喻玉珍， 彭陳岑

孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至妊娠終止后42天內(nèi)死亡者，不論妊娠時間和部位，包括內(nèi)外科原因、計劃生育手術(shù)、異位妊娠、葡萄胎死亡者［1］。孕產(chǎn)婦死亡率是代表一個國家和地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化及衛(wèi)生的綜合性指標(biāo)，也是反映一個地區(qū)婦幼保健工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，世界各國已將降低孕產(chǎn)婦死亡率作為維護婦女健康的主要指標(biāo)［2］。為探討孕產(chǎn)婦死亡的原因，從而為有關(guān)部門制定行之有效的干預(yù)措施提供依據(jù)，筆者對武漢市洪山區(qū)1986-2014年29年間的孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于洪山區(qū)1985年10月1日-2014年9月30日（“3＋1”模式）正式戶口或居住滿半年的孕產(chǎn)婦的死亡監(jiān)測報告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查表、入戶調(diào)查資料、孕產(chǎn)婦漏報調(diào)查資料、婦幼衛(wèi)生工作年報表及孕產(chǎn)婦死亡評審資料。

1.2 調(diào)查方法

按《武漢市孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測方案》規(guī)定的統(tǒng)一表格要求，區(qū)婦幼保健所派專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡入戶調(diào)查，核對原因，每季度進行一次孕產(chǎn)婦死亡漏報檢查。孕產(chǎn)婦死因的診斷由區(qū)級孕產(chǎn)婦死亡評審專家組根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）進行評審和分類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)核對無誤后輸入計算機，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算孕產(chǎn)婦死亡率及構(gòu)成比，對死亡原因進行排序，對不同戶籍、不同文化程度、不同經(jīng)濟水平等進行四格表卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦死亡率情況

29年間，洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡50人，同期活產(chǎn)數(shù)137 854人，平均死亡率36.27／10萬，其中2000年最高，為109.77／10萬。見表1。

表1 1986－2013年洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率 n，1／10萬

2.2 孕產(chǎn)婦死亡影響因素

2.2.1 孕產(chǎn)婦死亡特征 29年間，洪山區(qū)孕產(chǎn)婦共死亡50例，其中戶籍為本區(qū)的僅23例 （46.00%），死亡率為20.83／10萬，流動人口27例（54.00%），死亡率為98.32／10萬，流動人口孕產(chǎn)婦死亡率高于本區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝36.38，P＜0.01）。初中及以下文化程度孕產(chǎn)婦死亡率為44.26／10萬，高中及以上文化程度孕產(chǎn)婦死亡率為23.07／10萬，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.01，P＜0.05）；家庭人均年收入中等及以下水平孕產(chǎn)婦死亡率為45.56／10萬，中上、上等水平孕產(chǎn)婦死亡率為18.79／10萬，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.18，P＜0.05）；年齡最小17歲，最大41歲，平均年齡為29.95歲，孕產(chǎn)婦死亡年齡以30歲以上居多，占42.00%；50例死亡的孕產(chǎn)婦中，計劃內(nèi)生育死亡孕產(chǎn)婦32例，占64.00%，計劃外生育而死亡孕產(chǎn)婦18例（其中14例為2000年前死亡），占36.00%；孕3次以上的孕產(chǎn)婦27例，占54.00%，產(chǎn)次在3次以上6例，占12.00%。見表2。

表2 1986－2014年洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡特征 n，%

2.2.2 醫(yī)療保健服務(wù)狀況分析 50例死亡的孕產(chǎn)婦中，36例（占72.00%）做過孕期檢查，14例（占28.00%）未進行產(chǎn)前檢查；36例做過產(chǎn)前檢查孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)檢次數(shù)少，未檢或產(chǎn)檢＜3次者占42%（21／50）；做過產(chǎn)前檢查的36例孕產(chǎn)婦中，＜12周開始檢查的5例，占13.89%，13～28周開始檢查22例，占61.11%，≥28周開始檢查的9例，占25.00%；孕早期檢查率僅10.00%。

