李寶棟，白 晶，潘 亮，劉 濤，董 猛，畢振云，宋偉偉，李 娜

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療急性腦梗死后吞咽障礙的臨床觀察

李寶棟1，白 晶1，潘 亮1，劉 濤1，董 猛1，畢振云1，宋偉偉1，李 娜2

目的 觀察“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療急性腦梗死后吞咽障礙的臨床療效。方法 將68例急性腦梗死病人隨機分為治療組和對照組，治療組接受“皮層-咽部-舌根”序貫針刺治療，即分別在頭皮、咽部及舌根進行針刺治療，兩組均接受基礎(chǔ)治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練。每日治療1次，每次30 min，連續(xù)治療14 d。應(yīng)用洼田飲水試驗評價療效。結(jié)果 兩組治療后洼田飲水試驗評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，與對照組治療后比較，治療組洼田飲水試驗評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組愈顯率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 “皮層-咽部-舌根”序貫針刺法結(jié)合吞咽訓(xùn)練及藥物治療，能夠更好的改善急性腦梗死后吞咽障礙。

急性腦梗死；吞咽障礙；“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法；吞咽訓(xùn)練

吞咽障礙是急性腦梗死后常見的重要并發(fā)癥之一，這種并發(fā)癥除了使病人不能享受進餐的快樂之外，更重要的是可以造成誤吸、肺炎、營養(yǎng)障礙等，顯著影響病人的臨床預(yù)后，可增加死亡率，延長住院日，增加殘障的發(fā)生率[1]，但是臨床醫(yī)生對腦梗死后吞咽障礙的關(guān)注度并不夠?？刂仆萄收系K的神經(jīng)機制較為復(fù)雜，從大腦皮層的高級中樞到延髓的吞咽中樞，最后經(jīng)顱神經(jīng)到達吞咽肌群[2]。不同的結(jié)構(gòu)對于調(diào)整吞咽障礙的機制不同，但是各結(jié)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)、順序工作又是保證吞咽功能順利、高效完成的關(guān)鍵。如何在吞咽障礙發(fā)生后啟動各個工作環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)吞咽動作逐步恢復(fù)是臨床治療的關(guān)鍵。筆者通過多年的臨床實踐總結(jié)出一種以神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)，神經(jīng)反射為調(diào)動目標，針刺為治療手段，多層面立體化刺激，序貫治療的急性腦梗死后咽障礙的針刺方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2014年6月河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的符合入組標準的急性腦梗死病人68例，按隨機數(shù)字表分為治療組、對照組，治療組35例，男22例，女13例，年齡(55.45±4.34)歲；對照組33例，男23例，女10例，年齡(56.38±3.86)歲。兩組病人在性別、年齡、入組時吞咽困難評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得病人及家屬知情同意。

1.2 入選標準 符合急性腦梗死的診斷標準[3]，并被頭部CT或磁共振成像(MRI)證實，病程<3 d；發(fā)病年齡40歲～75歲，性別不限；首次合并吞咽障礙，同時符合蘇格蘭腦血管病患者吞咽困難的識別與治療臨床指南關(guān)于吞咽困難的定義；洼田飲水試驗評定為2級以上者；意識水平正常，簡易智能精神狀況量表(MMSE)評分大于24分；簽署知情同意書。

1.3 排除標準 真性延髓麻痹者；生命體征不穩(wěn)定者；既往心臟及腦部血管支架植入病史的病人；伴有卒中后抑郁及腦器質(zhì)性精神障礙的病人；不接受針灸治療及針刺部位感染的病人；入組其他試驗者。

1.4 剔除標準 治療周期內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)或者加重者；治療過程中出現(xiàn)2次及以上暈針現(xiàn)象者。

1.5 治療方法 對照組應(yīng)用基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療上加用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法。

1.5.1 基礎(chǔ)治療 以阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷(波立維)、立普妥、依達拉奉、舒血寧等為基礎(chǔ)治療；同時給予調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖、維持電解質(zhì)平衡、防范深靜脈血栓及肺栓塞等綜合治療。

1.5.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 由專業(yè)治療師進行訓(xùn)練指導(dǎo)，每日1次，每次治療30 min，治療周期為2周。訓(xùn)練內(nèi)容如下，①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水，輕輕、長時間地觸碰和刺激前、后腭弓、軟腭弓、咽后壁及舌后部，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，然后做空吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止，以免嗆咳、誤吸。②聲門關(guān)閉訓(xùn)練：訓(xùn)練咳嗽及屏氣發(fā)聲運動，防止和減少食物進入氣管。③吞咽有關(guān)肌肉的訓(xùn)練：包括舌肌、軟腭抬高以及喉肌訓(xùn)練等。④攝食訓(xùn)練：經(jīng)過上述基礎(chǔ)訓(xùn)練后，開始攝食訓(xùn)練，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，進食時一般以一口量為原則，同時采取點頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧。

1.5.3 “皮層-咽部-舌根”序貫針刺法 取穴：頭維穴(頭側(cè)部，額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線旁開4.5寸)。懸厘穴(頭維穴與曲鬢穴弧形連線的上3/4與下1/4交點處)。吞咽穴[4](舌骨與甲狀軟骨水平，頸動脈內(nèi)側(cè)1.0 cm凹陷處，左右各1穴)，廉泉穴(前正中線舌骨上緣凹陷處)。①頭皮針刺法：雙側(cè)取穴，同側(cè)頭維穴刺向懸厘穴，共3針，與頭皮角度為15°～30°，深度約1寸，平補平泄法，每次捻針半分鐘，每分鐘約200轉(zhuǎn)，留針30 min。②咽部針刺法：針刺吞咽穴，針體與身體矢狀面平行，針尖向斜向上方45°，深度為40 mm～50 mm，迅速捻針20 s后(每分鐘200轉(zhuǎn))出針，不留針。③舌根針刺法：針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35 mm～40 mm，迅速捻針20 s后(每分鐘200轉(zhuǎn))出針，不留針。出針后均作10次最大程度的吞咽動作。三種方法的順序是：先刺頭皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法每日1次，連續(xù)治療14 d后觀察療效。

