韓紅艷

楊繼洲《針灸大成》醫(yī)案討論式課堂教學(xué)體會(huì)

韓紅艷

（河南中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院，鄭州4 50008）

《針灸大成》所記載醫(yī)案集中體現(xiàn)了楊繼洲辨證論治、精穴少針的學(xué)術(shù)思想，對(duì)中醫(yī)高校學(xué)生選擇該著作代表性醫(yī)案進(jìn)行討論式課堂授課，進(jìn)一步加深了學(xué)生對(duì)辨證論治重要性的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生對(duì)醫(yī)案學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有益于整合學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)，收到良好教學(xué)效果，在培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、系統(tǒng)化思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面具有重要現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)價(jià)值。

《針灸大成》；辨證論治；醫(yī)案；討論式教學(xué)；教學(xué)改革

針灸醫(yī)案在針灸學(xué)術(shù)的繼承和發(fā)展中占有十分重要的地位，集中記載著鮮活的救死扶傷的臨床事實(shí)，充分反映了名醫(yī)家辨證論治和知常達(dá)變的心法，綜合體現(xiàn)了中醫(yī)各學(xué)科的知識(shí)結(jié)晶。然而，目前各中醫(yī)院校主干課程中關(guān)于醫(yī)案教學(xué)方面課程開(kāi)設(shè)較少，學(xué)生只接受現(xiàn)有教材的授課內(nèi)容，缺乏對(duì)古今中醫(yī)名家醫(yī)案應(yīng)有的重視。在近幾年的教學(xué)實(shí)踐過(guò)程和學(xué)生調(diào)研中了解到，即使是高年級(jí)中醫(yī)院校大學(xué)生也很少閱讀醫(yī)案著作?！夺樉拇蟪伞肥轻樉氖飞弦徊砍星皢⒑蟮臉?biāo)志性著作，其醫(yī)案篇集中記載了楊氏本人的臨證驗(yàn)案33則，充分反映了醫(yī)家辨證論治、精穴少針、針灸藥物并重的學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世影響極大。在課堂上嘗試選用其醫(yī)案并組織學(xué)生進(jìn)行討論式授課的方法，極大調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成系統(tǒng)化的辨證思維能力具有積極影響，現(xiàn)以4則醫(yī)案的討論式教學(xué)總結(jié)如下。

1 醫(yī)案陳述及分析

案1乙卯歲，至建寧滕柯山，母患手臂不舉，背惡寒而體倦困，雖盛暑喜穿棉襖，諸醫(yī)俱作虛冷治之。余診其脈沉滑，此痰在經(jīng)絡(luò)也。余針?lè)斡?、曲池、三里穴，是日即覺(jué)身輕手舉，寒亦不畏，棉襖不復(fù)著矣。后投除濕化痰之劑，至今康健，諸疾不發(fā)。若作虛寒，愈補(bǔ)而痰愈結(jié)，可不慎歟！[1]

課堂討論分析：首先告知學(xué)生該病案中患者主要癥狀表現(xiàn)為手臂不舉，背惡寒而體倦困，但患者出現(xiàn)盛夏天喜穿棉襖這一異常現(xiàn)象，且脈沉滑，從這兩方面啟發(fā)學(xué)生對(duì)本案的真正病機(jī)加以辨識(shí)，經(jīng)過(guò)各小組分組討論，學(xué)生對(duì)該病案病機(jī)有了深入認(rèn)識(shí)：脈象沉滑表明必有痰邪作祟，患者在盛暑喜著厚服，說(shuō)明患者屬惡寒癥狀，雖加衣被仍不得緩解，與得衣被而緩解的畏寒不同，結(jié)合脈象綜合考慮，此病病因在于痰邪痹阻于上肢經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致手臂不舉；痰在經(jīng)絡(luò)又致陽(yáng)氣被阻不得達(dá)于機(jī)表發(fā)揮其溫煦作用，故見(jiàn)惡寒而體倦臥，該證病機(jī)為痰濁痹阻的實(shí)證而非陽(yáng)虛證。達(dá)成共識(shí)后鼓勵(lì)學(xué)生確立針灸治療原則并組穴配方，最后教師總結(jié)時(shí)要指出該病案的精華在于臨證時(shí)要對(duì)各種癥候認(rèn)真分析，去偽存真，透過(guò)現(xiàn)象去辨識(shí)疾病的本因。

案2癸酉秋，大理李義河翁，患兩腿痛十余載，諸藥不能奏效。相公推余治之，診其脈滑浮，風(fēng)濕入于筋骨，豈藥力能愈，須針可痊。即取風(fēng)市、陰市等穴針之。官至工部尚書(shū)，病不再發(fā)[1]。

