●萬(wàn) 莎

中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率研究

●萬(wàn) 莎

一、引言

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的需求不斷增加。健康權(quán)作為公民享有的基本人權(quán)之一，載于諸多國(guó)際和區(qū)域人權(quán)條約以及各國(guó)的憲法之中。世界各國(guó)為了保證本國(guó)居民的健康權(quán)，都會(huì)將醫(yī)療衛(wèi)生作為其財(cái)政支出的重要組成部分。中國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，政府加大醫(yī)療衛(wèi)生支出，保證國(guó)民健康義不容辭。1978年中國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出為22.42億元，占GDP的比重為0.62%，2013年為9545.81億元，占GDP的比重為2%，年平均增長(zhǎng)率為17.93%，年均增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)。但是，如此巨大規(guī)模的投入，能否有效保障中國(guó)居民的健康權(quán)，解決中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“看病難”“看病貴”的問(wèn)題呢？這取決于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率。在醫(yī)療衛(wèi)生支出效率低下的情況下，投入越多，居民健康反而狀況越差。因此，正確認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確評(píng)估中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，分析和把握影響中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的因素，采取相應(yīng)的手段進(jìn)行改革，對(duì)于保障中國(guó)公民健康權(quán)、解決“看病難”“看病貴”問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)具有重要的理論和實(shí)踐意義。

二、研究模型與數(shù)據(jù)

（一）研究模型

1、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是基于線(xiàn)性規(guī)劃方法測(cè)量同類(lèi)決策單元（DecisionMakingUnit，DMUs）效率最常用的方法之一。它計(jì)算決策單元的投入產(chǎn)出比，并用0-1或者0-100%進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分為1的為有效單元，低于1的為非有效單元。DEA最開(kāi)始是用來(lái)測(cè)評(píng)非盈利組織相對(duì)效率的，現(xiàn)在廣泛用于醫(yī)院、學(xué)校、銀行以及信息技術(shù)行業(yè)（Avkiran，2001）。

首先，DEA是根據(jù)一組關(guān)于輸入——輸出的觀(guān)測(cè)值來(lái)估計(jì)有效生產(chǎn)前沿面，然后根據(jù)這個(gè)前沿面來(lái)計(jì)算效率（Jacobsetal，2006）。因此，每個(gè)決策單元的效率值可以表示為：

其中，y0表示決策單元DMU0的產(chǎn)出值，x0表示決策單元 DMU0的投入值，μ和v分別表示投入和產(chǎn)出的權(quán)重。上式表示固定規(guī)模報(bào)酬的情況，但是本文研究的是規(guī)模報(bào)酬可變的情況，因此（1）式需要添加凸性約束條件：

根據(jù)Coelli（1996）的方法，本文DEA的結(jié)果由 DEAP2.1軟件計(jì)算得出。

2、Tobit回歸。不管是DEA方法還是FDH方法，所測(cè)算出來(lái)的效率大小都不能直接反映出影響因素的程度大小以及不可控變量的沖擊、統(tǒng)計(jì)噪聲以及這些變量在不同樣本間的差異性。因此，要對(duì)中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率的影響因素進(jìn)行全面的分析，Tobit回歸是非常適合的方法，因?yàn)?，它可以?jì)算截?cái)鄶?shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的Tobit模型如下：

（3）式中i=1，2，…，n，xi為自變量向量，yi*為潛在變量 （latentdependent variable），yi為觀(guān)察到的效率值向量，β為回歸參數(shù)向量，εi為獨(dú)立的且 εi～N（0，σ2）（因此，yi*～N（βxi，σ2））。

（二）指標(biāo)的選取和數(shù)據(jù)來(lái)源

本文研究的是中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率，因此本文將各省區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出作為唯一的投入指標(biāo)。同時(shí)為了剔除各省人口數(shù)量因素對(duì)研究的影響，本文采用人均醫(yī)療衛(wèi)生支出作為投入指標(biāo)分析。各省人口數(shù)量由2010年第六次人口普查得以保證。而對(duì)于健康指標(biāo)的選取，囿于中國(guó)的人口健康數(shù)據(jù)限制，本文將采用2010年各地區(qū)人口的平均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率作為健康生產(chǎn)的產(chǎn)出變量。由于孕產(chǎn)婦死亡率 （PregnantMortalityRate，PMR）是逆向指標(biāo)，即其數(shù)值越高代表著醫(yī)療衛(wèi)生支出效率越低，因此，本文借鑒Afonso和Aubyn（2004）的修正方法將其轉(zhuǎn)化為正值并稱(chēng)之為存活率（PregnantSurvivalRate，PSR）：

