王玲， 問明瑤， 王燕， 謝華平

結(jié)腸鏡插入操作技術性較強，分為雙人及單人操作法。單人操作法由美國學者創(chuàng)立，日本學者著書推廣，因其具有操作簡單方便、安全有效、患者痛苦少、便于治療等優(yōu)點，已成為國際主流操作方法［1］。不少學者以切身經(jīng)驗對單人腸鏡教學進行探討，但缺少對學員學習情況的具體分析［2-4］。本文通過設計單人腸鏡教學問卷調(diào)查，以期評價學員學習效果及提出教學改進措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣方法，選取2012年6月-2014年12月間在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進行單人腸鏡學習的20名學員進行調(diào)查。研究對象納入標準為：進行單人腸鏡學習且能獨立進行胃鏡操作但無單人腸鏡操作經(jīng)驗的學員。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究設計主題思想是了解學員內(nèi)鏡基礎、學員操作成功率、到達回盲部時間、病人難受指數(shù)，以及學員認為單人腸鏡學習的重點和難點。另外，根據(jù)以往的教學經(jīng)驗，本研究設計學習期間學員需進行單人腸鏡操作的最低數(shù)目為30例。設計調(diào)查內(nèi)容包括：①在單人腸鏡學習前，學員已經(jīng)進行胃鏡、雙人及單人腸鏡操作的例數(shù)；②學習的不同階段（分別為操作過程中的前10例、前30例、教學結(jié)束時、問卷調(diào)查時），學員單人腸鏡成功率、到達回盲部時間、病人難受指數(shù)（0為無痛苦，10為完全無法耐受）；③教學結(jié)束時，能否獨立進行單人腸鏡操作；④單人腸鏡學習過程中，最重要的學習內(nèi)容是什么（選項A、如何過彎；B、循腔進鏡；C、避免腸切內(nèi)氣體過多；D、旋拉；E、其他，請說明）。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示（±s）。利用SSPS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

20名參加單人腸鏡學習醫(yī)師均有效完成問卷調(diào)查，包括4名本院住院醫(yī)師、4名研究生及12名來自各級醫(yī)院的進修醫(yī)師；其中，男性11人，女性9人。醫(yī)師胃鏡操作例數(shù)在300～5 000之間；所有學員在學習前均不具有單人及雙人腸鏡操作經(jīng)驗。

2.2 不同階段學員的操作掌握情況

學員學習過程中，所有學員前10例操作單人腸鏡成功率均值為37.00±15.59（%），到達回盲部時間為31.75±10.30min，病人難受指數(shù)為5.85±1.35；前30例操作單人腸鏡成功率為46.25±18.42（%），到達回盲部時間為25.85±7.27min；病人難受指數(shù)為4.95±0.95；教學結(jié)束時，學員單人腸鏡操作例數(shù)均值為154±79個，單人腸鏡成功率為66.75±17.49（%），到達回盲部時間為20.45±7.97min；病人難受指數(shù)為4.00±1.30；至本問卷追蹤調(diào)查時，學員單人腸鏡操作例數(shù)均值為306±279，單人腸鏡成功率為76.40±19.15（%），到達回盲部時間為16.60±7.26min；病人難受指數(shù)為3.60±1.47，各階段比較差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 單人腸鏡教學不同階段的操作成功率、到達回盲部時間及病人難受指數(shù)

2.2 追蹤調(diào)查時學員的操作掌握情況

本次調(diào)查顯示，有90%（18／20）的學員認為學習中最重要的是旋拉，有5%（1／20）的學員認為學習中最重要的是如何過彎、循腔進鏡。學員在教學結(jié)束時，單人腸鏡操作完全能、大部分能、基本能的分別為30%（6／20）、60%（12／20）、10%（2／20）。本次問卷追蹤調(diào)查顯示單人腸鏡成功率與學員完成例數(shù)呈正相關，而到達回盲部時間、病人難受指數(shù)則與學員完成例數(shù)呈負相關。見表2。

表2 追蹤調(diào)查時學員操作例數(shù)、操作成功率、到達回盲部時間及患者耐受指數(shù)

3 討論

3.1 該教學已達到預期效果，但仍有提升空間

本次單人腸鏡教學調(diào)查表明，學員在本次單人腸鏡學習是有效的，絕大部分學員（90%）達到完全能或大部分能勝任的操作水平。隨著操作例數(shù)的增加，單人腸鏡的成功率明顯增加，到達回盲部時間不斷縮短，病人的難受指數(shù)不斷下降。由于操作例數(shù)不同，學員掌握單人腸鏡操作水平亦有所不同，整體單人腸鏡學習水平還有待提高。

3.2 單人腸鏡教學的改進措施

單人腸鏡教學過程中，首先要保證患者安全，避免給患者造成傷害和減輕耐受程度；其次要保證學員有足夠機會進行學習，促進其自身水平提高。為規(guī)范學員學習過程、減輕病人難受程度，可進行如下改進。

