李燕， 孫曉杰， 劉坤

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（social economic status，SES）指個(gè)人或群體在階級(jí)社會(huì)中的位置，是教育、收入、職業(yè)、財(cái)富以及居住地區(qū)等指標(biāo)的綜合反映［1］。SES的研究起源于1949年Hollingshead等［2］在一個(gè)社區(qū)研究中的測量工作。SES測量的研究起步較早，但研究成果在2000年以前遠(yuǎn)少于針對社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康關(guān)系的研究。究其原因，主要是缺乏對社會(huì)分層本質(zhì)概念的清晰認(rèn)識(shí)［3］。中國的老齡化問題日趨嚴(yán)重，老年人經(jīng)濟(jì)狀況的不穩(wěn)定導(dǎo)致其始終處于健康不平等的劣勢地位。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是老年人生命質(zhì)量的決定因素之一［4］，并影響到老年人衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用程度。因此，研究SES與老年人健康的關(guān)系具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。國外有關(guān)SES與健康關(guān)系的研究成果較多，但專門針對發(fā)展中國家的研究少之又少且多是非系統(tǒng)化的。本文將致力于回顧、總結(jié)和反思關(guān)于老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的相關(guān)研究成果，希望通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，厘清老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測量方法、老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康關(guān)系的研究進(jìn)展。

1 老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位測量的方法

國內(nèi)外相關(guān)研究中提到的SES的測量方法大致有以下幾種：搜集單個(gè)或多個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)（教育、收入、職業(yè)等）的資料，分別分析其與各健康指標(biāo)之間的關(guān)系；構(gòu)建回歸方程得出綜合的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)；采用降維分析將多個(gè)因素合成為一個(gè)復(fù)合的指標(biāo)。Oakes等［5］認(rèn)為，SES測量存在的潛在問題有：SES的定義還未達(dá)成共識(shí)；缺乏對構(gòu)建社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位測量措施好的理論運(yùn)用。國內(nèi)外研究中使用最多的測量老年人SES的方法是測量單個(gè)或多個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)。

1.1 單個(gè)或多個(gè)SES測量指標(biāo)的選擇

早期的SES測量以單個(gè)指標(biāo)為主［6］，通常單獨(dú)測量收入、職業(yè)或教育3個(gè)指標(biāo)中的任意一個(gè)。教育曾被認(rèn)為是最適合的指標(biāo)，因?yàn)槠湓诤艽蟪潭壬蠜Q定個(gè)人的職業(yè)和收入［7］。單一指標(biāo)收集數(shù)據(jù)和分析較為容易，但并不能反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的全部，因此在后來的研究中開始使用多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測量。21世紀(jì)初，Grundy和 Holt［8］發(fā)現(xiàn)測量老年人SES可以有7個(gè)指標(biāo)：教育、收入、職業(yè)、住房所有權(quán)、家庭資源、湯森剝削指數(shù)（通過調(diào)查無力支付某些日常生活用品的情況來區(qū)分調(diào)查對象的經(jīng)濟(jì)狀況）、有無私家車，這些指標(biāo)既可以單獨(dú)使用也可以綜合使用。老年人因退休或生病喪失勞動(dòng)力，收入和職業(yè)地位失去作用，因此依靠教育和財(cái)富等指標(biāo)衡量老年人的SES更符合實(shí)際［9］。國外有研究發(fā)現(xiàn)，對于退休老年人，財(cái)富指標(biāo)比收入指標(biāo)靈敏性更好；富裕的人群更容易接觸到牙醫(yī)等特殊醫(yī)療服務(wù)，財(cái)富能夠更精確地衡量人群在衛(wèi)生服務(wù)利用上的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異［10］。老年人口的財(cái)富主要集中在家庭所擁有的財(cái)富上，包括退休金、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及房屋產(chǎn)權(quán)、農(nóng)村土地使用權(quán)、家庭所擁有的大件物品數(shù)量等。在發(fā)展中國家的幾項(xiàng)實(shí)證研究中，采用了除傳統(tǒng)3大指標(biāo)外的其他指標(biāo)，如銀行存款、家庭奢侈品的數(shù)量、是否可以領(lǐng)養(yǎng)老金、城鄉(xiāng)居住地等［11］。Zimmer等［12］發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家，銀行存款的多少對老年人健康的影響最大；但也有研究者認(rèn)為消費(fèi)指標(biāo)比收入指標(biāo)更適合發(fā)展中國家的老年人［13］。

