黃 征邱 強(qiáng)楊 軍趙 凱

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1 ICU 2 心內(nèi)一科 3 中心實(shí)驗(yàn)室，新疆石河子市 832000

膿毒血癥患者血漿B型鈉尿肽、超敏C反應(yīng)蛋白的變化及臨床意義

黃 征1邱 強(qiáng)2楊 軍3趙 凱1

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1 ICU 2 心內(nèi)一科 3 中心實(shí)驗(yàn)室，新疆石河子市 832000

目的：探討膿毒血癥患者血漿B型鈉尿肽（BNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）的變化及其臨床意義。方法：選擇2013年7月－2014年7月我院ICU科收治的膿毒血癥患者50例（膿毒血癥組），一般感染患者40例（一般感染組），同時(shí)選取同期健康體檢者30例作為正常對(duì)照組，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)各組血清BNP水平，免疫比濁法檢測(cè)各組血漿hs－CRP水平，超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）。結(jié)果：與正常對(duì)照組比較，一般感染組、膿毒血癥組患者血清BNP、hs－CRP水平顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），而與一般感染組比較，膿毒血癥組患者血清BNP、hs－CRP水平亦顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；單因素分析顯示：BNP、hs－CRP均與LAD、LVEDD呈正相關(guān)（P均＜0.05），與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），且BNP與hs－CRP亦呈顯著的正相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)論：膿毒血癥患者血漿BNP、hs－CRP水平均顯著升高，并與心功能嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，BNP、hs－CRP可作為判斷膿毒血癥心功能的良好指標(biāo)。

膿毒血癥 心功能不全 B型鈉尿肽 超敏C反應(yīng)蛋白 相關(guān)性

膿毒血癥（Sepsis）導(dǎo)致的膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室患者最常見的死亡原因，病死率為20%～80%[1］。目前，越來越多的研究者認(rèn)識(shí)到膿毒血癥早期即發(fā)生了心功能障礙。B型鈉尿肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是在心室容積膨脹或壓力負(fù)荷過大的情況下產(chǎn)生的心室壁應(yīng)力刺激心室肌合成的，其是公認(rèn)的心功能不全標(biāo)志物，用于監(jiān)測(cè)心肌缺血和充血性心力衰竭。近年來的研究顯示膿毒血癥患者血漿BNP水平顯著升高，并有研究顯示其升高程度與患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后相關(guān)聯(lián)，盡管其機(jī)制尚未完全明晰，但已有證據(jù)表明兩者間存在密切的因果關(guān)系[2］。高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是敏感的炎癥指標(biāo)[3］。2013年7月－2014年7月筆者觀察膿毒血癥患者血漿BNP與hs－CRP的變化及其與心功能的相關(guān)性，旨在尋找早期診斷膿毒血癥的因子，為治療膿毒血癥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月－2014年7月在我院ICU住院明確診斷為膿毒血癥的患者50例作為膿毒血癥組，一般感染患者作為一般感染組40例，同時(shí)選取同期健康體檢者30例作為正常對(duì)照組。其中膿毒血癥組男27例，女23例，年齡40～76歲，平均年齡（43.85±11.76）歲；一般感染組男22例，女18例，年齡46～72歲，平均年齡（47.33± 9.36）歲；健康體檢組男16例，女14例，年齡45～75歲，平均年齡（47.01±8.06）歲；3組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膿毒血癥入選標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即已明確或疑似感染達(dá)到全身炎性反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷良惡性腫瘤患者；（2）慢性腎功能衰竭者；（3）慢性肝功能不全者；（4）孕產(chǎn)婦。

1.2 儀器及試劑 TGL－16G－A型離心機(jī)（安亭科學(xué)儀器廠）、PHILIPIE－33型超聲心動(dòng)圖診斷儀、恒溫水浴鍋、ELX－800酶標(biāo)儀、血漿B型鈉尿肽ELISA試劑盒，hs－CRP免疫比濁法試劑盒、磷酸鹽緩沖液（PBS）、無菌雙蒸水。

1.3 方法

1.3.1 血壓測(cè)量：所有研究對(duì)象均于入住ICU第2天早上8：00測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，入選對(duì)象靜息15min后由同一研究人員采用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔至少2min，取3次平均值為個(gè)體值。

1.3.2 體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）的計(jì)算：所有受試者均空腹、赤足、免冠、穿單衣測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI，BMI＝體質(zhì)量（kg）身高2（m2）。

1.3.3 標(biāo)本采集：在患者知情同意的前提下，所有入選對(duì)象于入住ICU第2天，抽取空腹肘靜脈血5ml，采用枸櫞酸鈉（EDTA－Na）真空抗凝管抗凝，充分混勻，室溫存放2h內(nèi)離心15min（3 000rmin）分離血清，將血清移入新的EP管中，編號(hào)后立即儲(chǔ)存于－70℃冰箱。

