施 曉 杜 玲 陳紅球 應(yīng)雅娟 趙德珍

浙江省舟山市婦幼保健院婦科，浙江舟山316000

透明質(zhì)酸鈉凝膠對人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防價值

施 曉 杜 玲 陳紅球 應(yīng)雅娟 趙德珍

浙江省舟山市婦幼保健院婦科，浙江舟山316000

目的探討透明質(zhì)酸鈉凝膠對人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防價值，以期為透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用提供參考。方法選擇2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市婦幼保健院行人工流產(chǎn)術(shù)患者110例，根據(jù)流產(chǎn)術(shù)后不同治療方法分為觀察組與對照組，每組各55例。對照組術(shù)后給予口服益母草膠囊等抗生素進(jìn)行常規(guī)預(yù)防治療。觀察組術(shù)后注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2～3 mL。觀察兩組患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況、月經(jīng)情況（腹痛時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后陰道出血時間及出血量）、微循環(huán)情況（毛細(xì)血管流速、白色微血栓數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后宮腔粘連程度較對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組腹痛時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后陰道出血時間均短于對照組，術(shù)后陰道出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組各微循環(huán)指標(biāo)結(jié)果顯示，觀察組毛細(xì)血管流速及紅細(xì)胞聚集指數(shù)高于對照組，白色微血栓數(shù)少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉凝膠具有止血、預(yù)防感染及粘連的作用，其采用宮腔注入的方式，操作簡單，效果明顯，并發(fā)癥少，為透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用提供參考。

透明質(zhì)酸鈉凝膠；宮腔粘連；人工流產(chǎn)術(shù)

隨著社會的進(jìn)步，性觀念越來越開放，近年來，人工流產(chǎn)率逐步上升［1-3］。雖然隨著技術(shù)的進(jìn)步，人工流產(chǎn)術(shù)已經(jīng)較為成熟，但仍具有一定風(fēng)險。其中，宮腔粘連作為人工流產(chǎn)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，已經(jīng)引起越來越多研究者的重視［4-5］，對于其的預(yù)防逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。宮腔粘連一般是指患者子宮腔、子宮頸包括峽部的粘連，發(fā)生原因可能為感染或子宮內(nèi)膜損傷等［6］。目前，已有部分研究探討了對宮腔粘連預(yù)防［7-9］，本研究選擇浙江省舟山市婦幼保健院人工流產(chǎn)術(shù)后患者，給予透明質(zhì)酸鈉凝膠，觀察其對宮腔粘連的預(yù)防作用，取得了較滿意的效果，以期為宮腔粘連的預(yù)防提供臨床線索?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市婦幼保健院行人工流產(chǎn)術(shù)患者110例，根據(jù)流產(chǎn)術(shù)后不同治療方法分為觀察組與對照組，每組各55例，對照組術(shù)后服用抗生素，觀察組術(shù)后給予透明質(zhì)酸鈉凝膠。觀察組年齡19～32歲，平均（23.7±4.2）歲；孕次0～4次，平均（1.72±0.54）次；孕齡6～10周，平均（7.34± 2.19）周；產(chǎn)次0～1次。對照組年齡18～33歲，平均（23.1±5.0）歲；孕次0～3次，平均（1.54±0.66）次；孕齡6～10周，平均（7.73±2.40）周；產(chǎn)次0～1次。兩組年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組人工流產(chǎn)患者均采用負(fù)壓吸引術(shù)。手術(shù)步驟：患者取膀朧截石位。采用聚維酮碘消毒，鋪消毒巾。術(shù)者再次檢查子宮位置、大小及附件等情況。采用窺器擴(kuò)張陰道，進(jìn)行宮頸及陰道消毒，用宮頸鉗夾持宮頸前唇中部。采用子宮探針進(jìn)行宮腔的深度探測。一般孕6～8周，宮腔深8～10 cm；孕9～10周，宮腔深10～12 cm。采用子宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行子宮頸口擴(kuò)張，用力應(yīng)均勻。將吸管末端與已消毒好的橡皮管相連，并連接至吸引器橡皮管前端的接頭。根據(jù)子宮位置方向?qū)⑽茴^部緩慢送入子宮底部，若遇到阻力則稍后退，吸管的送入深度不宜超過宮腔深度；吸管開口處應(yīng)盡量對準(zhǔn)胚胎著床的位置。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，前屈子宮的胚囊一般附著于子宮前壁；而后屈子宮的胚囊往往附著于子宮后壁。術(shù)者開動負(fù)壓吸引，將吸管按規(guī)律的方向順序在子宮底和子宮內(nèi)口之間反復(fù)移動，當(dāng)橡皮管內(nèi)有振動感時，提示胚胎及胎盤組織吸出，負(fù)壓瓶內(nèi)可見組織物。當(dāng)子宮內(nèi)容物吸盡時，感覺吸管被包緊，且宮壁粗糙，此時可取出吸管。用小號刮匙輕輕搔刮子宮底及兩側(cè)子宮角，檢查宮腔是否吸凈。必要時可重新放入吸管，再開動負(fù)壓吸引。