三、實(shí)證分析的結(jié)果

（一）DEA效率值結(jié)果分析

表1 2010年各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的健康效率得分及排名

由表1可以看出，在DEA方法下，只有江蘇和山東處于效率的前沿面，湖南和廣東接近效率前沿面，這說(shuō)明我國(guó)大部分省份都存在醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率不高的問(wèn)題。DEA綜合效率值位于前十的省份中，有4個(gè)省來(lái)自東部地區(qū)（江蘇、福建、山東、廣東），有5個(gè)來(lái)自中部地區(qū)（山西、安徽、河南、湖北、湖南），有1個(gè)來(lái)自西部地區(qū)（重慶）。從整體平均水平比較，中部地區(qū)的平均DEA綜合健康效率值最高，其次是東部地區(qū)和西部地區(qū)。此外，中部和東部地區(qū)的平均DEA效率值高于全國(guó)的平均水平，西部地區(qū)的平均DEA效率值低于全國(guó)的平均水平。

（二）聚類(lèi)分析

為了更清楚地劃分各地區(qū)的健康生產(chǎn)模式，我們將2010年中國(guó)各地區(qū)的平均健康生產(chǎn)效率依據(jù)預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦存活率進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)分析的結(jié)果由SPSS16.0軟件計(jì)算得出。如表3所示，我們大致可以將中國(guó)各地區(qū)健康生產(chǎn)模式劃分為如下幾類(lèi)：

表2 中國(guó)各地區(qū)不同健康生產(chǎn)模式的分類(lèi)

由表2所示，第一類(lèi)為高效率高產(chǎn)出地區(qū)，以江蘇為代表，此類(lèi)健康生產(chǎn)模式的特點(diǎn)是具有較高的預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦存活率，且醫(yī)療衛(wèi)生投入也較為合理，因此，此類(lèi)地區(qū)應(yīng)繼續(xù)維持其現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)模式。

第二類(lèi)為高效率低產(chǎn)出地區(qū)，以山東為代表，此類(lèi)健康生產(chǎn)模式的特點(diǎn)是相對(duì)于第一類(lèi)地區(qū)，具有較低的預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦存活率，但是取得這種產(chǎn)出的投入也是相對(duì)較少的，因而健康生產(chǎn)效率仍可以達(dá)到100%的技術(shù)水平。此類(lèi)地區(qū)可以在維持現(xiàn)有有效健康系統(tǒng)的情況下適當(dāng)加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，促進(jìn)居民健康水平的進(jìn)一步提高。

第三類(lèi)為中效率中產(chǎn)出地區(qū)，以山西、湖北、河南、江西、遼寧、福建、廣東、吉林為代表，此類(lèi)健康生產(chǎn)模式的特點(diǎn)是具有較高的預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦存活率，但是相對(duì)于生產(chǎn)前沿面上的地區(qū)，它們的效率較低。此類(lèi)地區(qū)應(yīng)是醫(yī)療衛(wèi)生支出投入的重點(diǎn)地區(qū)。此類(lèi)地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身具體情況加大醫(yī)療衛(wèi)生支出，或者有效提高健康產(chǎn)出，或者兩者兼有的方式，以提高本地居民健康生產(chǎn)效率。

第四類(lèi)為低效率高產(chǎn)出地區(qū)，以天津、上海、北京為代表，此類(lèi)健康生產(chǎn)模式的特點(diǎn)是在同等的健康產(chǎn)出下，其醫(yī)療衛(wèi)生支出卻比第三類(lèi)地區(qū)多。因此，此類(lèi)地區(qū)應(yīng)著重通過(guò)系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，適度削減醫(yī)療衛(wèi)生支出，提高醫(yī)療衛(wèi)生支出的合理性和有效性。

第五類(lèi)為低效率低產(chǎn)出地區(qū)，以?xún)?nèi)蒙古、寧夏、甘肅、新疆為代表，此類(lèi)健康生產(chǎn)模式的特點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生支出低，且預(yù)期壽命和孕產(chǎn)婦存活率也低。因此，此類(lèi)地區(qū)應(yīng)著重加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生支出的配置效率。

（三）影響因素的Tobit回歸

本部分將前文分析的可能與醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率相關(guān)的因素——人均GDP、文盲人口占15歲及以上人口比重、城市化率、人口密度、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為自變量，進(jìn)行Tobit回歸。采用stata軟件 （11.0）進(jìn)行計(jì)算，2010年中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率與影響因素的Tobit回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

