李太平，婁平陽

破裂前交通動脈瘤顯微手術(shù)治療體會

李太平，婁平陽

目的 探討前交通破裂動脈瘤的手術(shù)治療方法和療效。方法 回顧性分析我科2010年1月—2014年6月收治的前交通破裂動脈瘤患者79例。本組均在蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h～48 h內(nèi)手術(shù)治療，動脈瘤夾閉77例，夾閉加包裹2例。結(jié)果 隨訪時間3個月～36個月。格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分：5分(治愈)57例，4分(輕偏癱但自理)12例，3分(重殘)6例，死亡4例。結(jié)論 Hunt-Hess Ⅰ級～Ⅲ級的前交通破裂動脈瘤應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，部分合并較大血腫或急性腦積水的Ⅳ級～Ⅴ級動脈瘤也應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)；清晰顯露前交通動脈復(fù)合體是手術(shù)成功的關(guān)鍵；辨認(rèn)并保護(hù)中央穿支血管對患者術(shù)后康復(fù)非常重要。

顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術(shù)；治療效果

顱內(nèi)動脈瘤破裂是神經(jīng)外科一種常見、多發(fā)的腦血管疾病。由于前交通動脈復(fù)合體變異較大，動脈瘤的形態(tài)和指向差異多變且易多發(fā)，臨床處理較為困難。河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月—2014年6月顯微手術(shù)治療前交通破裂動脈瘤79例，并獲得隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組79例前交通破裂動脈瘤，其中男31例，女48例；年齡29歲～77歲，平均54歲，均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀，在SAH發(fā)生48 h內(nèi)到院。Hunt-Hess分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級27例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例，V級6例 。

1.2 影像學(xué)資料 本組病例均行CT和CT血管造影(CTA)掃描，均有不同程度腦池積血，多見于鞍上池及前縱裂內(nèi)。合并顱內(nèi)血腫或腦室積血17例，急性腦積水5例，9例CTA陰性行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。79例共發(fā)現(xiàn)動脈瘤88個，其中大腦前動脈瘤83個，位于A1段(A1段與中央穿支血管交叉處)5個，位于前交通動脈復(fù)合體處72個，位于A2段及以遠(yuǎn)6個；瘤體長徑3 mm～10 mm 41個，>10 mm～15 mm 37個，>15 mm 5個。

1.3 手術(shù)方法 本組6例大腦前動脈A2段及以遠(yuǎn)動脈瘤經(jīng)縱裂入路行動脈瘤夾閉，13例Ⅳ級～V級病例常規(guī)采用擴大翼點入路，以便術(shù)后視情況去骨瓣減壓，其他病例均采用Yasargil翼點入路，血流優(yōu)勢側(cè)開顱，切皮時即開始快速靜脈輸注20%甘露醇250 mL和呋塞米40 mg以降低顱內(nèi)壓。如有血腫，硬膜切開后首先在鏡下清除血腫，但為防動脈瘤破裂不宜徹底清除。如有急性腦積水或較大量腦室積血，先經(jīng)Paine點腦室穿刺釋放腦脊液或腦室積血，獲得一定操作空間，然后在顯微鏡下依次打開側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池，進(jìn)一步釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降后，暴露頸內(nèi)動脈分叉部。沿大腦前動脈A1段向內(nèi)分離解剖，此時注意兩個問題：①確定無穿通支A1段以備置放臨時阻斷夾；②辨認(rèn)并保護(hù)中央穿動脈，特別是Heubner返動脈。本組5個動脈瘤位于A1段，在中央穿動脈獲得良好保護(hù)后成功夾閉。位于前交通動脈復(fù)合體處的動脈瘤，若瘤頂指向前、向下及前下，抬起額葉多可充分顯露；若瘤頂指向上方和后方，對側(cè)A2段在動脈瘤深方，避免誤夾。夾閉動脈瘤前必須有效識別并保護(hù)雙側(cè)A1、A2、Heubner回返動脈和術(shù)區(qū)中央穿動脈。顯露瘤頸時盡量避免應(yīng)用臨時阻斷夾，夾閉瘤頸后，如果空間允許，盡可能廣泛打開含血的蛛網(wǎng)膜下腔，腦室積血要打開終板池。復(fù)雜動脈瘤和巨大動脈瘤，在置放暫時阻斷夾后，解剖分離瘤頸，阻斷時間控制在10 min以內(nèi)。如非必要，不能犧牲前交通動脈。夾閉成功后，術(shù)區(qū)應(yīng)用罌粟堿鹽水沖洗術(shù)野以緩解血管痙攣。

1.4 術(shù)后隨訪及預(yù)后判斷 行電話或門診隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評估標(biāo)準(zhǔn)：5分，恢復(fù)良好、正常生活；4分，輕殘、可獨立生活；3分，重殘、日常生活需照料；2分，植物生存；1分，死亡。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 本組79例中，55例無術(shù)后并發(fā)癥；3例術(shù)后再出血，再次手術(shù)證實非動脈瘤破裂出血；12例發(fā)生輕度腦梗死，其中8例發(fā)生于術(shù)后2周，4例于術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)；6例顱內(nèi)或切口感染；4例腦積水需行腦室腹腔分流。術(shù)后常規(guī)行CTA檢查，典型病例詳見圖1。