注意事項：針刺前向病人詳細說明針刺的必要性和針刺時的感受，爭取其最大程度的配合；病人取端坐位或仰臥位，需微張下頜；出針后每個針孔按壓不少于30 s。

1.6 吞咽功能分級及療效評價標準

1.6.1 洼田氏飲水試驗及分級 囑病人喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級。1級：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無嗆咳，計0分；2級：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳，計2分；3級：5 s以上將水1次喝完，有嗆咳，計4分；4級：5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳，計6分；5級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難，計8分。

1.6.2 療效評定標準 痊愈為吞咽困難消失，飲水試驗評定1級；顯效為吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2級；好轉(zhuǎn)為吞咽困難改善，飲水試驗提高1級；無效為吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化[5]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分變化 所有病人均順利完成治療任務(wù)，無退出者。治療前兩組間洼田飲水試驗評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，與對照組治療后比較，治療組洼田飲水試驗評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分變化(±s) 分

2.2 兩組臨床療效比較 治療組愈顯率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

吞咽是人類賴以生存的最基本生理活動之一，是指食物從口腔經(jīng)咽、食管輸送至胃的運動，是一系列由神經(jīng)、肌肉、化學(xué)、物理活動互相協(xié)調(diào)進行的復(fù)雜反射活動。目前認為吞咽是多水平調(diào)節(jié)的反射活動，包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干、周圍神經(jīng)和肌肉，也就是說吞咽的神經(jīng)支配涉及高級中樞及皮質(zhì)下的環(huán)路，最后通過顱神經(jīng)傳出；同時還有感覺傳入的反饋調(diào)節(jié)，而吞咽反射僅僅是上述神經(jīng)調(diào)控中的一個層次。目前對于腦梗死后吞咽障礙的治療手段較多[6-11]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過吞咽訓(xùn)練、機械刺激、電子生物反饋治療的方法，取得了一定的療效，但是起效慢，臨床效果不夠理想，導(dǎo)致許多病人鼻飼生存。中醫(yī)學(xué)主要通過針刺、電針、針藥結(jié)合、針刺康復(fù)結(jié)合等方法治療，也取得了一定效果，但是療效多不能持續(xù)，而且治療部位局限，對吞咽靶器官和中樞刺激力度不夠。

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法是一種考慮到吞咽反射多層次支配的立體的治療方法。本研究表明，該治療方法可更有效的改善急性腦梗死后吞咽障礙，治療組愈顯率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

從神經(jīng)解剖角度看[12]，雙側(cè)的頭維穴刺向懸厘穴，相當于雙側(cè)大腦皮層中央前回外側(cè)(包括4區(qū)、6區(qū))在頭皮的投影區(qū)，正是吞咽動作的高級皮層中樞，控制著吞咽的啟動環(huán)節(jié)。針刺吞咽穴時可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌。針刺廉泉穴時可刺激下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌、頦舌肌。

從咽階段吞咽角度看，對廉泉穴與吞咽穴的刺激可對頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、咽上縮肌、咽中縮肌和部分咽下縮肌產(chǎn)生直接的、足夠深度的刺激，以實現(xiàn)激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉順序性運動，以減輕食物滯留，促使食團迅速通過咽部，減輕咽階段延長，故臨床上嗆咳、吞咽時間延長等癥狀得以改善，故臨床療效優(yōu)于對照組。

從舌后部力量的推進作用上看，如果在推動食物向后部運動的過程中時間過長，也就是咽階段延長，就會發(fā)生誤吸或鼻反流，而頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌等舌骨下肌群是實現(xiàn)上述環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。治療組對上述肌群的直接、有效的刺激無疑為恢復(fù)其推動力提供了重要條件，故臨床療效優(yōu)于對照組。

從吞咽的不同層次，不同階段的功能實現(xiàn)來看，治療組通過對吞咽動作的高級中樞及其中樞下結(jié)構(gòu)的刺激，有效地減少了吞咽啟動的延遲，使吞咽指令能夠變得相對活躍，神經(jīng)興奮性的閾值降低，隨時可以快速啟動吞咽動作并向下級中樞傳遞出有效的吞咽準備。而通過對咽部肌肉、神經(jīng)的有效刺激后形成的神經(jīng)沖動，可以口、咽部傳入刺激的方式進入腦干，激活“延髓中樞模式發(fā)生器”，進一步實現(xiàn)反射性吞咽，并在啟動口階段和實現(xiàn)咽階段吞咽過程中發(fā)揮作用，故臨床療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法通過對參與吞咽反射的高級皮層中樞、皮層下結(jié)構(gòu)、腦干吞咽中樞、咽反射環(huán)路及舌根部等眾多靶點的立體化治療，實現(xiàn)了吞咽功能恢復(fù)和皮層意義上的功能重塑，故可改善急性腦梗死后吞咽障礙。該技術(shù)簡單、可操作性強、花費低，效果確切，是一種值得臨床推廣的物理療法。

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(本文編輯 郭懷印)

1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院(河北滄州 061001)；2.河北省滄州市傳染病醫(yī)院

白晶，E-mail：baijingdoctor@163.com

R741 R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．027

1672-1349(2015)16-1890-03

2015-03-01)