2.2.3 死亡地點 省市級醫(yī)院死亡40例，占80.00%；途中死亡7例，占14.00%；在家死亡3例，占6.00%，而死于家中3例原因中，1例是外來未婚吸毒人員因早產(chǎn)無人送醫(yī)院而死亡，1例為外來打工未婚女性（18歲）因早產(chǎn)無人送醫(yī)院而死亡，1例是妊娠合并哮喘未來得及去醫(yī)院而死亡。

2.3 死因構(gòu)成及順位

洪山區(qū)29年間孕產(chǎn)婦死亡死因依次是產(chǎn)科出血、羊水栓塞、異位妊娠、妊高征及妊娠合并心臟?。ú⒘械?）。見表3。

表3 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成及順位 n，%

2.4 孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)論

對50例孕產(chǎn)婦死亡進行個案評審，結(jié)果顯示，在死亡的孕產(chǎn)婦中，可避免和創(chuàng)造條件可避免的死亡計41例，占82.00%；不可避免的死亡僅9例，占18.00%。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率分析

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會進步的重要指標(biāo)之一?？v觀洪山區(qū)29年間50例孕產(chǎn)婦死亡率變化情況，孕產(chǎn)婦平均死亡率為36.27／10萬，高于武漢市2003-2008年孕產(chǎn)婦死亡的平均水平（14.09／10萬）［2］。2000年以前洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率起伏不定，2000-2011年孕產(chǎn)婦死亡率較前明顯下降，且保持穩(wěn)定，但2012-2013年出現(xiàn)反彈增高趨勢。分析原因如下：①2000年前洪山區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備簡陋，診療水平有限，超能力服務(wù)或處理不當(dāng)、轉(zhuǎn)診不及時導(dǎo)致錯失最佳搶救時機，在危重孕產(chǎn)婦搶救與控制病情過程中，產(chǎn)科與原發(fā)病相關(guān)科室配合不夠，醫(yī)療管理部門缺乏主動管理與高效轉(zhuǎn)診機制［3］。②2001年后，隨著社會的進步，人們對產(chǎn)檢、就醫(yī)引起重視，基層醫(yī)療機構(gòu)條件有所改善，引進專業(yè)人才，診療水平顯著提高，同時洪山區(qū)積極推廣“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，狠抓產(chǎn)科質(zhì)量，從而有效降低了區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率。③2012年洪山區(qū)隨著對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的提檔升級，家庭醫(yī)師團隊數(shù)量增加，在加強孕產(chǎn)婦建冊、產(chǎn)后訪視等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面有了大幅度提高，活產(chǎn)漏報明顯減少；同時加強與區(qū)內(nèi)助產(chǎn)機構(gòu)、戶籍管理部門、疾控中心等單位聯(lián)系，核對漏報的孕產(chǎn)婦死亡數(shù)；對綜合醫(yī)院未愈出院、家屬放棄治療方面的信息加強追蹤，從而減少了孕產(chǎn)婦死亡漏報，繼而導(dǎo)致2012年、2013年孕產(chǎn)婦死亡率較以往有所升高的現(xiàn)象。

3.2 孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)因素

本研究顯示：①貧困流動人口是洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的重點人群。洪山區(qū)是一個以城帶郊的中心城區(qū)，所屬村進行城中村改造，每家多套住房，致使外來流動人口大幅增加，流動人口大多來自貧困地區(qū)，經(jīng)濟條件差，文化層次低，流動性大，居住地不固定，缺乏正確的生育保健知識和到正規(guī)醫(yī)院就診的意識，孕產(chǎn)期不注意保健，甚至沒有產(chǎn)檢，錯過早期診斷、早期治療的最佳時機，往往是病情發(fā)展到非常嚴(yán)重時才轉(zhuǎn)往大醫(yī)院，病情兇險，難以救治，而由于經(jīng)濟原因致其享受有償醫(yī)療保健的服務(wù)能力也低下［4］。②懷孕年齡不適當(dāng)會增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險。有報道稱，20～30歲是生育最安全的年齡，15歲及其以下年齡的產(chǎn)婦死亡率比25～39歲組高9倍，大于40歲的孕產(chǎn)婦死亡率比25～39歲組高20倍［5］。本研究也表明，年齡在20歲以下或30歲以上的死亡孕產(chǎn)婦占46%，提示我們對于年輕和高齡孕產(chǎn)婦，應(yīng)該加強妊娠管理，適當(dāng)增加孕檢次數(shù)，臨產(chǎn)后要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，高度警惕孕產(chǎn)期風(fēng)險［6］。③洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡地點主要集中在省市級醫(yī)院，說明轄區(qū)內(nèi)居民住院分娩和尋求治療的保健意識有所增強；但是在途中與在家中死亡仍占一定比例（20%），提示各級醫(yī)療保健機構(gòu)要制定危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診方案，建立孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”，確保緊急狀態(tài)下能及時轉(zhuǎn)診，及時會診搶救，為搶救贏得時間，降低孕產(chǎn)婦死亡率［7］。

