吳慧平 金獻江 羅越 榮星 陳其 單小鷗

骨代謝標志物在特發(fā)性中樞性性早熟女童血清中的變化及意義

吳慧平 金獻江 羅越 榮星 陳其 單小鷗

目的觀察骨代謝標志物1型膠原氨基端前肽（P1NP）、Ⅰ型膠原羧基末端交聯肽（β-CTX）、骨鈣素N端中分子片段（N-MID OC）及25羥維生素D含量在特發(fā)性中樞性性早熟（ICPP）女童血清中的變化，分析其意義。方法選擇內分泌、遺傳代謝科6～9（7．95±1．85）歲女童124例，其中ICPP患兒49例，乳房早發(fā)育（PT）患兒40例，健康女童35例。所有入選兒童均清晨空腹采血，采用電化學發(fā)光免疫分析法測定P1NP、β-CTX、N-MID OC及25羥維生素D的含量，并作ROC曲線分析及相關性分析。結果（1）與PT組相比，ICPP患兒血清P1NP及N-MID OC含量的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05或0．01）；（2）3組β-CTX含量及25羥維生素D含量的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）；（3）ROC曲線分析顯示，ICPP女童與健康女童鑒別時，P1NP優(yōu)于N-MID OC，當P1NP＞684．3ng/ml時，其診斷ICPP的預測值＞0．816；ICPP女童與PT女童鑒別時，N-MID OC優(yōu)于P1NP，當N-MID OC＜113ng/ml時，其診斷PT的預測值＞0．709。相關性分析顯示，血清P1NP與N-MID OC存在正相關關系（r=0．657，P＜0．01）。結論ICPP女童存在血清P1NP及N-MID OC含量升高，兩項指標可作為ICPP診斷及鑒別診斷的輔助指標。

性早熟 骨代謝 兒童

性早熟是兒童內分泌常見疾病，包括中樞性性早熟、部分性性早熟（如單純性陰毛早發(fā)育或單純性乳房早發(fā)育等）及外周性性早熟，其中以中樞性及部分性性早熟為最多見。約80%～90%的中樞性性早熟女性患兒為特發(fā)性中樞性性早熟（ICPP），即非中樞神經系統(tǒng)器質性病變導致的性早熟。中樞性性早熟患兒因性激素過早大量分泌，促進骨成熟加快，骨骺過早融合，導致成人期身材矮小。骨密度的測定是判斷真性性早熟患兒骨代謝的最直接、最有效的方法，但是已知骨密度的變化幅度極小，因此國內外學者越來越關注反映骨轉換率的骨代謝標志物。1型膠原氨基端前肽（P1NP）、Ⅰ型膠原羧基末端交聯肽（β-CTX）、骨鈣素（OC）及25羥維生素D是新型骨代謝標志物，在成人骨質疏松中研究較多，用于ICPP患兒的檢測報道不多，我們對此作了研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年10月1日至2013年8月1日在溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院內分泌、遺傳代謝科就診的女性患兒89例，年齡6～9（7.95±1.85）歲；其中49例為ICPP患兒（ICPP組），40例為乳房早發(fā)育（PT）患兒（PT組）。ICPP組患兒均符合ICPP納入標準[1]，且均經頭顱MRI或CT檢查排除了中樞神經系統(tǒng)器質性病變，無甲狀腺、腎上腺疾病。另選取同期在內分泌科檢查的年齡相匹配的正常健康女童35例作為對照組。納入標準：ICPP組患兒均在8歲前出現第二性征，骨齡皆提前1.0歲以上，乳房發(fā)育為TannerⅡ期，促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗：LH峰值＞5.0U/L，LH/ FSH＞0.6，在B超下見卵巢容積＞1ml，并可見多個直徑＞4mm的卵泡；PT組女童僅有乳房發(fā)育，乳房發(fā)育為TannerⅡ期，無其他第二性征發(fā)育，生長速率正常，骨齡不提前或提前1歲以內；GnRH激發(fā)試驗：LH峰值＜5.0U/L，LH/FSH＜0.6，B超下無性腺發(fā)育。

1.2 方法 所有受試兒童經隔夜禁食10h以上，于清晨空腹抽血5ml置于不含抗凝劑的無菌試管中，室溫靜置1h，離心分離血清（3 000r/min，10min），收集血清。電化學發(fā)光免疫分析法測定P1NP、β-CTX、OC的N端中分子片段（N-MID OC）及25羥維生素D含量，檢測試劑均為美國羅氏公司COBAS產品，操作按說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，多組間樣本均數作方差齊性檢驗，方差齊時兩兩比較采用LSD-t法，不齊時采用Dunnet＇s T3檢驗；采用ROC曲線分析各指標的診斷價值，并采用Pearson等級相關分析血清PINP與N-MID OC含量的相關性。

