姬向兵 李 靖 賈文博

不同手術(shù)入路方式治療胸腰椎骨折的臨床效果觀察

姬向兵 李 靖 賈文博

目的探討不同手術(shù)入路方式治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法選擇95例胸腰椎患者，依照不同手術(shù)入路分為兩組，41例采用前路減壓植骨融合固定術(shù)(前路組)，54例采用后路減壓短節(jié)段釘棒固定術(shù)(后路組);觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能、傷椎前緣壓縮、后凸Cobb’s角及椎管受堵指數(shù)。結(jié)果后路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量小于前路組，但前路組在傷椎前緣壓縮方面優(yōu)于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余指標(biāo)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論后路減壓短節(jié)段釘棒固定術(shù)治療胸腰椎骨折，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，后凸畸形矯正滿意，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，臨床效果滿意。

胸腰椎骨折;前路;后路;固定術(shù)

胸腰椎骨折是一種比較常見(jiàn)的脊柱骨折，屬于多發(fā)性損傷，如果損傷嚴(yán)重則具有較高的致殘率［1］。一直以來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)和外科治療存在較大的爭(zhēng)議。但是，普遍認(rèn)為對(duì)于伴或不伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折者應(yīng)該采取及時(shí)有效的手術(shù)治療［2］。本研究對(duì)比了前后兩種手術(shù)入路治療胸腰椎骨折的臨床效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年3月我院95例胸腰椎骨折患者，所有患者均經(jīng)過(guò)CT確診，且臨床資料和隨訪資料均保存完整，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男性57例，女性38例;年齡24～66歲，平均(43.2±5.7)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間4～13 d，平均(6.4±0.6)d;致傷原因:車(chē)禍傷21例，重物壓傷35例，墜落傷30例，其他9例;依照骨折AO分型:A型45例，B型27例，C型23例;神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)［3］:A級(jí)有9例，B級(jí)有13例，C級(jí)有31例，D級(jí)有26例，E級(jí)有16例;CT檢查結(jié)果提示脊柱后凸Cobb’s角19°～43°，平均(24.1 ±2.3)°;傷椎前緣高度丟失30% ～59%，平均(43.1±3.5)%。依照不同手術(shù)入路分為兩組，41例采用前路減壓植骨融合固定術(shù)(前路組，n=41)，其余54例采用后路減壓短節(jié)段釘棒固定術(shù)(后路組，n=54);兩組患者在一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡符合下述條件者均予排除:①有惡性腫瘤以及精神疾病史者;②有嚴(yán)重的肝腎功能以及骨密度低下等癥狀者;③椎管后方有壓迫或無(wú)骨折塊侵占者;④隨訪時(shí)間＜12個(gè)月者，隨訪期內(nèi)無(wú)任何原因引起的死亡者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 患者的常規(guī)治療 入院后即常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，給予全身體檢，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，并對(duì)合并傷進(jìn)行積極處理。確定脊髓神經(jīng)損傷的患者給予脫水或激素治療。術(shù)前給予患者常規(guī)檢查。

