陳 峰 姜健飛 蔣 利

臨床研究表明腫瘤患者中有高達(dá)30%的概率發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移，其中在原發(fā)性肺癌和乳腺癌患者中，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高［1］。臨床文獻(xiàn)報道小細(xì)胞肺癌(non -small -cell lung carcinoma，NSCLC)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為20%，而肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率約為35%［2］?？v然在接受放療或化療等保守療法后，患者的中位生存時間(median survival time，MST)仍不多于半年［3］。然而治療NSCLC 伴隨腦轉(zhuǎn)移的權(quán)威方案并未確定，所以研究一套具有顯著療效，能使患者生存時間延長，生存質(zhì)量提高的治療方案已顯得急需而迫切。筆者收集并研究行外科治療NSCLC 伴孤立性腦轉(zhuǎn)移(solitary brain metastases，SBM)的52 例患者的臨床資料，對其進(jìn)行療效和生存期的分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本研究為臨床資料的回顧性觀察研究。收集2008 年1 月～2014 年6 月筆者科室收治的NSCLC 伴隨SBM 病例52 例，45 例為確診NSCLC 時發(fā)現(xiàn)伴隨SBM，7 例行NSCLC 切除術(shù)后復(fù)查時確診伴隨SBM，術(shù)后復(fù)查時間4 ～26個月，平均復(fù)查時間14.87 ±10.16 個月。所有患者年齡36 ～71 歲，平均年齡53.25 ±14.39 歲;其中女性14 例，患者年齡39 ～70 歲，平均年齡51.94 ±15.37 歲;男性38 例，患者年齡36 ～71 歲，平均年齡54.68 ±13.39 歲。術(shù)前患者均行三大常規(guī)檢查、肺功能檢查、核素骨掃描、支氣管鏡檢查、腹部B 型超聲、胸部及腦部CT 等檢查進(jìn)行術(shù)前評估，52 例患者均為單純性腦轉(zhuǎn)移不伴發(fā)其他組織和器官的轉(zhuǎn)移，SBM 均行病理檢查排除多發(fā)腫瘤可能，確診為肺部NSCLC 轉(zhuǎn)移。

2.治療:確診NSCLC 時發(fā)現(xiàn)伴隨SBM 的患者切除顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后平均35.16 ±14.82 天行NSCLC 根治性切除術(shù)。7 例行NSCLC 切除術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)伴隨SBM 的患者須先行PET-CT 檢查及核素骨掃描，排除不伴發(fā)其他組織和器官的轉(zhuǎn)移后，切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中4 例左側(cè)全肺葉切除，13例左側(cè)肺上葉切除，8 例左側(cè)肺下葉切除;2 例右側(cè)全肺葉切除，16 例右側(cè)肺上葉切除，9 例右側(cè)肺下葉切除。術(shù)后52 例患者均行全腦放射療法(whole brain radiation therapy，WBRT)，劑量一般為30 ～40Gy，放射治療10 ～20 次。WBRT結(jié)束后有41 例患者行第3 代化療藥聯(lián)合化療，化療方案為吉西他濱加鉑類、長春瑞賓、紫杉醇的兩藥聯(lián)合，進(jìn)行3 ～6 個周期。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:生存時間起點(diǎn)為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除，終止于隨訪結(jié)束，在末次隨訪時仍存活的患者終止時間為末次隨訪時間(2014 年6 月)，用kaplan -meier 法計(jì)算患者生存率曲線。采用Log-rank test 對不同年齡、性別、肺葉切除大小、左右肺切除、腫瘤病理類型、腫瘤分期和腦腫瘤與肺腫瘤切除順序相關(guān)的生存期進(jìn)行比較，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況及病理報告:所有患者術(shù)中無重大意外，無修正術(shù)前診斷，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無住院治療期間死亡患者。術(shù)后腫瘤組織病理報告示:鱗癌18 例，腺癌30 例，大細(xì)胞癌2 例，其他腫瘤類型2例;T1N0者12 例，T2N0者15 例，T3N0者4 例，T2N1者4 例，T1N2者9 例，T2N2者5 例，T1N2者3 例，詳情見表1。典型患者術(shù)前X 線檢查，CT 檢查及病理報告詳見圖1。

表1 52 例患者術(shù)后NSCLC 病理報告結(jié)果

3.隨訪情況:所有患者得到9 ～61 個月隨訪，平均隨訪時間33.72 ±24.16 個月，此期共有23 例生存，19 例患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，4 例出現(xiàn)胸部腫瘤復(fù)發(fā);共有29 例死亡，死亡病例中1 例死于急性心肌梗死，1 例死于因骨折住院引起的難治性肺部感染及多器官衰竭，剩余為腫瘤復(fù)發(fā)所導(dǎo)致。在有神經(jīng)系統(tǒng)功能相關(guān)病變表現(xiàn)的40 例患者中，術(shù)后緩解者36 例(90.00%)。

2.生存分析:患者平均生存期28.61 ±4.17 個月(kaplan-meier 法)，中位生存期24 個月;1、2、3 年生存率分別為81.47%、40.73%、15.26%?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0和N1患者M(jìn)ST 為26 個月，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2患者M(jìn)ST 為15 個月，Log -rank test 表明N2患者低于N1和N0患者生存率(P =0.026);腫瘤類型為腺癌患者M(jìn)ST 為34 個月，非腺癌患者M(jìn)ST 為15 個月，Log-rank test 分析表明非腺癌患者短于腺癌患者生存率(P =0.002);其他多變量對生存率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。