2 結果

2.1 3組臨床資料及性激素水平比較 見表1。

由表1可見，ICPP組平均身高及體重明顯高于PT組及對照組（P＜0.05或0.01），ICPP組LH峰值及LH/FSH峰值比明顯高于PT組（P＜0.05或 0.01），3組兒童年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組血清骨代謝標志物含量比較 見表2。

表2 3組血清骨代謝標志物含量比較[例（%）]

由表2可見，ICPP患兒血清P1NP和N-MID OC含量高于PT組及對照組（P＜0.05或0.01），3組β-CTX和25羥維生素D含量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 ICPP患兒血清P1NP與N-MID OC診斷的ROC曲線分析 以健康女童為參照的ROC曲線分析結果見圖1，以PT患兒為參照的ROC曲線分析結果見圖2。

由圖1可見，ICPP組患兒與健康女童鑒別時，P1NP的曲線下面積為0.756（95%CI 0.623～0.890，P＜0.01），N-MID OC的曲線下面積為0.708（95%CI0.568～0.847，P＜0.05）；當P1NP值為684.3ng/ml時，約登指數最大，為0.472，靈敏度0.758，特異度0.714，此時的陽性預測值為0.816，陰性預測值為0.662，OR值7.81。由圖2可見，ICPP組患兒與PT組患兒鑒別時，PINP的曲線下面積為0.680（95%CI 0.556～0.804，P＜0.01），N-MID OC的曲線下面積為0.719（95%CI 0.602～0.836，P＜0.01）；當N-MID OC值為113ng/ml時，約登指數最大，為0.322，靈敏度0.758，特異度0.564，此時的陽性預測值為0.585，陰性預測值為0.709，OR值3.45。

圖1 ICPP患兒P1NP及N-MID OC診斷的ROC曲線（以健康兒童為參照）

圖2 ICPP患兒P1NP及N-MID OC診斷的ROC曲線（以PT患兒為參照）

2.4 血清P1NP與N-MID OC含量的相關性 血清P1NP與N-MID OC含量呈正相關（r=0.657，P＜0.01），見圖3。

圖3 血清P1NP與N-MID OC含量相關性分析散點圖

3 討論

骨代謝標志物檢測在成人主要用于骨質疏松、骨折、風濕性關節(jié)炎等方面的研究[2-3]。與成人比較，兒童骨代謝更加迅速，骨生長速度快，因而骨代謝標志物濃度很高，在生理及病理狀態(tài)下都可以發(fā)生顯著變化。成骨細胞在生成成熟的1型膠原前，需在內肽酶作用下切除1型前膠原的氨基端前肽和羧基端前肽。切除的部分即為P1NP分子和1型前膠原C末端前肽（P1CP）分子。因此檢測P1NP和P1CP的含量可準確反映骨膠原的合成及成骨細胞活性。OC在骨形成過程中由成骨細胞生成。因此，P1NP及N-MID OC兩者都是骨形成的重要標志物。Russell等[4]研究表明青春期兒童發(fā)育過程中P1NP與生長激素水平（GH）呈明顯正相關，故血清P1NP及GH含量可以用于判斷青春期兒童骨轉換的生化指標。Kanbur等[5]研究發(fā)現，骨鈣素對于評價青春期生長突增是一項特異的、可靠的檢測指標。本研究結果表明，ICPP組患兒血清P1NP及N-MID OC含量明顯高于PT組患兒及健康對照組兒童，而PT組患兒與健康對照組兒童相比無明顯差別，由于P1NP及N-MID OC是骨形成的重要標志物，因此推測ICPP患兒存在骨膠原合成增快及骨細胞活性增強，這與ICPP患兒生長提前加速密切相關。另外本研究結果還表明，PT組患兒血清P1NP及N-MID OC含量與健康對照組兒童差別并不明顯，因此說明PT患兒雖存在乳房早發(fā)育，但骨形成與健康對照組兒童相比無明顯差別。由于ICPP和PT的早期表現均為乳房發(fā)育，兩者發(fā)病初期在臨床上很難區(qū)分，目前主要依靠臨床體檢、骨齡、GnRH激發(fā)試驗等予以鑒別，但這些依據仍有局限性，比如ICPP患兒早期因病程短，其生長加速及骨齡超前尚不明顯等。我們通過ROC曲線分析顯示，N-MID OC在兩者鑒別中優(yōu)于P1NP，當N-MID OC＜113ng/ml時，診斷PT預測值為0.709，故血清N-MID OC含量檢測有助于ICPP與PT的鑒別。對于部分健康女童，雖然激素水平尚未達到ICPP的標準，但如果P1NP＞684.3ng/ml時，其發(fā)展成為ICPP的可能為81.6%，故血清P1NP的檢測可輔助ICPP的診斷。