3.2.1 嚴格單人腸鏡帶教老師資格審查制度，學員必須具有一定胃鏡操作基礎 帶教老師資質(zhì)是規(guī)范臨床教學基本要求［5-6］。學員進行前10例的單人腸鏡操作中，總體來說成功率不高，操作時間較長，病人比較難受，因而應該對此重視。帶教老師應該具有2年及1 000例以上單人腸鏡操作經(jīng)驗，在學員碰到困難時能及時進行指導及親自操作。初學者必須具有一定內(nèi)鏡操作基礎，比如單人胃鏡操作300例以上，熟悉內(nèi)鏡操作基本動作。另外，應該強化初學者和帶教老師在學習過程中的風險意識。初學者在初期的學習過程中，不應急于求成，把握循序漸進的原則，避免增加病人的痛苦以及出現(xiàn)缺血性腸病甚至腸穿孔的風險；帶教老師要做好示教以及監(jiān)督工作，在學員學習過程中做到放手不放眼，有操作難度時及時給予指導或者親自操作，以到達教學和臨床之間的平衡；另外一個值得借鑒的經(jīng)驗是，可以讓學員在單人腸鏡操作前，先學習退鏡，以便學員熟悉腸腔的結(jié)構(gòu)和對腸鏡的熟悉程度。

3.2.2 設立單人腸鏡目標教學機制 目標管理是一種先進的以工作目標為中心的科學管理制度，在臨床教學中發(fā)揮著重要作用［7］。單人腸鏡教學過程中，學員學習操作至30例時，成功率有一定程度增加，操作時間有一定程度減少，病人難受情況也相對減輕，但總體來說還達不到培訓的預期結(jié)果；至培訓結(jié)束時，隨著學員操作例數(shù)增加，學員的成功率、到達回盲部時間等明顯提高。因而在單人腸鏡教學過程中，應該設立一定的目標，保證學員在學習期間完成一定數(shù)目單人腸鏡操作，例如100例，以保證教學水平。

3.2.3 加強關鍵環(huán)節(jié)教學 關鍵環(huán)節(jié)教學是實踐性教學的重要內(nèi)容，能起到事半功倍的效果［8］。絕大部分學員認為最重要的是旋拉，可將其作為單人腸鏡關鍵環(huán)節(jié)教學內(nèi)容。單人腸鏡操作中，腸鏡的自由度非常關鍵，日本消化內(nèi)鏡專家工藤進英提出“軸保持縮短法”，就是為了能讓腸管盡量地套在腸鏡上。李明陽等［9］提出改良的“軸保持縮短法”，進鏡時間縮短，患者痛苦程度減輕，具有一定的參考價值。初學者往往為無法到達回盲部而苦惱，旋拉意識不強，在旋拉成功后會有明顯改善。在教學過程中，老師應始終向?qū)W員強調(diào)兩鏡身自由度，自由度不佳說明結(jié)襻，此時需要旋拉，“不進則退”，通過旋拉保持軸縮短，提高操作成功率和減少對患者的刺激。當然，單人腸鏡教學過程還有很多其他值得重視的內(nèi)容，比如盡量少注氣、腸腔的走向判斷、體位變換、腹部按壓，可適時設置為教學關鍵環(huán)節(jié)，促進學員學習及掌握。

本研究對單人腸鏡教學進行問卷的追蹤調(diào)查，有利于掌握學員學習情況。在今后的單人腸鏡教學過程中，應嚴格帶教老師資格審查制度、設立目標教學、強調(diào)關鍵環(huán)節(jié)教學，以期提高單人腸鏡教學水平。

［1］ 李初俊.結(jié)腸鏡單人操作法相關問題探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（2）：155-157.

［2］ 于冰，呂小平，唐星火，等.結(jié)腸鏡單人操作法的教學體會［J］.內(nèi)科，2011，6（1）：82-84.

［3］ 孔德潤，謝惠君，許建明.結(jié)腸鏡單人操作法臨床教學的幾點體會［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（9）：1187-1188.

［4］ 尚占民.結(jié)腸鏡單人操作檢查教學的思考［J］.中國病案，2008，9（5）：48，47.

［5］ 周亦農(nóng).規(guī)范臨床教學管理，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才［J］.醫(yī)學信息，2010，（02）：343-344.

［6］ 趙麗君，蘇春燕，孫永生.醫(yī)學生臨床教學管理工作探討［J］.中國醫(yī)藥導報，2012（23）：144-145.

［7］ 郭明賢.目標機制在臨床教學管理中的應用［J］.護士進修雜志，2005（6）：514-515.

［8］ 聶兆文，李國慶.抓住關鍵環(huán)節(jié)，加強教學管理-我校加強臨床實踐性教學的幾點做法［J］.醫(yī)學教育，1992（9）：10-12.

［9］ 李明陽，王志強，令狐恩強，等.改良“軸保持短縮法”單人操作結(jié)腸鏡在結(jié)腸術后患者檢查中的臨床應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27（2）：207-209.