課堂討論分析：在課堂討論分析中學(xué)生對(duì)該病案的診斷很明確，即痹癥。結(jié)合上一病案的討論經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生特別關(guān)注該病案中患者的脈象，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行如下思考：患者的痹癥已十余載，可謂痼疾，那么病位在里還是在表？結(jié)合患者脈滑浮的征象，學(xué)生很快就能辨明風(fēng)濕之邪尚在肌表而未入內(nèi)，故以風(fēng)市、陰市等穴祛風(fēng)散邪，通絡(luò)止痛即可。有上一病案做鋪墊，該病案病因病機(jī)比較明確。

案3己卯歲，行人張靖宸公夫人，崩不止，身熱骨痛，煩躁病篤，召余診，得六脈數(shù)而止，必是外感，誤用涼藥。與羌活湯熱退，余疾漸可。但元?dú)怆y復(fù)，后灸膏肓、三里而愈。凡醫(yī)之用藥，須憑脈理，若外感誤作內(nèi)傷，實(shí)實(shí)虛虛，損不足而益有余，其不夭滅人生也，幾希？[1]

課堂討論分析：有前2則醫(yī)案的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病案的分析仍然要重視脈象，但更應(yīng)重視標(biāo)本先后的論證原則。如果只看癥狀不考慮脈象的話，容易誤診為陰虛內(nèi)熱，若陰虛脈象必有細(xì)弱之相，然而該患者脈象則表現(xiàn)為“六脈數(shù)而止”，反映了患者依然有表邪未解的情況，從醫(yī)者治療情況推斷，該患者首先的病因?yàn)樾薪?jīng)期間外感風(fēng)寒化熱，此為病之本，先期治療時(shí)醫(yī)生未明確病機(jī)，誤用涼藥傷陰耗氣，氣不攝血導(dǎo)致崩漏不止，陰液耗損無(wú)已制陽(yáng)導(dǎo)致身熱骨痛、煩躁等癥狀，此為病之標(biāo)。由此楊繼洲確立先祛邪治本后補(bǔ)氣治標(biāo)的原則病即而解。

案4戊辰歲，給事楊后山公祖乃郎，患疳疾，藥日服而人日瘦。同科鄭湘溪公，迎余治之。余曰：“此子形羸，雖是疳癥，而腹內(nèi)有積塊，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不治其塊，是不求其本，而揣其末矣。治之之法，宜先取章門灸針，消散積塊，后次第理治脾胃，是小人己除，而君子得行其道于天下矣?！惫缙溲?，而針塊中，灸章門，再以蟾蜍丸藥兼用之，形體漸盛，疳疾俱痊。[1]

課堂討論分析：對(duì)該病案的分析，首先需要指引學(xué)生復(fù)習(xí)《中醫(yī)兒科學(xué)》中疳證的內(nèi)容，疳證是由于喂養(yǎng)不當(dāng)，或因多種疾病的影響，導(dǎo)致脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床以形體消瘦，面黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常，大便不調(diào)為特征。其次引導(dǎo)學(xué)生從字面去理解“疳”的含義：“疳”有兩種含義：一為“疳者甘也”，謂其病由恣食肥甘厚膩所致；二為“疳者干也”，指病見(jiàn)氣液干涸，形體干癟消瘦為臨床特征，前者言其病因，后者言其病機(jī)和癥狀。由此可見(jiàn)疳證是一種虛實(shí)夾雜的慢性疾病，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，遷延難愈，因此正確判斷疾病所處的發(fā)展階段以及虛實(shí)強(qiáng)弱，邪正盛衰是治療本證的關(guān)鍵，從而在治療上具體區(qū)分邪正盛衰和標(biāo)本緩急，確定攻補(bǔ)先后。從本病案分析，該患兒尚未處于疾病發(fā)展的早中期階段，正氣雖衰但尚耐攻伐，因此治療時(shí)“針塊中”以治其標(biāo)，艾灸章門以其本。最后讓學(xué)生體會(huì)楊繼洲選擇章門穴的用意及作者精穴少針的診療思想，章門既是臟之會(huì)穴，也是脾之募穴，選擇章門體現(xiàn)了作者對(duì)本病的治療重在調(diào)理五臟的原則及重視脾為后天之本的學(xué)術(shù)思想。

課堂總結(jié)：前2則病案都是痰濕之邪侵于肌表經(jīng)絡(luò)而未入臟腑之證，脈象在協(xié)助診斷病因病位的時(shí)候發(fā)揮了極為重要的作用，如果第1則醫(yī)案不考慮脈象的話極易誤診為虛寒之證，妄加補(bǔ)益則會(huì)引起痰邪益盛，從而發(fā)生更多變證，由此可見(jiàn)舍證從脈，從脈象本質(zhì)去辨識(shí)病因的重要性。第2則醫(yī)案的啟發(fā)是無(wú)論病程多久，脈象有一絲浮相即有一分表證，根據(jù)脈象從表而解即可，后2則醫(yī)案則辨證論治的基礎(chǔ)上又充分反映了中醫(yī)標(biāo)本先后論治的重要性。同時(shí)通過(guò)上述4則醫(yī)案的討論和總結(jié)，學(xué)生對(duì)楊繼洲臨床常用腧穴及精穴少針的學(xué)術(shù)思想也有了深刻體會(huì)。