β-CTX是破骨細胞在降解骨的過程中釋放出來的I型膠原降解產物，可作為骨吸收檢測的特異性指標。國外學者對芭蕾舞演員的研究表明，節(jié)奏性強的運動員骨密度會下降，同時伴隨尿中α-CTX/肌酐比值明顯增高，因此推測骨密度下降的原因可能與骨吸收增加有關[6]。我們的研究結果表明，ICPP患兒β-CTX含量雖然在數值上略高于PT患兒及健康對照組兒童，但統(tǒng)計學分析卻無明顯差別，由此推測，ICPP患兒存在骨形成增加，而骨吸收增快不明顯，這種骨形成大于骨吸收最終導致患兒生長加速，身高、體重及骨齡均明顯提前，與我們的研究結果一致。

綜上所述，ICPP患兒血清中P1NP及N-MIDOC含量明顯升高，這一結果可作為ICPP診斷及鑒別診斷的輔助參考指標。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝組．中樞性(真性)性早熟診治指南[J]．中華兒科雜志,2007,45(6):426-427．

[2] 吳大興,虞海燕,陳肖燕,等．糖皮質激素應用患者血清骨鈣素與骨密度的相關性[J]．浙江醫(yī)學雜志,2010,32(4):515-516．

[3] Aschenberg S,Finzel S,Schmidt S,et al．Catabolic and anabolic periarticular bone changes in patients with rheumatoid arthritis:a computed tomography study on the role of age,disease duration and bone markers[J]．Arthritis Res Ther,2013,15(3):R62．

[4] Russell M,Breggia A,Mendes N,et al．Growth hormone is positively associated with surrogate markers of bone turnover during puberty．Clin Endocrinol(Oxf)[J]．2011,75(4):482-488．

[5] Kanbur N O,Derman O,Sen T A,et al．Osteocalcin．A biochemical marker of bone turnover during puberty[J]．Int J Adolesc Med Health,2002,14(3):235-244．

[6] Munoz M T,de la Piedra C,Barrios V,et al．Changes in bone density and bone markers in rhythmic gymnasts and ballet dancers: implications for puberty and leptin levels[J]．Eur J Endocrinol,2004, 151(4):491-496．

Bone metabolism markers in girls with idiopathic central precocious puberty

Objective To investigate bone metabolism markers in girls with idiopathic central precocious puberty(ICPP) and their clinical significance．MethodsForty nine pediatric patients with ICPP and 40 patients with premature thelarche(PT) admitted in the hospital from October 2012 to August 2013 were enrolled in the study and 35 healthy girls served as controls．No abnormalities of central nervous system were detected on CT or MRI scans，no adrenal or thyroid diseases were found in all study subjects．Blood samples were taken in the morning,and serum levels of procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide(P1NP), β-C-terminaltelopeptide of type Ⅰ collagen(β-CTX),N-terminal midfragment of osteocalcin(N-MID OC)and 25-hydroxyvitamin D(25-OH Vit D)were measured by ECLIA method．Statistical packages for IBM SPSS statistics version 22．0 were used for analysis,ResultsThe serum contents of P1NP and N-MID OC in ICPP group were significantly higher than those in PT group (P＜0．05 and P＜0．01 respectively)and control group(all P＜0．01);while there was no significant difference between PT group and control group．There were no significant differences in serum contents of β-CTX and 25-HO Vit D among 3 groups．ROCs analysis indicated that with cut-off value of＞684．3ng/ml,the positive predictive value(PPV)of P1NP in diagnosis of ICPP was more than 0．816,and with the cut-off value of＜113ng/ml the PPV of N-MID OC was more than 0．709 in diagnosis of PT．Serum P1NP was positively correlated with N-MID OC(r=0．657,P＜0．01)．ConclusionThe elevations of bone metabolism markers P1NP,N-MID OC in ICPP girls can illustrate the phenomenon of accelerate bone formation in ICPP patients．Measurement of serum P1NP and N-MID OC is helpful in diagnosis and differential diagnosis of ICPP．

Precocious puberty Bone metabolism Children

2014-11-20）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科委課題（Y20140066）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院內分泌、遺傳代謝科（吳慧平、金獻江、羅越、單小鷗）,兒童心臟中心（榮星、陳其）

榮星，E-mail：rstar1978mail@sohu.com