1.3.4 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：患者于入院2h內(nèi)及第5天行超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，PHILIPIE－33型超聲心動(dòng)圖診斷儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，分別測(cè)量左房舒張期末內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）。

1.3.5 檢測(cè)血漿BNP：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA法）檢測(cè)，儀器采用美國(guó)ELX－800酶標(biāo)儀，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3.6 檢測(cè)hs－CRP：采用免疫比濁法檢測(cè)，試劑由上海貝克庫爾特公司提供，儀器使用美國(guó)貝克曼IMMAGE－800特種蛋白分析儀檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，各變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料比較 3組在年齡、性別、BMI等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而與正常對(duì)照組比較，一般感染組心率、收縮壓、舒張壓均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），膿毒血癥組心率均顯著升高，收縮壓及舒張壓顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 各組一般臨床資料比較（±s）

表1 各組一般臨床資料比較（±s）

注：＊與正常對(duì)照組比較，P＜0.05；＃與一般感染組比較，P＜0.05。1mmHg＝0.133kPa。

項(xiàng)目正常對(duì)照組一般感染組43.85±11.76 BMI 26.23±2.06 25.83±2.44 26.38±1.87心率（次min）76.37±4.94 81.43±8.54＊94.64±12.38＊＃收縮壓（mmHg）121.65±13.26 130.85±23.13＊95.05±26.72＊＃舒張壓（mmHg）74.37±5.16 80.80±9.11＊63.72±11.22＊＃膿毒血癥組年齡（歲）47.01±8.06 45.33±9.36

2.2 各組LAD、LVEDD、LVEF、FS等心功能指標(biāo)的比較 與正常對(duì)照組比較，一般感染組、膿毒血癥組LAD、LVEDD均顯著增大，LVEF、FS均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而與一般感染組比較，膿毒血癥組LAD、LVEDD均顯著增大，LVEF、FS均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。2.3 各組血漿BNP、hs－CRP比較 與正常對(duì)照組比較，一般感染組、膿毒血癥組患者血漿BNP、hs－CRP濃度均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而與一般感染組比較，膿毒血癥組患者血漿BNP、hs－CRP濃度亦均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表2 各組LAD、LVEDD、LVEF、FS等心功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 各組LAD、LVEDD、LVEF、FS等心功能指標(biāo)的比較（±s）

注：＊與正常對(duì)照組比較，P＜0.05；＃與一般感染組比較，P＜0.05。

膿毒血癥組LAD（mm）28.70±2.89 38.73±3.76＊50.90±6.00＊＃指標(biāo)正常對(duì)照組一般感染組LVEDD（mm）47.00±4.12 59.13±3.89＊67.34±5.24＊＃LVEF（%）64.63±5.67 45.23±3.66＊35.98±6.93＊＃FS 37.40±3.83 24.27±3.34＊16.68±3.48＊＃

表3 各組血漿BNP、hs－CRP濃度比較（±s）

表3 各組血漿BNP、hs－CRP濃度比較（±s）

注：＊與正常對(duì)照組比較，P＜0.05；＃與一般感染組比較，P＜0.05。

膿毒血癥組BNP（ngml）34.53±18.53 279.93±64.14＊1 076.74±268.79＊＃指標(biāo)正常對(duì)照組一般感染組hs－CRP（mgL）4.60±1.81 28.25±9.16＊169.90±63.77＊＃

2.4 膿毒血癥組血清中BNP、hs－CRP水平與心功能指標(biāo)的相關(guān)分析 膿毒血癥組患者血漿BNP水平與LAD、LVEDD均呈正相關(guān)（P均＜0.01）；血漿BNP水平與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.01）。膿毒血癥組患者血漿hs－CRP水平與LAD、LVEDD均呈正相關(guān)（P＜0.01或P＜0.05）；血漿hs－CRP水平與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.01）；且膿毒血癥組血漿BNP與血漿hs－CRP呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。見表4。

3 討論

膿毒血癥（Sepsis）作為全身炎性反應(yīng)綜合征，目前膿毒性休克的發(fā)病率和病死率較高，而心功能障礙又是膿毒癥最常見的死因，因此找到一種標(biāo)志物能快速識(shí)別和判斷預(yù)后對(duì)臨床醫(yī)師顯得尤為重要。