2.2 患者術(shù)后隨訪 隨訪時間3個月～36個月，平均隨訪時間15.6個月。按GOS評分標(biāo)準(zhǔn)，5分(治愈)57例，4分(輕偏癱但自理)12例，3分(重殘)6例，死亡4例(Hunt-HessⅣ級和V級各2例)。

注：a 術(shù)前CT顯示鞍上池，環(huán)池，側(cè)裂池，側(cè)腦室出血；b 術(shù)前CTA示前交通動脈瘤；c 前交通動脈瘤夾閉后。

圖1 CTA檢查典型病例

3 討 論

前交通動脈瘤是顱內(nèi)常見的動脈瘤之一，約占顱內(nèi)動脈瘤的30%～40%。由于前交通動脈具有十分復(fù)雜的變異和多而并不恒定的中央穿支血管，并且動脈瘤毗鄰三腦室，破裂出血后易于形成腦室積血，是前循環(huán)動脈瘤中處理較為困難的動脈瘤。

3.1 手術(shù)時機的選擇 雖然傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤最佳手術(shù)時機是破裂后的3 d內(nèi)或2周以后[1]。但近年來，對于 Hunt-Hess Ⅰ級～Ⅲ級動脈瘤病例的早期手術(shù)干預(yù)已被廣泛接受[2，3]，即一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。對于 Hunt-HessⅣ級～Ⅴ級動脈瘤病例手術(shù)時機，觀點也在不斷變化。Yasargil[4]認(rèn)為Ⅳ級、Ⅴ級患者生存機會小，建議待病情穩(wěn)定后再手術(shù)干預(yù)。而有報道對Hunt-Hess分級Ⅳ級、Ⅴ級患者，保守治療的病死率為80%，因此有學(xué)者認(rèn)為Ⅳ級、Ⅴ級患者均應(yīng)積極早期手術(shù)[5]。早期手術(shù)的優(yōu)勢在于：①能夠減少等待手術(shù)期間動脈瘤再破裂出血的風(fēng)險。動脈瘤破裂后2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%～28%，而再出血顯著增加了病死率。②早期手術(shù)夾閉動脈瘤，清理血腫和腦室積血，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可以減輕繼發(fā)的腦血管痙攣，從而降低病死率。動脈瘤性腦血管痙攣多發(fā)生于SAH 3 d后，1周左右達(dá)到痙攣高峰期，其發(fā)生率為1.5%～91.0%[6]。嚴(yán)重腦血管痙攣是腦缺血、梗死以及梗死后大面積腦腫脹、水腫和出血的直接原因，而上述因素導(dǎo)致了術(shù)后殘廢或死亡，發(fā)生率高達(dá)35%～60%[7]。③早期手術(shù)時，分離、解剖動脈瘤頸，辨認(rèn)并保護(hù)中央穿支血管的難度明顯小于延期手術(shù)。這是因為延期手術(shù)時往往有比較嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜粘連，手術(shù)難度加大。本組病例在蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h～48 h內(nèi)手術(shù)治療，動脈瘤均成功夾閉。

3.2 手術(shù)中中央穿支血管的識別和保護(hù) 源自大腦前動脈系統(tǒng)的中央穿支血管主要包括：①源自A1的內(nèi)側(cè)前穿支血管，可有數(shù)支，向內(nèi)上進(jìn)入內(nèi)側(cè)前穿支。②源自前交通動脈，可分為下丘腦支、胼胝體下支和視交叉支[8]。③多源自A2段的Heubner回返動脈。與前交通動脈瘤關(guān)系最為密切的是源自前交通動脈的下丘腦支、胼胝體下支和視交叉支。前交通動脈穿支動脈損傷，可引起偏癱、人格改變、智力變化，稱為前交通動脈綜合征。

