秦 浩 尹華發(fā)

瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合APRI在慢性乙型肝炎肝纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值

秦 浩 尹華發(fā)

目的評價(jià)瞬時(shí)彈性成像(FibroScan)聯(lián)合天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)與血小板指數(shù)(PLT)的比值(APRI)在判斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度中的作用。方法選擇152例臨床確診為慢性乙型肝炎患者，進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、FibroScan檢查和肝臟活組織檢查，探究FibroScan及APRI的診斷價(jià)值，并繪制FibroScan、APRI以及聯(lián)合診斷模型的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分析三者與肝臟纖維化病理分期的相關(guān)性。結(jié)果FibroScan與APRI對顯著纖維化(S2～S4期)的曲線下面積(AUROC值)和95%可信區(qū)間(95%CI)分別為0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，對S3～S4期的 AUROC值分別為0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，對S4期的AUROC值分別為0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000);兩者聯(lián)合后對S2～S4期的AUROC值為0.811(0.732～0.890)。結(jié)論FibroScan聯(lián)合APRI診斷模型可以進(jìn)一步提高對顯著期肝纖維化的診斷效能，對臨床選擇抗病毒治療，干預(yù)肝纖維化進(jìn)程具有一定的指導(dǎo)意義。

瞬時(shí)彈性成像;APRI;肝纖維化;乙型肝炎，慢性;肝穿刺活檢

多數(shù)慢性乙型肝炎患者的肝臟存在不同程度的炎性反應(yīng)和纖維化，且由于多種因素共同作用導(dǎo)致肝損傷修復(fù)，進(jìn)展為肝硬化、肝癌。國外學(xué)者報(bào)道［1］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療肝纖維化可使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)或消失。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度對于控制疾病進(jìn)展、預(yù)后判斷、選擇治療藥物有重要的臨床意義。目前肝臟活體組織檢查仍是判斷肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但因其可重復(fù)性低、有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴等弊端，一定程度上限制其在臨床上的應(yīng)用。瞬時(shí)彈性成像(FibroScan)具有無創(chuàng)、無痛、客觀、定量等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)操作簡便、可重復(fù)性好、用肝臟硬度值來反映肝纖維化程度也更加直觀，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于臨床［3，4］，但對輕度及中度肝纖維化的敏感性和特異性欠佳。血清纖維化指標(biāo)是臨床上最常用的肝纖維化無創(chuàng)診斷方法［5］，應(yīng)用較多的指標(biāo)和模型包括:APRI即天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)/血小板數(shù)(PLT)、FibroTest評分以及FIB-4評分。其中，APRI作為一種初步篩檢肝纖維化的指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床［6］。本研究收集152例行肝臟穿刺活組織檢查的慢性乙型肝炎患者病例，應(yīng)用FibroScan及APRI對慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度進(jìn)行評價(jià)，通過與肝臟活檢病理分期對比，探討FibroScan聯(lián)合APRI對肝纖維化程度的診斷效能，為肝纖維化的早期診斷和抗病毒治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月至2014年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床確診為慢性乙型肝炎患者152例，排除明確干擾因素［7］，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［8］，同時(shí)符合以下條件:ALT正?；蛏叻鹊陀谡Ｖ档?倍、總膽紅素正常、體質(zhì)指數(shù)＜28 kg/m2、未接受過抗病毒及降酶藥物治療、并排除酒精性肝病、藥物性肝炎、非酒精性脂肪肝、重疊其他嗜肝病毒感染者、無自身免疫性肝病及先天遺傳性疾病。所有患者均于同日成功行血常規(guī)、生化檢查、FibroScan檢測及肝臟活檢病理檢查。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用美國Beckman LH750血球分析儀、美國Beckman BX 800全自動生化儀對當(dāng)天預(yù)行肝穿刺活組織檢查的患者進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查，并收集相關(guān)檢測結(jié)果。

1.3 肝穿刺檢查和病理學(xué)診斷 在超聲引導(dǎo)下定位穿刺獲取肝臟組織，經(jīng)固定、包埋、切片、HE染色和改良Goniri網(wǎng)狀纖維染色后在光學(xué)顯微鏡觀察，肝纖維化分期(S)標(biāo)準(zhǔn)按照2002年中華肝病學(xué)會肝纖維化學(xué)組制定的《肝纖維化診斷與療效評估共識》進(jìn)行。