表4 膿毒血癥組BNP、hs－CRP與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性

BNP是一種主要由心室細(xì)胞分泌的多肽，具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管及抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。有研究表明[4］正常人的血漿BNP水平很低且非常穩(wěn)定，心室體積增大以及心室負(fù)荷壓力增加均會(huì)使BNP分泌增加并以Pro－BNP的形式釋放，而Pro－BNP可以分解成具有內(nèi)分泌活性的BNP，如果發(fā)生心衰，將導(dǎo)致心室容量增加，使心室的舒張末期壓力上升，同時(shí)射血分?jǐn)?shù)減少，引起肺淤血及心功能不全，將導(dǎo)致BNP增加。膿毒血癥除神經(jīng)體液因素外，其機(jī)體產(chǎn)生大量對(duì)心臟有毒性作用的炎性介質(zhì)，且細(xì)菌內(nèi)毒素的作用也會(huì)誘導(dǎo)BNP基因表達(dá)，使BNP水平升高[5］。本課題組研究發(fā)現(xiàn)：與正常對(duì)照組比較，一般感染組患者血漿BNP水平升高，但升高幅度不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而與正常對(duì)照組、一般感染組比較，膿毒血癥組患者血漿BNP水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[6～8］。說明一般感染患者就已經(jīng)存在心功能損害，但損害程度相對(duì)較輕。然而對(duì)于膿毒血癥患者，心功能損害明顯加重。越來越多的文獻(xiàn)表明，BNP在測(cè)定心功能不全、判斷心室重構(gòu)和預(yù)測(cè)預(yù)后方面優(yōu)于心臟超聲檢查。本研究超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示：與正常對(duì)照組比較，一般感染組、膿毒血癥組患者LAD、LVEDD均顯著增大，LVEF、FS均明顯降低，進(jìn)一步單因素相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：膿毒血癥組患者血漿BNP水平與LAD、LVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步說明膿毒血癥患者心功能損害較嚴(yán)重，尤其是以左心功能損害明顯。

正常情況下，人體體液中hs－CRP的含量較低，但在炎癥反應(yīng)，特別是膿毒血癥時(shí)，其水平往往顯著增高。研究發(fā)現(xiàn)：在膿毒血癥的診斷中hs－CRP較C反應(yīng)蛋白敏感性高。膿毒血癥主要的病理生理反應(yīng)是心肌發(fā)生炎癥反應(yīng)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而刺激肝細(xì)胞合成并分泌hs－CRP，從而導(dǎo)致血漿中hs－CRP增高。本研究結(jié)果顯示：與正常對(duì)照組比較，一般感染組患者血漿hs－CRP水平輕度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而與正常對(duì)照組、一般感染組比較，膿毒血癥組患者血漿hs－CRP濃度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），這與Abdollahi等研究結(jié)果一致[9］。進(jìn)一步單因素分析結(jié)果顯示：膿毒血癥組患者血漿hs－CRP水平與LAD、LVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)。這說明hs－CRP水平亦能較好地反應(yīng)膿毒血癥患者左室負(fù)荷及左心功能狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者血漿BNP水平與血漿hs－CRP水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.945，P＜0.01），這提示兩者在膿毒血癥患者心功能損害過程中具有相互促進(jìn)的作用。

綜上所述，BNP、hs－CRP在膿毒血癥患者血漿中的水平顯著升高，且其水平與心功能損害程度密切相關(guān)，可以作為臨床診斷膿毒血癥患者心功能的有效指標(biāo)。臨床上聯(lián)合檢測(cè)膿毒血癥患者血漿BNP、hs－CRP濃度并結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查可提高診斷膿毒血癥心功能損害的準(zhǔn)確率，為臨床治療膿毒血癥提供理論基礎(chǔ)。

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（本文通訊作者：邱強(qiáng)）

（編輯雅文）

Changes and Clinical Significance of BNP and hs－CRP Levels in Patients with Sepsis

HUANG Zheng，QIU Qiang，YANG Jun，et al.The First Affiliated Hospital of the Medicine College of Shihezi University，Shihezi City，Xinjiang832000

Objective：To explore the change and significance of Brain natriuretic peptide（BNP）and high sensitivity C－reactive protein（hs－CRP）in patients with sepsis.Methods：Select the 50patients with sepsis（sepsis group），40patients with general infection（general infection group）and the 30people with healthy subjects（control group）were chosen for the study.The levels of BNP were detected with by Enzyme－linked immunosorbent assay（ELISA）；The levels of hs－CRP were detected with by immune turbidimetry；The parameters of left atrial diameter（LAD），left ventricle end－diastolic diameter（LVEDD），left ventricle ejection fraction（LVEF），fraction shortening（FS）were detected with echocardiography.Results：The plasma BNP and hs－CRP in general infection group and sepsis group were significantly higher than the control group（All P＜0.01），but compared with the general infection group，sepsis group were significantly increased（P＜0.01）.Correlation analysis revealed a strong correlation between the BNP with hs－CRP（r＝0.945，P＜0.01）；The levels of BNP and hs－CRP were positively correlated with LAD and LVEDD（All P＜0.01），and were negatively correlated with LVEF and FS（All P＜0.01）.Conclusion：The concentration of BNP and hs－CRP were increased in patients with sepsis，which were closely associated with cardiac function.Measuring plasma BNP and hs－CRP levels may be helpful for judging the severity of cardiac function with sepsis.

Sepsis，Cardiac function，BNP，hs－CRP，Correlation

R631

A

1001－7585（2015）19－2584－03

2015－05－26