2 體會(huì)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)中醫(yī)院校的針灸學(xué)教學(xué)大多采用傳統(tǒng)的課堂講授方法，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)容易給學(xué)生造成記憶和理解上的障礙，導(dǎo)致學(xué)生感到內(nèi)容枯燥，思路不清，難以掌握針灸診治疾病的基本思路與方法，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生不能將所學(xué)知識(shí)靈活熟練地應(yīng)用于臨床。

通過(guò)討論式病案教學(xué)，我們意識(shí)到首先該教學(xué)方法突破了教師與學(xué)生之間角色定位，改變了沿用多年的傳統(tǒng)課堂授課的教學(xué)模式，代之以“教師提出問(wèn)題、學(xué)生收集知識(shí)解決問(wèn)題、教師總結(jié)評(píng)價(jià)”的新學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生從傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)中的被動(dòng)地位解脫出來(lái)，真正成為課堂主角，更有利于激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。其次同時(shí)通過(guò)教師有意識(shí)地引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)查閱收集各方面的資料、信息和先前課堂上已經(jīng)學(xué)過(guò)的各學(xué)科知識(shí)綜合解決問(wèn)題，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作的方式對(duì)臨床病材作綜合性分析判斷，學(xué)生思維的廣度和深度在這一過(guò)程中得到強(qiáng)化，培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)化思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，是訓(xùn)練中醫(yī)高校大學(xué)生知常達(dá)變思維方式的創(chuàng)新。運(yùn)用討論式病案教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生將疾病從診斷到治療有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提高了學(xué)生對(duì)中醫(yī)整體觀念的認(rèn)識(shí)。陳述病案后，先組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，達(dá)成共識(shí)，并確定中醫(yī)診斷、辨證論治要點(diǎn)、針灸治療的原則、取經(jīng)用穴、中醫(yī)其他治療方法等，再通過(guò)各小組代表發(fā)言，進(jìn)行集體討論和交流。教師通過(guò)詢問(wèn)、提問(wèn)和反問(wèn)等方式引導(dǎo)學(xué)生圍繞主題展開(kāi)討論，經(jīng)過(guò)上述一系列訓(xùn)練后，教師對(duì)病案討論的結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)、總結(jié)，學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)了中醫(yī)學(xué)各科知識(shí)的縱橫聯(lián)系和對(duì)疾病的完整認(rèn)識(shí)[2]。

通過(guò)上述4則醫(yī)案的討論總結(jié)，學(xué)生對(duì)楊繼洲治病理、法、方、穴的學(xué)術(shù)精髓有進(jìn)一步體會(huì)，認(rèn)識(shí)到臨證一定要重視辨證論治，遣方用穴只有在準(zhǔn)確的辨證基礎(chǔ)上才能效如桴鼓，否則辨證有誤，差之毫厘，繆之千里，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒[3，4]，對(duì)《針灸大成》中醫(yī)案進(jìn)行討論分析的課堂授課方式極大提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，同時(shí)養(yǎng)成了重視醫(yī)案、閱讀醫(yī)案、學(xué)習(xí)醫(yī)案的良好習(xí)慣，有益于整合學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)，收到良好教學(xué)效果。該教學(xué)方法在培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、系統(tǒng)化思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面具有重要現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)價(jià)值[5]。

[1]楊繼洲．針灸大成[M]．2版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:453-457．

[2]韓紅艷．PBL教學(xué)法結(jié)合醫(yī)案在針灸課堂教學(xué)中應(yīng)用體會(huì)[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(6):85-86．

[3]李永方，尚景盛，鄭蕙田．《針灸大成·醫(yī)案》析(續(xù)一)[J]．上海針灸雜志，1997，16(2):38-39．

[4]李永方，尚景盛，鄭蕙田．《針灸大成·醫(yī)案》析(續(xù)二)[J]．上海針灸雜志，1997，16(3):40-41．

[5]韓紅艷．針灸醫(yī)案討論教學(xué)法在教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013,11（10）：74．

HAN Hongyan(Department of Acupuncture and Moxibustion, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450008, China)

Fedical records of Compendium of Acupuncture and Moxibustion of Yang Jizhou Intensively expressed treatment based on syn-drome differentiation and academic thoughts of fine needle hole less.For college students，choosing the representative works of traditional Chinese medicine in discussion-based classroom teaching further deepened the understanding of students about the importance of treat-ment based on syndrome differentiation，improved students' study enthusiasm and initiative，was beneficial to integration of students' knowledge structure，and received good teaching effect.In the development of autonomous learning ability，systematic thinking ability and the team cooperation ability of students of TCF speciality，it has important practical significance and guiding value.

Compendium of Acupuncture and Moxibustion；treatment based on syndrome differentiation；medical records；discussionbased teaching；teaching reform

1672-2779（2015）-20-0031-03

：張文娟本文校對(duì)：朱現(xiàn)民

2015-08-25）