1.4 FibroScan檢測 患者取仰臥位，采用法國Echosens公司生產(chǎn)的FibroScan儀器于右腋前線和腋中線之間的第7、8、9肋間行肝硬度值(LSM)檢測，連續(xù)進(jìn)行10次有效測量，取中位數(shù)FibroScan值(kPa)為最終檢測結(jié)果。四分位數(shù)間距(IQR)大于或等于中位數(shù)1/3和檢測成功率小于60%的結(jié)果視為失敗，失敗率為1.9%，將其舍去。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，對非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)，采用Spearman等級相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，診斷性能的評價(jià)應(yīng)用受試者工作曲線(ROC)分析。采用Logistic進(jìn)行回歸分析，并繪制相關(guān)ROC曲線。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入選病例152例，男性119例，女性33例，按肝纖維化分期分為:S1期49例，S2期80例，S3期13例，S4期10例。不同分組間年齡、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、AST、PLT、Fibroscan 及 APRI組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Fibroscan及APRI均值隨肝纖維化程度的升高而逐漸上升，相關(guān)數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 152例慢性乙肝患者臨床資料(±s，n=152)

表1 152例慢性乙肝患者臨床資料(±s，n=152)

項(xiàng)目 性別(男/女，例) 年齡(歲) ALT(U/L) AST(U/L) PLT(×109/L) FibroScan(kPa)APRI輕度纖維化 37/12 33.78 ±8.86 40.86 ±19.34 35.00 ±15.33 187.82 ±46.79 6.22 ±2.89 0.49 ±0.23中度纖維化 65/15 36.35 ±9.24 42.75 ±19.49 37.17 ±17.51 159.23 ±39.52 7.72 ±3.08 0.59 ±0.24重度纖維化 9/4 38.62 ±7.26 56.15 ±14.59 56.46 ±23.53 126.46 ±27.13 13.17 ±4.72 1.16 ±0.49肝硬化 8/2 41.50 ±5.26 50.40 ±15.19 66.60 ±16.73 113.40 ±39.33 17.49 ±2.17 1.65 ±0.64 F值0.736 0.043 0.045 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1.272 2.787 2.75 13.764 14.385 46.974 53.311 P值

2.2 FibroScan及APRI與肝纖維化病理分期相關(guān)性分析 在入選患者中，以肝臟活檢病理結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)ibroScan及APRI均與肝纖維化分期正相關(guān)，均隨著肝纖維化程度的增高而增大，Spearman相關(guān)性分析顯示相關(guān)系數(shù)分別為0.567、0.508(P＜0.05)。

2.3 FibroScan及APRI單獨(dú)診斷肝纖維化性能分析FibroScan、APRI對肝纖維化程度的診斷性能，F(xiàn)ibroScan對S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC分別為0.752、0.937、0.973。APRI對 S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC 分別為0.717、0.911、0.934。詳見表2。

表2 FibroScan、APRI對肝纖維化程度的診斷性能

2.4 FibroScan及APRI聯(lián)合診斷肝纖維化性能分析

通過logistic回歸分析，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合APRI后對顯著肝纖維化(S2～S4期)的AUROC為0.811，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.5%、81.2%、81.6%、83.1%(見表 3)。對單獨(dú)使用 Fi-broScan和APRI以及兩種方法聯(lián)合診斷顯著肝纖維化進(jìn)行比較，并繪制出ROC曲線(圖1)。由此得出FibroScan聯(lián)合APRI診斷模型可進(jìn)一步提高顯著性肝纖維化的診斷效能。