1.3.2 手術(shù)方法 后路組患者取俯臥位，以脊柱體位托固定身體，氣管插管全麻。術(shù)中C-arm定位，于病變中心做后正中切口，常規(guī)切開(kāi)皮膚、皮組織及腰背筋膜，進(jìn)行電凝止血。于棘突兩側(cè)常規(guī)分離椎旁肌肉，充分暴露傷椎、傷椎上一椎弓和下一椎弓及該上下椎體關(guān)節(jié)突，用椎弓根釘固定傷椎以及傷椎上一椎弓和下一椎弓，咬除傷椎棘突，椎板減壓。摘除傷椎上下間盤(pán)，刮除纖維軟骨組織，以“L”型打擊器復(fù)位傷椎椎管前方突入骨折碎塊，探查神經(jīng)根及椎管減壓效果，待復(fù)位及減壓效果滿意后，在椎間隙植入自體骨。若傷椎一側(cè)骨性終板完整，放入1枚適當(dāng)型號(hào)的香蕉型cage，連接釘棒系統(tǒng)，軸向加壓后旋緊螺釘，常規(guī)放置橫連。放置引流管后，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)畢。前路組患者取右側(cè)臥位，氣管插管全麻。根據(jù)病變部位節(jié)段水平選擇切口，T11經(jīng)胸入路，T12－L1骨折經(jīng)胸腹膜外，充分暴露傷椎及其相鄰上下各1椎體的側(cè)前方，若視野受限切除第10肋骨;L2采用腹膜外入路，充分暴露傷椎及其相鄰上下各1椎體。切除傷椎上下椎間盤(pán)，行傷椎次全切除術(shù)，徹底清除突入椎管的間盤(pán)組織及骨折碎塊，對(duì)椎管前方進(jìn)行充分減壓。完成植骨床之后，將固定螺栓分別擰入上下椎體之上，撐開(kāi)上下椎體使其恢復(fù)至正常高度，將三層皮質(zhì)骨髂骨緊密置于上下椎體間，將適宜長(zhǎng)度的植骨塊及鈦網(wǎng)進(jìn)行并列放置，要求硬膜囊前方與鈦網(wǎng)后緣相距5 mm，降下腰橋，固定連接棒在上下螺栓，適度軸向加壓后鎖緊螺釘，常規(guī)安放橫連。放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予3～7 d抗生素;保持引流通暢，引流管于2～3 d后拔除;臥床2～8周后佩戴胸腰骶支具者可拄拐下地活動(dòng)，拒絕佩戴支具者可于臥床2～3個(gè)月后行坐起、下地活動(dòng)。每2個(gè)月患者復(fù)查一次X線片，直到影像學(xué)提示植骨骨性融合。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;測(cè)定兩組患者的神經(jīng)功能、傷椎前緣壓縮、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量 后路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量小于前路組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

注:與前路組比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo) 前路組(n=41) 后路組(n=54)手術(shù)時(shí)間(min) 922.4 ±380.2 585.4 ±242.8*術(shù)中出血量(mL) 235.3 ±55.4 192.9 ±53.2*

2.2 隨訪內(nèi)容 兩組患者在神經(jīng)功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數(shù)方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，前路組在傷椎前緣壓縮方面優(yōu)于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)資料對(duì)比(±s)

注:與前路組對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，*P＞0.05;與前路組傷椎前緣壓縮比較，△P＜0.05

前路組(n=41)后路組(n=54)影像學(xué)結(jié)果 術(shù)前(例)術(shù)后1年(例)術(shù)前(例)術(shù)后1年(例)后凸 Cobb’s角(°) 23.2±3.4 88.1±17.9 23.1±3.1 88.4±18.3*椎管受堵指數(shù) 0.8±0.2 90.2±12.6 0.7±0.3 90.5±13.4*傷椎前緣壓縮(%) 43.3±4.4 84.2±7.6 42.8±9.3 89.4±8.2△

3 討論

對(duì)于伴或不伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折者采取及時(shí)有效的手術(shù)治療，有利于改善預(yù)后。同時(shí)，早期手術(shù)不僅有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，還能夠縮短患者離床時(shí)間，降低因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。不論選擇何種手術(shù)入路、何種手術(shù)方式，解除神經(jīng)受壓、恢復(fù)脊柱的序列、改善脊柱力線、重建脊柱的穩(wěn)定性是外科手術(shù)治療胸腰椎骨折的基本目的［4，5］。