對照組術(shù)后給予口服益母草膠囊（沈陽永大制藥有限公司，批號Z1095006）等抗生素進(jìn)行常規(guī)預(yù)防治療。觀察組在手術(shù)完成后通過塑料管（長10 cm，內(nèi)徑2 mm）注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠［常州藥物研究所有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3640332（更）］2～3 mL至宮腔底部，平臥30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況；月經(jīng)情況（腹痛時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后陰道出血時間及出血量）；微循環(huán)情況（毛細(xì)血管流速、白色微血栓數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)）；并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔粘連程度判斷：輕度粘連：粘連范圍累及＜1/4宮腔面積，宮底及輸卵管開口正常；中度粘連：粘連范圍累及1/4～3/4宮腔；重度粘連：粘連范圍累及＞3/4宮腔，有厚肌纖維帶及宮腔上部阻塞［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后宮腔粘連程度較對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組月經(jīng)情況比較

觀察組腹痛時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、術(shù)后陰道出血時間均短于對照組，術(shù)后陰道出血量少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組月經(jīng)情況比較（x±s）

2.3 兩組微循環(huán)各指標(biāo)比較

術(shù)后3 d檢測兩組各微循環(huán)指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組毛細(xì)血管流速及紅細(xì)胞聚集指數(shù)高于對照組，白色微血栓數(shù)少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組各微循環(huán)指標(biāo)優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組微循環(huán)各指標(biāo)比較（x±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生感染2例（3.64%），對照組發(fā)生感染5例（9.09%），觀察組感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，人工流產(chǎn)術(shù)已成為臨床常見手術(shù)，該技術(shù)較為成熟，但仍存在許多問題亟待解決。有研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)前孕婦往往存在焦慮抑郁心理，提高了并發(fā)癥發(fā)生率［11］。宮腔粘連作為人工流產(chǎn)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的生殖健康造成嚴(yán)重危害。導(dǎo)致宮腔粘連的原因是多樣的，除心理、情緒因素外，也與孕婦體質(zhì)、手術(shù)操作不規(guī)范等相關(guān)。宮腔粘連的發(fā)生可能導(dǎo)致多種病癥，輕者有月經(jīng)不調(diào)、腹痛等癥狀，重者可能影響再次受孕，甚至不孕。因此，對人工流產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的宮腔粘連應(yīng)引起臨床重視。