1.2 SES綜合測量方法

馬玉霞［14］認(rèn)為，國外提出的SES測量方法和量表，并不完全適合中國，她認(rèn)為李春玲［15］教授提出的SES測量方法是我國迄今為止關(guān)于SES測量的最全面的研究。李春玲［15］教授改進(jìn)了Blau和Duncan的SES測量公式。Duncan［16］設(shè)計(jì)的計(jì)算社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)的方法實(shí)際上是利用職業(yè)聲望測量各職業(yè)的聲望得分（因變量）和相應(yīng)職業(yè)的平均收入與教育水平（自變量），構(gòu)建回歸方程，求出收入和教育對職業(yè)聲望的回歸系數(shù)（權(quán)重），然后用這一方程求出所有職業(yè)的聲望得分。李春玲［15］將測量SES的回歸方程進(jìn)行了改進(jìn)，加入了更多的因素（如權(quán)力因素、部門因素和社會(huì)歧視因素），使其解釋力更高。齊良書［17］構(gòu)建過一個(gè)針對成年人SES與健康狀況的回歸方程，他以一系列健康指標(biāo)作為因變量，自變量為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位各指標(biāo)和一組控制變量（年齡和性別等）以及不可觀察的個(gè)人特征和隨機(jī)誤差。建立回歸方程的優(yōu)點(diǎn)是能夠綜合反映人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，缺點(diǎn)是缺乏實(shí)際含義。構(gòu)建一個(gè)好的回歸方程存在一定困難：一是指標(biāo)的合理選擇；二是如何處理各指標(biāo)之間可能存在的共線性［18］。

國際上的另一種綜合測量途徑是采用降維分析中的主成分分析法和因子分析法，對多個(gè)變量進(jìn)行合成，形成一個(gè)或幾個(gè)復(fù)合變量來反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。降維方法的思想就是將多個(gè)影響因素合成幾個(gè)主要的因素進(jìn)行分析。采用主成分分析法構(gòu)建復(fù)合指標(biāo)要盡可能多地考慮與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的因素。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于能夠比較全面地研究與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)的因素，但國內(nèi)外均沒有在老年人群的研究中使用過。

2 SES與老年人健康狀況的關(guān)系

2.1 SES與老年人整體健康狀況

國外的研究發(fā)現(xiàn)，不同SES人群的健康狀況呈“梯度”特征：低SES者較高SES者健康狀況差［19］，且SES對健康的影響在老年人中依然存在，并影響老年人的各個(gè)方面，如自評(píng)健康狀況、日?；顒?dòng)能力，以及患病情況等。一項(xiàng)在拉美7個(gè)城市的研究表明，受過高等教育者傾向于更好的健康自評(píng)，存在較少的軀體功能障礙［20］。Wong等［21］認(rèn)為，在墨西哥，教育、收入、財(cái)富與中老年人的健康自評(píng)有顯著的正相關(guān)聯(lián)系。其他在亞洲國家開展的為數(shù)不多的研究中也得出相似的結(jié)論［22-23］。珞琪等［24］認(rèn)為SES對老年人健康的影響是復(fù)雜的：收入對老年人的3個(gè)健康指標(biāo)均有正效應(yīng)；教育與客觀健康呈正相關(guān)，與自評(píng)健康呈負(fù)相關(guān)，對主觀幸福度影響不顯著，SES通過自理能力對老年人健康產(chǎn)生影響。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者們很早便認(rèn)識(shí)到，低SES老年人群獲得的教育水平低，營養(yǎng)狀況、生活住房條件及醫(yī)療保健條件較差，相應(yīng)的健康狀況也較差。這個(gè)“梯度”變化從整體上反映了SES與老年人健康狀況的關(guān)系。而韓廣勤［25］則發(fā)現(xiàn)，這個(gè)“梯度差異模式”在中國上海遭遇了挑戰(zhàn)，高SES并不一定會(huì)給老年人帶來好的健康狀況，因此這個(gè)“梯度模式”的普適性仍然值得探討。

2.2 SES與老年人常見疾病

老年人是慢性病的高發(fā)群體。有資料顯示，中國60歲以上的老年人平均患有2～3種慢性疾?。?6］。老年人的生理特點(diǎn)導(dǎo)致其容易患上各種慢性病，而且他們在這些疾病的發(fā)病率和治療及康復(fù)方面均存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異。西方研究一致認(rèn)為，SES越高，慢性病的患病率越低；但發(fā)展中國家的一些研究表明，高的SES并不一定帶來低的慢性病患病率。出現(xiàn)這種差異的原因可能在于自報(bào)慢性病的準(zhǔn)確性存在問題。一項(xiàng)在歐洲國家進(jìn)行的關(guān)于老年人由SES引起的疾病發(fā)病率差異的研究表明，由教育和收入造成的發(fā)病率差異是明顯存在的，而且存在性別差異，男性的差異要高于女性［27］。