前路手術(shù)需要切口較大，且需經(jīng)胸，胸膜外手術(shù)對(duì)肺功能影響較大，需要取髂骨植骨，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量。本研究中，后路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面優(yōu)于前路組，證實(shí)了上述論斷;同時(shí)，前路組在傷椎前緣壓縮方面優(yōu)于后路組(P＜0.05)，提示與后路減壓相比，前路減壓效果較好。后路手術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)椎體前方胸腹內(nèi)臟器官損傷較小。通過(guò)經(jīng)后正中切口單側(cè)椎間孔入路手術(shù)，減壓過(guò)程中可避開(kāi)對(duì)脊髓硬膜囊直接刺激，又因?yàn)樽倒芮胺綖楣切越Y(jié)構(gòu)，可采用壓迫止血方法，從而減少術(shù)中出血。胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處，由較為固定的胸椎移行為較為活動(dòng)的腰椎，因此，很容易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞。前路手術(shù)由于需要經(jīng)胸部、腹部或胸腹聯(lián)合切口入路，周?chē)匾芎团K器較多，麻醉復(fù)蘇、手術(shù)時(shí)間、失血、術(shù)中損傷重要組織器官的危險(xiǎn)性、圍術(shù)期并發(fā)癥均多于后路手術(shù)。Langrana等［6］提出后凸畸形的矢狀面指數(shù)(SI)和不穩(wěn)定6級(jí)分類法，其評(píng)定指標(biāo)認(rèn)為，損傷一個(gè)骨柱和一個(gè)韌帶成分屬2度不穩(wěn)，對(duì)于SI＞25°的骨折患者，應(yīng)作后路復(fù)位、固定和融合，以恢復(fù)其解剖高度。在后路手術(shù)中施行短節(jié)段釘棒固定術(shù)就是以此為理論依據(jù)的，由于前后縱韌帶及纖維環(huán)等組織部位可通過(guò)短節(jié)段釘棒撐開(kāi)，可引導(dǎo)椎體后緣骨塊的自主復(fù)位，其具有多重矯正的三維調(diào)節(jié)作用，可對(duì)脊柱生理彎曲進(jìn)行準(zhǔn)確重建，同時(shí)可有效對(duì)椎管進(jìn)行減壓，減少手術(shù)操作對(duì)脊髓神經(jīng)的不良刺激。由于可通過(guò)短節(jié)段固定和適當(dāng)加長(zhǎng)配件，可滿足不同相鄰椎體骨折的固定需要，因此患者耐受性較佳。實(shí)踐證明，該方法固定簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)手術(shù)耐受性較差的危重患者或年來(lái)體弱者也適合，適用面廣泛，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。

劉亮等［7］分析了103例行后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者的臨床資料，隨訪1年，結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年的神經(jīng)功能、術(shù)后傷椎楔變指數(shù)、后凸Cobb角、椎管受堵指數(shù)均優(yōu)于手術(shù)前(P＜0.05)，研究認(rèn)為，后路手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者要求較低，可以避開(kāi)大血管尤其是胸腹腔，從而減少了重要器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，利于改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。楊杰［8］選擇117例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者，同樣采用手術(shù)后入路，結(jié)果顯示，手術(shù)前后椎體前后緣高度顯著恢復(fù)，椎體后凸Cobb角及側(cè)凸均有顯著改善，術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前有明顯改善。有研究認(rèn)為［9，10］，后方入路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的減壓效果明顯，可見(jiàn)未來(lái)內(nèi)固定效果良好，且可以恢復(fù)脊柱的解剖序列，減少繼發(fā)性脊髓損傷和并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，后路組的神經(jīng)功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數(shù)相對(duì)于術(shù)前均顯著改善(P＜0.05)，且在神經(jīng)功能、后凸 Cobb’s角的恢復(fù)情況方面與前路組無(wú)差異，證實(shí)了后路手術(shù)的臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于伴有或不伴有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者實(shí)施后路減壓短節(jié)段釘棒固定術(shù)治療，具有后路減壓徹底、后凸畸形矯正滿意、三維矯正內(nèi)固定完善、脊柱穩(wěn)定性佳、神經(jīng)功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)損傷小，臨床效果滿意，建議推廣。

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Clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture

Ji Xiangbing，Li Jing，Jia Wenbo
Department of Orthopedics，the People's Hospital of Jingbian County，Jingbian 718500，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture.MethodsNinety-five cases with thoracolumbar fracture were chosen and divided into two groups according to different operations.Forty-one cases were treated with the anterior cervical decompression and fusion fixation，and the other 54 cases with posterior decompression shot-segment nail bat fixation.The operation time，bleeding amount，neurological function，anterior vertebral compression，kyphose Cobb's angle and spinal canal blocking index of the two groups were observed.ResultsThe operation time of the posterior group was shorter than that of the anterior group(P＜0.05)，and neurological function of the posterior group was evidently better than that of the anterior group(P＜0.05).The anterior vertebral compression of the anterior group was better than that of the posterior group(P＜0.05).There was no evident difference in other index(P ＞0.05).ConclusionFor posterior decompression shot-segment nail bat fixation in treating thoracolumbar fracture，the recovery of neurological function is good，and the correction of kyphosis is satisfactory.Moreover，it has the advantages of short operation time，less bleeding amount and satisfying clinical effect.

Thoracolumbar fracture;Anterior;Posterior;Fixation

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.028

718500 陜西省靖邊縣人民醫(yī)院骨科(姬向兵，賈文博)

710032 陜西西安 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科(李靖)

(2014－11－05收稿 2015－02－21修回)