3.3 孕產(chǎn)婦死亡原因及順位

本組資料中孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是直接產(chǎn)科原因，占70.00%。產(chǎn)科出血、羊水栓塞、異位妊娠為洪山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡原因的前3位死因，產(chǎn)科出血居首位，與全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果一致［8］。究其原因，主要是基層產(chǎn)科人員知識技能不足，對產(chǎn)后宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷以及胎盤粘連、植入、前置、早剝不能正確判斷和不恰當(dāng)?shù)奶幚?，對出血量估計、早期失血性休克識別不足，轉(zhuǎn)會診意識不強、決策不力，搶救及轉(zhuǎn)診延誤造成［9］。間接產(chǎn)科原因也不容忽視，占30%，多為妊娠并發(fā)癥。提示我們要提高婦產(chǎn)科醫(yī)生綜合救治能力，加強妊娠合并內(nèi)科、外科、傳染科等疾病診療水平，完善非產(chǎn)科接診孕產(chǎn)婦并發(fā)癥時與產(chǎn)科的銜接機制，加強產(chǎn)科與各科之間的交流合作［3］。

3.4 孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果

經(jīng)評估認(rèn)為，洪山區(qū)死亡孕產(chǎn)婦中可避免和創(chuàng)造條件可避免的死亡占大多數(shù)，可避免死亡原因與醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科助產(chǎn)人員的技能、產(chǎn)婦個人及家庭的知識態(tài)度關(guān)系密切，多因延誤治療時機導(dǎo)致最后死亡有關(guān)；在創(chuàng)造條件可避免死亡中，我們需要提高基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防及救治產(chǎn)科重癥的能力，提升農(nóng)村、流動人口孕產(chǎn)婦個人和家庭的圍產(chǎn)期保健知識能力。

3.5 降低孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施

進一步加強孕產(chǎn)期保健系統(tǒng)管理，健全孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)；適當(dāng)調(diào)整武漢市高危管理辦法相關(guān)內(nèi)容，降低高危孕產(chǎn)婦急危重癥風(fēng)險；完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部構(gòu)建，提高危重孕產(chǎn)婦救治能力；加大人員培訓(xùn)力度，提高圍產(chǎn)期保健服務(wù)水平，加強對高危孕產(chǎn)婦的識別和救治能力，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、正確治療、及時轉(zhuǎn)診；加強圍產(chǎn)保健健康教育，洪山區(qū)處于城郊結(jié)合帶，許多農(nóng)村居民及流動人口文化程度仍然不高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)要密切配合，對孕婦及家屬進行多種形式的教育和宣傳；同時，還需要社會各部門密切配合，重視流動人口孕產(chǎn)婦的健康管理工作，將流動孕產(chǎn)婦納入基本公共衛(wèi)生孕產(chǎn)婦健康管理項目中，建立由街道提供流動人口孕產(chǎn)婦信息，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施健康管理，區(qū)政府買單，與本地孕產(chǎn)婦享有同等保健的服務(wù)模式；關(guān)注母親安全，完善救助體系，建立貧困孕產(chǎn)婦救助基金，以全面保障母嬰安全，減少因貧困導(dǎo)致的死亡。

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