據(jù)瘤頂?shù)闹赶驅(qū)⑶敖煌▌用}瘤分為5型：①動脈瘤指向前，動脈瘤頂伸向前方位于視交叉上面，大型動脈瘤可達(dá)到鞍結(jié)節(jié)上。該型動脈瘤瘤頂有時與視交叉甚至前顱底粘連，抬起額葉時切忌粗暴，否則會撕裂瘤頂引起動脈瘤破裂出血。此類動脈瘤與中央穿支血管關(guān)系并不密切，前交通動脈穿支動脈與之走向背離。手術(shù)中無需刻意分離和顯露穿支動脈。②動脈瘤指向上方，瘤頂指向縱裂，可部分埋入額葉的直回。該型動脈瘤瘤頂?shù)闹赶蚝颓敖煌▌用}穿支動脈的走向的夾角為直角或者小的鈍角，即動脈瘤指向上方而前交通動脈穿支動脈走向后下方。此類動脈瘤的手術(shù)難點在于，經(jīng)翼點入路時動脈瘤往往阻擋了對對側(cè)大腦前動脈A2段和Herbner回返動脈的觀察。只有部分前交通動脈穿支動脈呈袢狀在瘤頸的后方與之粘連，將其分離后再夾閉動脈瘤，放置瘤夾時，一定要保證在顯微鏡下能觀察到瘤夾的遠(yuǎn)端，避免誤夾對側(cè)大腦前動脈A2段和Herbner回返動脈。本組有13個動脈瘤瘤頸在后方與袢狀的胼胝體下支粘連，分離后成功夾閉動脈瘤。③動脈瘤夾在兩側(cè)大腦前動脈A2段之間指向后方。該型動脈瘤瘤頂?shù)闹赶蚝颓敖煌▌用}穿支動脈的走向的夾角為多為銳角，即動脈瘤指向后方而前交通動脈穿支動脈走向后下方。前交通動脈穿支動脈多與此類動脈瘤的關(guān)系密切，尤其是下丘腦支、胼胝體下支，多位于此類動脈瘤的后下方，經(jīng)翼點入路時不但難于顯露，而且極易誤夾。我們的經(jīng)驗是手術(shù)中首先分離顯露動脈瘤兩側(cè)瘤頸，輕微塑形后，暫時夾閉，抽空瘤體獲得空間；之后充分電凝瘤體壁，使之回縮，去除瘤夾，輕微向前牽動瘤頸，探查瘤頸的后下方，即可完全顯露位于此處的下丘腦支、胼胝體下支，確定無誤后再充分塑形動脈瘤并夾閉。本組中有25個此型動脈瘤，4例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的腦梗死，考慮與術(shù)后前交通動脈穿支動脈的痙攣有關(guān)。④動脈瘤指向下方，瘤頂突向終板。該型動脈瘤瘤頂?shù)闹赶蚝颓敖煌▌用}穿支動脈的走向沒有夾角，即動脈瘤指向與前交通動脈穿支動脈走向完全一致，前交通動脈穿支動脈就在瘤體和瘤頸周圍，通常有明確的粘連。由于A1段和前交通動脈掩蓋瘤體和瘤頸，翼點入路時處理最為困難。這也是該型動脈瘤通常被推薦行血管內(nèi)栓塞治療的原因。對該型動脈瘤，手術(shù)中仍首先分離部分瘤頸，輕微塑形后暫時夾閉，抽空瘤體，之后充分電凝瘤體壁，使之回縮。然后去除瘤夾，輕微牽動瘤頸，探查瘤頸周圍，多可顯露周圍的下丘腦支、胼胝體下支，確定無誤后再充分塑形動脈瘤頸并夾閉。本組中有9個此型動脈瘤，3例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的腦梗死，考慮與術(shù)中對前交通動脈穿支動脈的反復(fù)刺激和術(shù)后該組動脈的痙攣有關(guān)。⑤動脈瘤復(fù)雜指向，動脈瘤多為分葉狀。該型動脈瘤瘤頂指向復(fù)雜，和前交通動脈穿支動脈的關(guān)系也比較復(fù)雜。因此，在完全明確動脈瘤和前交通動脈穿支動脈的關(guān)系之前，不能盲目放置動脈瘤夾。 前交通動脈瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對“H”型前交通動脈復(fù)合體的顯露和術(shù)中對中央穿支血管的識別、保護(hù)。良好的顯露依賴于精確地手術(shù)方案設(shè)計，精湛的手術(shù)技巧和術(shù)者的耐心。術(shù)中對中央穿支血管的有效的識別和保護(hù)，需要術(shù)者熟練掌握動脈瘤、中央穿支血管的解剖特點和規(guī)律，做出正確的分析判斷，才能在不增加患者副損傷的前提下完成手術(shù)，并改善其預(yù)后。

[1] 王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科技出版社，2005：776-777．

[2] Tomer JC，Kassell NF，Haley EC Jr．The timing of surgery and vasospasm[J]．Neurosurg Clin North Am，1990，1：335-347．

[3] 王振宇，黃光富，李志立，等.前循環(huán)動脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫和腦疝患者的CT特點和直接手術(shù)療效[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013(11): 273-275.

[4] Yasargil MG．顯微神經(jīng)外科學(xué)[M]．凌鋒，譯．北京：中國科學(xué)技術(shù)出社，2002：100．

[5] 秦尚振，馬廉亭，徐國政，等．顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17：1-4．

[6] Disney L，Weir B，Grace M．Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients：A prospective series[J]．Neurosurgery，1988，23：1-9．

[7] Ohashi Y，Horikoshi T，Sugita M，et al．Size of cerebral aneurysms and related factors in patients with subarachnoid hemorrhage[J]．Surg Neurol，2004，61：329-345．

[8] 樊玉良，朱春雷，吳斌．前交通動脈解剖學(xué)研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(1)：85-87.

(本文編輯 郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．040

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