表3 FibroScan聯(lián)合APRI后對肝纖維化程度的診斷性能

3 討論

慢性乙型肝炎隨著病情進(jìn)展逐漸演變?yōu)楦斡不谶@個(gè)過程中存在著一個(gè)較長的肝纖維化過程。早期肝纖維化是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)、及早予以抗病毒治療可能達(dá)到逆轉(zhuǎn)的效果。國內(nèi)外多個(gè)指南均推薦把肝臟活組織檢查作為臨床上診斷肝纖維化分期、指導(dǎo)診治的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性、可重復(fù)性低、價(jià)格昂貴、取材范圍小、不能反映肝臟整體的病理變化、且在不同觀察者之間的主觀差異影響了病理診斷的準(zhǔn)確性，限制了其在臨床的應(yīng)用。2008年，F(xiàn)ibroScan被引入我國后，國內(nèi)學(xué)者開始研究其穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性以及影響因素等。李林芳等［9］對包括健康人、慢性乙型肝炎病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化在內(nèi)的637例患者進(jìn)行了939次系列肝臟硬度測量，結(jié)果顯示FibroScan檢測慢性肝病患者肝纖維化程度穩(wěn)定性良好。歐洲學(xué)者［10］對5個(gè)中心的202例慢性乙肝患者進(jìn)行FibroScan檢測，并與肝活檢結(jié)果的前瞻性進(jìn)行比較，認(rèn)為FibroScan可以更好地區(qū)分肝纖維化程度。FibroScan對肝臟纖維化中的S3、S4期診斷較為理想，而對輕度及中度肝纖維化的敏感性和特異性欠佳。國內(nèi)外研究者認(rèn)為［7］，對于FibroScan檢查結(jié)果處于灰色區(qū)域而不能確定的患者，血清生物標(biāo)志物有一定的補(bǔ)充價(jià)值，聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)可以提高肝纖維化診斷率［11，12］，但對于能否有效提高慢性乙型肝炎患者早期肝纖維化的診斷率，目前尚無明確定論。在迄今應(yīng)用于慢性乙型肝炎患者的肝纖維化無創(chuàng)血清學(xué)診斷模塊中，尚無診斷AUROC持續(xù)高于0.85 者［13］。本研究顯示，F(xiàn)ibroScan、APRI與肝臟纖維化程度具有較好的相關(guān)性，且FibroScan對S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲線下面積分別為0.752、0.937、0.973，而APRI對S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲線下面積分別為0.717、0.911、0.934。由此得出，在重度肝纖維化、肝硬化患者中，F(xiàn)ibroScan、APRI單獨(dú)判斷肝纖維化程度的準(zhǔn)確性是可以肯定的，但是在顯著性肝纖維化患者中，其診斷性能欠佳。通過進(jìn)一步Logistic回歸分析后可以得出，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合APRI后，對顯著性肝纖維化診斷的曲線下面積為0.811，敏感度83.5%，特異度81.2%，表明FibroScan聯(lián)合APRI評估乙肝患者肝纖維化程度的敏感性優(yōu)于 FibroScan、APRI單獨(dú)測定的敏感性。同時(shí)，與FibroScan單獨(dú)診斷相比，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合 APRI診斷的敏感度上升至83.50%，較前明顯提高，雖特異性輕度降低，但因早期慢性乙型肝炎患者自身多無明顯癥狀，故對于有創(chuàng)性肝穿刺檢查難以接受、肝纖維化程度較難評估、無明顯癥狀乙肝患者的及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、阻止疾病進(jìn)展具有積極意義，也一定程度上提高了對顯著期肝纖維化的診斷效能。同時(shí)FbiroScan具有無創(chuàng)簡便等優(yōu)點(diǎn)，APRI僅需行血常規(guī)及生化檢查，此聯(lián)合診斷模型操作簡單、易被患者接受、可定期復(fù)測進(jìn)行對比，便于廣泛應(yīng)用于臨床。總之，F(xiàn)ibroScan聯(lián)合APRI可以更加準(zhǔn)確評估慢性乙型肝炎患者肝臟纖維化程度，對于慢性乙型肝炎患者患者的病情評估及治療決策具有一定指導(dǎo)意義。

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Application of FibroScan combined with APRI for liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

Qin Hao，Yin Huafa
Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

ObjectiveTo evaluate the value of non-invasive detection-hepatic fibrosis(FibroScan)combined with the ratio of AST and PLT(APRI)in judging the degree of liver fibrosis in chronic hepatitis B patients.MethodsA total of 152 cases of clinically diagnosed chronic hepatitis B patients were chosen;routine laboratory tests，F(xiàn)ibroScan examination and liver biopsy were carried out，and the diagnostic value of FibroScan and APRI was explored;receiver operating characteristic curve(ROC curve)of FibroScan，APRI and combined diagnosis model were drawn out，and the relevance of these three and liver fibrosis stage was analysed.ResultsThe area under the ROC curve(AUROC value)of FibroScan and APRI for significant fibrosis(S2－S4 stage)was 0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，respectively，the AUROC values was 0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，respectively for S3－S4 stage，and the AUROC value was 0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000)，respectively for S4 stage.The AUROC value of combination FibroScan with APRI was 0.811(95%CI:0.732－0.890)for S2－S4.ConclusionFibroScan combined with APRI diagnostic model can significantly improve the diagnosis effectiveness of liver fibrosis，and thus help clinicians choose antiviral therapy and early intervention in treating liver fibrosis.

FibroScan;APRI;Liver fibrosis;Hepatitis B，chronic;Liver biopsy

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.012

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

尹華發(fā)，yhf163.good@163.com

(2014－12－12收稿 2015－03－25修回)