老年人面臨著更大的癌癥威脅，據(jù)我國2012年腫瘤登記報(bào)告顯示，我國60歲以上人群的癌癥發(fā)病率超過1%，癌癥死亡率占全部死亡率的63%以上［28］。美國學(xué)者 Harold等［29］認(rèn)為，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差別是決定癌癥發(fā)病率、死亡率和存活率的主要因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的人存活率也較低，在腫瘤分期和治療效果上也存在差異。

SES對老年人自理能力的影響通過慢性病傳遞“間接效 應(yīng)”［25］。周 律［30］認(rèn) 為，SES 與 老 年 人 的 日常生活自理能力喪失率存在著巨大的關(guān)聯(lián)。許多研究表明，慢性病傷是日常生活自理能力（activities of daily life，簡稱ADL）較差的重要原因，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是維持老年人ADL決定因素的上游原因。老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位每下一個(gè)梯度，ADL的發(fā)生率就會(huì)增加。

2.3 SES與老年人健康相關(guān)行為

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以生活方式為中介來影響人們的健康，如是否吸煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)等。通常高SES人群健康需求高，形成健康行為的動(dòng)機(jī)強(qiáng)，也有能力支付獲得健康行為的社會(huì)資本。這在老年人群中同樣適用。Hatice［31］認(rèn)為，低SES增加了老年人不健康飲食的風(fēng)險(xiǎn)，并造成其對健康認(rèn)知的缺乏，對于女性老年人來說，低SES和低教育水平成為吸煙的保護(hù)因素，但卻導(dǎo)致她們?nèi)狈χw活動(dòng)。韓國的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，低SES使老年人產(chǎn)生不健康的行為并導(dǎo)致較差的健康狀況［32］。可見無論是在健康認(rèn)知還是在行為上，SES對老年人的影響都是顯著的。

2.4 SES與老年人衛(wèi)生服務(wù)利用

衛(wèi)生服務(wù)利用是影響老年人健康的關(guān)鍵因素，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也是衛(wèi)生服務(wù)利用的決定因素之一。衛(wèi)生服務(wù)利用通常更多地集中在高收入人群。胡宏偉等［33］認(rèn)為，在控制了健康因素后，城鄉(xiāng)差異、退休前的職位以及是否參加社會(huì)保障等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對老年人衛(wèi)生服務(wù)需求中的住院服務(wù)有顯著影響，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人能更好地利用住院等衛(wèi)生服務(wù)。許多研究表明，低SES的老年人其衛(wèi)生服務(wù)可及性較差；但是這些研究大部分都是宏觀地廣泛地研究一般的衛(wèi)生服務(wù)利用。英國有研究發(fā)現(xiàn)，較富裕的老年人與較貧窮的老年人相比，在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的使用上差異很小，與經(jīng)濟(jì)地位無關(guān)；主要的差異是在特殊的醫(yī)療服務(wù)使用上。在特殊醫(yī)療服務(wù)的使用上，比如乳房X光檢查、動(dòng)脈瘤篩查、疫苗接種、眼睛檢查、牙醫(yī)服務(wù)等，低SES的老年人群明顯存在劣勢［34］。Zhang等［35］則認(rèn)為，低 SES的老年人使用醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)更多，因?yàn)檫@類人群容易養(yǎng)成不健康的衛(wèi)生行為，同時(shí)也說明這部分人群使用預(yù)防服務(wù)和疾病篩查較少。因此，學(xué)者需要關(guān)注SES與老年人大病住院、特殊醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防服務(wù)利用之間的關(guān)系。

3 結(jié)論與展望

SES對老年人的健康起著很大的決定作用，研究老年人SES與健康關(guān)系具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。但目前這個(gè)領(lǐng)域的研究仍然存在很多的不足。首先，老年人SES測量指標(biāo)的選擇沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，許多在發(fā)達(dá)國家研究中所常用的指標(biāo)并不適用于發(fā)展中國家；其次，目前尚缺乏大量的實(shí)證研究用于探索一個(gè)適用于老年人SES的度量方法；第三，老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康關(guān)系的“梯度模式”的普適性仍然值得探究。

我國老年人SES測量、SES與老年人健康關(guān)系的研究仍是有待提高的領(lǐng)域。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是解決老年人健康不平等問題的一個(gè)核心因素，國內(nèi)研究者需要關(guān)注老年人由社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異造成的健康差異。在老年人SES測量指標(biāo)的選擇上，要結(jié)合中國的實(shí)際情況，選擇適合中國老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。在研究方法上，國內(nèi)的研究多注重老年人收入與健康不平等的關(guān)系，多采用集中指數(shù)，不能夠多角度分析SES與老年人健康的關(guān)系，因此在研究方法上要注重創(chuàng)新。此外，我國對SES與老年人常見病、健康行為及醫(yī)療服務(wù)可及性的關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)的研究，因此研究者需要從更廣義的角度進(jìn)行研究，為提出改善老年人健康公平狀況更為全面的政策建議奠定基礎(chǔ)。

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