由表3可以看出，從模型（1）到模型（6），人均GDP都沒(méi)有通過(guò)檢驗(yàn)，這說(shuō)明人均GDP與中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率的關(guān)系并不顯著。從一般意義上來(lái)說(shuō)，人均GDP越高的地區(qū)，其醫(yī)療水平和衛(wèi)生條件也應(yīng)當(dāng)越高，因此其醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率也應(yīng)當(dāng)越高。但是，Tobit回歸的結(jié)果顯示人均GDP與健康效率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，造成這個(gè)現(xiàn)象的原因可能在于較富裕的地區(qū)容易造成機(jī)構(gòu)人員冗余，以至于失去進(jìn)一步控制成本的動(dòng)力，這種政府管理“不到位”的情況反而降低了富裕地區(qū)的健康生產(chǎn)效率。

表3 中國(guó)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的健康效率影響因素的Tobit回歸結(jié)果

從模型（2）到模型（6）可以發(fā)現(xiàn)，代表教育水平的文盲人口占15歲及以上人口比重對(duì)于中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率存在微弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與前述的西方學(xué)者們驗(yàn)證的結(jié)果有所不同，其原因可能在于中國(guó)不同于西方國(guó)家的官員任命制度，教育通過(guò)選舉機(jī)制來(lái)影響官員提高政府支出效率的正向激勵(lì)機(jī)制并不存在，致使教育水平高的地區(qū)其健康生產(chǎn)效率并不一定高。

從模型（6）可以看出，城市化率在5%水平上顯著，且系數(shù)為正，說(shuō)明城市化水平越高的地區(qū)其公共衛(wèi)生支出的健康效率也越高，這與西方學(xué)者們研究的結(jié)論相一致。當(dāng)一個(gè)地區(qū)城市化水平較高，其公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療條件也相對(duì)較好，而且能夠更有效、更便捷地被人們所獲得，所以這些地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率也較高。

從模型（4）到模型（6）可以看出，人口密度與健康效率的關(guān)系不顯著。一般意義上認(rèn)為，人口密度較高的地區(qū)，在財(cái)政預(yù)算有限的約束下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更便捷地為人們所獲得，因此其醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率一般也應(yīng)較高。但是人口密度對(duì)中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率并無(wú)顯著影響的原因可能在于，本文忽略了一些其他因素的影響，例如人口密度過(guò)高所造成的交通擁堵，從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，影響了醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率。

從模型（5）到模型（6）可以看出，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)對(duì)中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的健康效率有著顯著正影響。一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位越多，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性越高，因此其健康效率也越高。

四、結(jié)論與政策建議

本文運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 （DEA）核算了2010年中國(guó)各地公共衛(wèi)生支出的健康效率。通過(guò)對(duì)核算結(jié)果的分析，本文發(fā)現(xiàn)我國(guó)大部分省份都存在公共衛(wèi)生支出健康效率不高的問(wèn)題，而且中國(guó)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的健康效率還存在明顯的差異，總體來(lái)說(shuō)，中部地區(qū)的綜合健康效率高于東部和西部地區(qū)。然后本文利用核算得到的綜合健康效率值，并進(jìn)一步運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)Tobit回歸模型分析了各地區(qū)公共衛(wèi)生支出健康效率的因素。本文得到的主要結(jié)論是：文盲人口占15歲及以上人口比重對(duì)于中國(guó)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的健康效率存在微弱的負(fù)影響，而城市化率、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)對(duì)中國(guó)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的健康效率有著顯著正影響。

基于以上研究，本文給出以下政策建議：第一，對(duì)于東部地區(qū)，地方政府應(yīng)著重通過(guò)優(yōu)化公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來(lái)提高其健康生產(chǎn)效率；對(duì)于西部地區(qū)，地方政府應(yīng)著重增加對(duì)公共衛(wèi)生支出的投入來(lái)改善其效率；而對(duì)于中部地區(qū)，各地區(qū)政府應(yīng)分別根據(jù)自身的情況，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)或者增加衛(wèi)生投入。第二，繼續(xù)深化衛(wèi)生體制改革，有效調(diào)節(jié)公共衛(wèi)生支出在不同人群、不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)之間的配置，建立中國(guó)公共衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，才能從根本上提高中國(guó)各地區(qū)的健康效率。第三，建立有效的問(wèn)責(zé)機(jī)制，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀(guān)和正確的政績(jī)觀(guān)，努力探索有效促進(jìn)和改善中國(guó)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出健康績(jī)效的途徑。■

（本文系國(guó)家留學(xué)基金委國(guó)家聯(lián)合培養(yǎng)博士項(xiàng)目〈20130708005〉和中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)研究生創(chuàng)新教育計(jì)劃〈項(xiàng)目編號(hào)：2012B0303〉的階段性研究成果）

（作者單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院）