傅如海

南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院青年科技創(chuàng)新基金（14JCQN01）