陳永成

(廣州雅敦設(shè)備租賃有限公司，廣東廣州510110)

四維(4D)電磁導(dǎo)航如何提高工作效率和準(zhǔn)確度

陳永成

(廣州雅敦設(shè)備租賃有限公司，廣東廣州510110)

本文介紹通過對(duì)四維(4D)電磁導(dǎo)航在國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院臨床使用中總結(jié)出的一些方法技巧，能有效的提高工作效率和準(zhǔn)確度，為進(jìn)一步的臨床推廣做參考。

精確度;手術(shù)時(shí)間;超聲切面;綠色安全

對(duì)于美國(guó)VERAN公司產(chǎn)的四維(4D)電磁導(dǎo)航產(chǎn)品，經(jīng)過一年以來在全國(guó)各大三甲醫(yī)院如北京301醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、上海市瑞金醫(yī)院盧灣分院、深圳市人民醫(yī)院等的安裝、調(diào)試和臨床應(yīng)用指導(dǎo)，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)。

1 CT導(dǎo)航和醫(yī)院的CT性能怎么匹配

(1)要求醫(yī)院的CT單次螺旋掃描能達(dá)范圍10cm以上。V－pad的大小和排布決定著掃描最小范圍。

(2)對(duì)CT設(shè)備的最低要求，部分雙螺旋CT也能勉強(qiáng)匹配;標(biāo)準(zhǔn)要求為4排螺旋CT;16排以上才能完美展現(xiàn)CT導(dǎo)航的性能。

(3)原因:CT的掃描距離、掃描時(shí)間、出圖時(shí)間決定了CT導(dǎo)航的基準(zhǔn)時(shí)間參數(shù)。先進(jìn)的CT配置能大大減少基準(zhǔn)時(shí)間。如:醫(yī)院用4排以上CT通過網(wǎng)線連接(非CD拷貝數(shù)據(jù))，只要10s能傳輸好圖像。在CT圖像處理完成的時(shí)候，需要的dicom圖像也基本可以同步傳輸?shù)紺T導(dǎo)航設(shè)備中。

2 CT導(dǎo)航的精確度

VERAN四維(4D)電磁導(dǎo)航設(shè)備硬件的設(shè)計(jì)精度為0.1mm，由于我們CT掃描要求采取2mm× 2mm掃描格式，于是我們的精度會(huì)下降為2mm。根據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)的規(guī)律，導(dǎo)航軟件對(duì)傳感器的計(jì)算，我們的誤差會(huì)大于2mm。

根據(jù)多臺(tái)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，只要醫(yī)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和導(dǎo)航圖像的理解，誤差會(huì)控制在5mm以內(nèi)。因此，當(dāng)穿刺快要到重要組織時(shí)，我們可以安排一次CT掃描以驗(yàn)證精準(zhǔn)度。其中對(duì)各組織的穿刺情況如下:

(1)肺部:用平緩呼吸掃描，基本能一次到達(dá)病灶預(yù)定位置;

(2)肝部:要球病人配合會(huì)吸動(dòng)作，也基本能一次穿到預(yù)定位置;

(3)全麻:根據(jù)呼吸門控進(jìn)針，準(zhǔn)確度有95%;

(4)其他:一些與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)的部位，基本一次到位。

前提條件:穿刺者經(jīng)過原理培訓(xùn)，理解界面中各個(gè)切面的意思。經(jīng)過3～5臺(tái)的手術(shù)練習(xí)和磨合(包括肝部和肺部)。

3 CT導(dǎo)航的耗材使用情況

目前，CT導(dǎo)航耗材的高價(jià)值制約了CT導(dǎo)航應(yīng)用的推廣，根據(jù)醫(yī)生的意見，我們總結(jié)出以下方法:

(1)傳感器貼片(V－pad)，只要不壞，可以重復(fù)使用。但比較脆弱，容易損壞，從病人身上撕下時(shí)要特別小心。經(jīng)改良后能長(zhǎng)期使用。

(2)專用導(dǎo)針，一次性耗材，匹配于各種活檢針聯(lián)合使用。由于活檢針的品牌、型號(hào)、粗細(xì)和長(zhǎng)短匹配起來比較麻煩。醫(yī)師使用起來比較模糊和混亂。從經(jīng)濟(jì)角度考慮，建議少用或者不用，原因是V－track能代替部分功能。

(3)刀架(V－track)，基本能匹配市面上95%以上的穿刺活檢針和消融治療針(多針聯(lián)合和特別粗的骨穿針目前還不能匹配)。針的材質(zhì)(如陶瓷，特殊金屬，醫(yī)用鋼……)對(duì)刀架和導(dǎo)航設(shè)備都沒有影響。由于該耗材不接觸人體，為了節(jié)約成本可以考慮重復(fù)使用;消毒方法有:碘伏浸泡和擦拭，環(huán)氧乙烷(EO)，低溫等離子等。

4 導(dǎo)航需要的手術(shù)時(shí)間

醫(yī)生剛開始使用的時(shí)候，由于不熟悉設(shè)備的原理，時(shí)間會(huì)增加很多。但只要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握各切面圖像融合，技師也熟練掌握導(dǎo)航的調(diào)整配合，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，而且穿刺的安全性和準(zhǔn)確性會(huì)大大提高。

一般經(jīng)驗(yàn):熟練的穿刺活檢能節(jié)約2～3min，消融治療節(jié)約40%左右的時(shí)間。比一般活檢手術(shù)加快25%，比一般消融手術(shù)加快50%。以穿刺活檢為例子:給病人貼片15s，掃描定位60s，電腦傳輸CT數(shù)據(jù)30s，工程師聯(lián)合醫(yī)師制定穿刺計(jì)劃點(diǎn)30s，醫(yī)師穿刺600s，按兩次CT掃描確認(rèn)100s，病人下 CT床取下貼片40s，以上合計(jì)875s約15min。當(dāng)然導(dǎo)航開機(jī)時(shí)間我們沒必要算進(jìn)去。