圖1 患者，男性，52 歲，手術(shù)前影像結(jié)果及術(shù)后病理報告

表2 52 例患者多變量對生存率影響的Log-rank test 分析結(jié)果(±s)

表2 52 例患者多變量對生存率影響的Log-rank test 分析結(jié)果(±s)

變量 χ2 P 0.363 0.790性別(男性，女性) 0.192 0.831肺部手術(shù)位置(左側(cè)肺部，右側(cè)肺部) 0.201 0.775手術(shù)方式(肺葉切除，全肺切除) 0.280 0.806腫瘤類型(腺癌，非腺癌) 11.068 0.002腫瘤N 分級(N0 和N1、N2) 7.101 0.026腫瘤T 分級(T0 和T1、T2) 0.544 0.459腦部與肺部腫瘤切除先后順序(先腦部，先肺部)年齡(≥60 歲，＜60 歲)0.595 0.530

討 論

因肺組織遍布豐富毛細(xì)血管及淋巴管，加之肺臟的呼吸運(yùn)動、咳嗽、噴嚏等，反復(fù)的肺內(nèi)壓力變化導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的脫落和擴(kuò)散，溢出肺組織的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血管或淋巴管導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移［4］;有文獻(xiàn)稱肺癌細(xì)胞對神經(jīng)細(xì)胞及組織有一定的親和性，另外腦組織中血管與椎靜脈的交叉吻合較為豐富，很容易導(dǎo)致NSCLC 合并SBM，因NSCLC 合并SBM 屬于腫瘤Ⅳ期，而患者預(yù)后一般不佳［5］。

傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療NSCLC 伴隨SBM 具有很大的局限性，Girard 等［6］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科保守治療的NSCLC 患者2 年生存率僅有5%左右，而行外科手術(shù)治療的NSCLC 患者2 年生存率已達(dá)到42%。而文獻(xiàn)稱對于NSCLC 伴隨SBM 患者行肺部和顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后MST 為28 個月，而姑息治療的NSCLC伴隨SBM 患者M(jìn)ST 僅為11 個月，而外科治療生存率比行內(nèi)科姑息治療的患者高［7］。另有文獻(xiàn)稱NSCLC伴隨SBM 患者為單純性擴(kuò)散，即除腦部擴(kuò)散外無其他組織和器官的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶［8］。故外科治療NSCLC 伴隨SBM 具有大量的理論和臨床研究支持。本研究的患者平均生存期為28.61 ±4.17 個月(kaplan-meier 法)，中位生存期為24 個月;1、2、3 年生存率分別為81.47%、40.73%、15.26%，也和上述研究結(jié)果相符。

本研究應(yīng)用Log-rank test 分析單變量對患者生存率的影響的程度。數(shù)據(jù)表明患者腫瘤類型為腺癌且縱膈淋巴結(jié)擴(kuò)散為N0及N1的情況下，其生存率有顯著性提高，次結(jié)果與國外Bonnette 等［9］和Iwasaki等［10］的研究相符，Bonnette 等［9］通過對來自多中心的103 例NSCLC 伴隨SBM 患者進(jìn)行回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過影像學(xué)檢查和縱膈鏡觀察淋巴結(jié)為N0的患者M(jìn)ST 是12.4 個月，1 年生存率為56%，5 年生存率為11%。Iwasaki 等［10］研究了70 例NSCLC 伴隨SBM 患者后同樣支持腺癌、N0和N1分期且癌胚抗原水平正常的患者外科治療后生存率明顯提高。

本研究52 例患者術(shù)后27 例因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡，截止末次隨訪仍有4 例患者胸部腫瘤復(fù)發(fā)，共有31例(59.62%)為腫瘤復(fù)發(fā)，化療藥物無法透過血腦屏障，對腦部腫瘤轉(zhuǎn)移灶效果并不顯著，故對于合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的NSCLC 患者不推薦［11，12］。而本研究中對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶采取WBRT，而WBRT 的對顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶效果并不確定，有研究者認(rèn)同NSCLC 伴隨SBM 患者外科切除術(shù)后給予WBRT 能延長生命，而部分學(xué)者考慮到放射療法抑制患者免疫，導(dǎo)致各種放療不良反應(yīng)，且對生存期的延長并不確切。有研究稱WBRT 對于NSCLC 伴隨SBM 患者外科切除術(shù)后是必須的，WBRT 可有效提高生存質(zhì)量，顯著提高生存期，MST 可達(dá)15 ～20 個月，腫瘤復(fù)發(fā)率也較常規(guī)降低［13，14］。而也 有 文 獻(xiàn) 稱WBRT 對 于NSCLC 伴 隨SBM 患者外科切除術(shù)后對生存率的改善并不明確［15］。因?yàn)樗谢颊咝g(shù)后均行全腦放射療法，故不能對其進(jìn)行Log -rank test 分析其對生存率的影響，需日后加以研究。

綜上所述，本研究行手術(shù)切除肺部腫瘤轉(zhuǎn)移灶及單純性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后給予合理化學(xué)療法和全腦放射療法，患者生存期延長，中位生存期為24 個月。其中非小細(xì)胞肺癌屬腺癌、淋巴分級為N0及N1的患者療效更佳。

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