對宮腔粘連的預(yù)防藥物較多，如左炔諾孕酮炔雌醇［12］、透明質(zhì)酸鈉［13］等。其中，透明質(zhì)酸鈉的預(yù)防效果已經(jīng)在多項(xiàng)臨床研究中得到證實(shí)［14］。透明質(zhì)酸鈉是一種葡聚糖醛酸，作為人體內(nèi)的固有成分，廣泛存在于皮膚、臍帶、關(guān)節(jié)滑膜液、眼玻璃體及房水中。早年已經(jīng)有研究證實(shí)，透明質(zhì)酸鈉用于預(yù)防盆腔、腹腔術(shù)后粘連效果較好。原因可能與透明質(zhì)酸鈉可形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、間隔手術(shù)創(chuàng)面、減輕毛細(xì)血管滲血、減少永久粘連骨架的血塊數(shù)、避免纖維蛋白在組織接觸面的沉著等有關(guān)［15］。同時，透明質(zhì)酸鈉還具有抗感染的特性。但其也有不足之處，主要表現(xiàn)為透明質(zhì)酸鈉在宮腔的停留時間較短，難以起到將宮內(nèi)膜長時間分離預(yù)防粘連的效果［16］。鑒于上述不足，國外學(xué)者對透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行了化學(xué)修飾，形成了透明質(zhì)酸鈉凝膠。透明質(zhì)酸鈉凝膠是一種新型材料，其化學(xué)組成包括葡萄糖醛酸二糖單位和乙酸葡萄糖胺，具有較強(qiáng)的黏附性，在宮腔的停留時間可達(dá)72 h。研究表明，在預(yù)防宮腔粘連方面，透明質(zhì)酸鈉凝膠取得了較好的效果，明顯降低了再粘連率，且降低了粘連的病變程度［17］。本研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠降低了宮腔粘連程度，與口服抗生素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，透明質(zhì)酸鈉凝膠對患者月經(jīng)及微循環(huán)的改善效果也較為明顯，術(shù)后感染的發(fā)生率低。以上結(jié)果均提示將透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)后，可有效預(yù)防宮腔粘連，與對照組相比，使用安全，效果顯著。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，宮腔粘連的病因與宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜損傷等有關(guān)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸內(nèi)口有大量的神經(jīng)結(jié)節(jié)分布，子宮下段和宮頸內(nèi)口黏膜下有一種高度分化的感覺小體［18］。刮宮可導(dǎo)致宮頸內(nèi)口反射性痙攣，使損傷部位產(chǎn)生粘連傾向，若該種刺激持續(xù)存在，則可能增加粘連的發(fā)生概率。有研究報道，有約90%的宮腔粘連由人工流產(chǎn)刮宮導(dǎo)致［19］。透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔粘連的機(jī)制可能為：透明質(zhì)酸鈉凝膠與大量的水結(jié)合，形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而隔離創(chuàng)面。同時，其具有潤滑特性，可以減少創(chuàng)面愈合過程中的摩擦。抑制成纖維細(xì)胞的移動和增生，減少出血、滲出和血漿纖維蛋白的沉積，從而促進(jìn)傷口愈合，防止粘連［20-21］。透明質(zhì)酸鈉凝膠可以促進(jìn)子宮膜的修復(fù)和再生，減少受損細(xì)胞組織導(dǎo)致的粘連。另外，透明質(zhì)酸鈉凝膠水溶液形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，除可以起到機(jī)械屏障作用外，還可以形成保護(hù)膜，控制白細(xì)胞的滲出，減輕組織損傷和炎性反應(yīng)。保護(hù)膜可以保留較長時間，從而促進(jìn)組織修復(fù)。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉凝膠具有止血、預(yù)防感染及粘連的作用，其采用宮腔注入的方式，操作簡單，效果明顯，除降低了粘連發(fā)生率，對月經(jīng)及微循環(huán)的改善同樣具有良好效果，同時并發(fā)癥較少。但本研究也具有一定的局限性，只對我院患者進(jìn)行了觀察，缺少大樣本資料，且回顧性分析對結(jié)果的論證力度較低。因此結(jié)論的推廣仍需慎重，僅可作為臨床參考。

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Prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation

SHI XiaoDU LingCHEN HongqiuYING YajuanZHAO Dezhen
Department of Gynecology,Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City,Zhejiang Province,Zhoushan 316000,China

ObjectiveTo discuss the prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation,in order to provide references for clinical application of sodium hyaluronate gel.Methods110 cases underwent artificial abortion operation from August 2013 to August 2014 in Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City were selected.According to different treatments after artificial abortion operation,patients were divided into the observation group and control group,each group had 55 cases.Patients in the control group were given antibiotics such as Motherwort capsule and so on orally.Patients in the observation group were given injection of medical sodium hyaluronate gel 2-3 mL after artificial abortion operation.The incidence of intrauterine adhesion after artificial abortion operation,menstruation situation(time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding and amount of bleeding after operation),microcirculation situation(capillary flow,number of white micro thrombus,red cell assembling index)and complications between the two groups were compared.ResultsThe intrauterine adhesion degree after artificial abortion operation in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding after operation in the observation group were shorter than those in the control group,the amount of bleeding after operation in the observation was less than that in the control group,with statistically significant differences(all P＜0.05).The microcirculation indexes were compared between the two groups,the capillary flow and red cell assembling index in the observation group were higher than those in the control group,the number of white micro thrombus in the observation group was less than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The incidence of infection in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).Conclu-sionSodium hyaluronate gel has effects on hemostasis,prevention of infection and adhesion.With the method of uterine cavity injection,the operation is simple,has obvious effect,fewer complications,which can provide references for clinical prevention for intrauterine adhesion after artificial abortion operation.

Sodium hyaluronate gel;Intrauterine adhesion;Artificial abortion operation

R714.21

A

1673-7210（2015)02（b)-0044-04

2014-11-10本文編輯：任念）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（編號2013ZYCA114）。