5 CT導(dǎo)航特有的超聲切面(自由切面)的應(yīng)用技巧

(1)針尖所在的橫斷面(可以判斷進(jìn)針的角度)。

(2)超聲切面(自由切面):類似于超聲探頭通過擺動(dòng)超聲探頭能切出各個(gè)角度的超聲傘面。同理，我們導(dǎo)航通過擺動(dòng)V－track可以切出任意的CT圖像。但斜切出來的圖像很多專家都不習(xí)慣，而且圖像會(huì)動(dòng)，令人頭暈。為了避免這個(gè)情況，我們可以通過擺動(dòng)Vtrack，切出冠狀切面，矢狀切面，橫斷切面(見圖1)，從而控制進(jìn)針向頭偏或腳側(cè)偏。

圖1 超聲切面圖

6 定性思維對(duì)使用者的影響

經(jīng)過對(duì)以下4類人員進(jìn)行CT導(dǎo)航的培訓(xùn)(1小時(shí)講解，不含實(shí)操練習(xí))，然后進(jìn)行導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺實(shí)操(模型穿刺)。培訓(xùn)后結(jié)果顯示:

(1)年紀(jì)較大的專家教授，掌握率為40%;(2)青年專家教授，掌握率為70%;

(3)年輕的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院研究生(含博士)，掌握率為75%;

(4)醫(yī)療器械工程師或技師，掌握率為85%。

根據(jù)受訪人員反饋意見總結(jié):一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)無意中用回自己的習(xí)慣方法穿刺，由于思維模式的固定，還有三維容積空間的代入不足，CT導(dǎo)航“會(huì)動(dòng)”的圖像令其暈頭轉(zhuǎn)向，因此掌握率比較低;經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生和醫(yī)療器械工程師或技師，他們有一定的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，能很好代入三維容積空間，且“心里相信”導(dǎo)航引導(dǎo)，因此掌握率比較高;年輕專家的掌握情況介于兩者之間。

7 人員的配合

要提高效率和準(zhǔn)確度，人員的配合尤其重要。技術(shù)團(tuán)隊(duì)要配合默契，具體包括以下3點(diǎn):

(1)對(duì)于病人的要求，一定不能動(dòng)，如果條件允許，可以做全麻或者讓病人配合呼吸動(dòng)作。這樣才能很好的配準(zhǔn)用于導(dǎo)航時(shí)的CT圖像。

(2)對(duì)于穿刺醫(yī)師的要求，認(rèn)真聽培訓(xùn)，熟練會(huì)動(dòng)的CT圖像，理解虛擬超聲的原理。一般情況下，醫(yī)師只要練習(xí)10臺(tái)手術(shù)就能熟練掌握和運(yùn)用導(dǎo)航穿刺。

(3)對(duì)于導(dǎo)航操作技師的要求，能熟練使用windows系統(tǒng)，當(dāng)然會(huì)蘋果IOS系統(tǒng)更好;對(duì)CT設(shè)備有一定基礎(chǔ)，會(huì)看CT片;會(huì)為醫(yī)師做好穿刺靶點(diǎn)，對(duì)臟器的解剖結(jié)構(gòu)有一定認(rèn)識(shí);會(huì)為病人貼V－pad，知道磁場(chǎng)發(fā)生器如何擺位調(diào)整。

8 關(guān)于進(jìn)針、調(diào)針

在實(shí)際應(yīng)用中，一些專家總結(jié)出“一刀論”:特別在使用 V－track導(dǎo)航時(shí)，在體外做好計(jì)劃(planning)，可以在體外比劃，看看各個(gè)層面和角度，避開肋骨和血管，破皮調(diào)整后再入針，一刀就能準(zhǔn)確穿中靶點(diǎn)。

如果需要再調(diào)整的時(shí)候，導(dǎo)航圖像已經(jīng)沒有意義，因?yàn)楫?dāng)?shù)哆M(jìn)入體內(nèi)后，刀尖的調(diào)整會(huì)帶動(dòng)組織移位，圖像與組織位置已經(jīng)不匹配。另外我們的V－track導(dǎo)航點(diǎn)在針尾端，此時(shí)我們?cè)趯?dǎo)航中看到的進(jìn)刀路線是靠直線模擬出來的，和刀桿略有彎曲的實(shí)際不符，導(dǎo)航已經(jīng)沒有意義。此時(shí)的導(dǎo)航只能作參考，不以導(dǎo)航圖像為準(zhǔn)，或重新為CT導(dǎo)航傳送新的數(shù)據(jù)。

9 設(shè)備的安全性

CT導(dǎo)航本身并沒有發(fā)生X射線，因此沒有輻射。它只是采用了CT掃描后的圖像進(jìn)行技術(shù)處理，通過電磁原理(線圈運(yùn)動(dòng)切割磁力線)進(jìn)行導(dǎo)航。這個(gè)低弱的磁場(chǎng)對(duì)使用者和操作者是綠色安全的。

Four－dimensional(4D)electromagnetic navigation how to improve the efficiency and accuracy

CHEN Yong－cheng
(Acton Medical Device Corp.Of Guangzhou，Guangzhou 510110)

Four－dimensional(4D)electromagnetic navigation clinical use in China first－line top hospitals in some way summed techniques，can effectively improve the efficiency and accuracy for the next clinical reference.

accuracy，operative time，ultrasound section，green and safe

TH774

B

1002－2376(2015)04－0003－03

2015－01－20