朱鼎粵，朱繼金，溫漢春，葉永唯，尹明景，黃皓章

· 論著 ·

GRACE評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

朱鼎粵，朱繼金，溫漢春，葉永唯，尹明景，黃皓章

目的探討GRACE評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者住院期間心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法回顧性納入2009年1月至2010年12月住院治療的ACS患者160例，住院期間（28 d內(nèi)）發(fā)生心源性死亡患者60例（死亡組），同期住院存活患者100例（對(duì)照組）。收集患者入院基線時(shí)資料，并進(jìn)行GRACE評(píng)分。采用ROC曲線計(jì)算GRACE評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)心源性死亡敏感性和特異性。結(jié)果死亡組患者的GRACE評(píng)分為（179.00±39.74）分，而對(duì)照組為（128.93±30.88）分，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。兩組患者GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層構(gòu)成中，死亡組高危層比率明顯高于對(duì)照組，而中低危層低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)于ACS患者，GRACE評(píng)分在158分時(shí)，對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積最大為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），預(yù)測(cè)在院期間心源性死亡的敏感性為0.75，特異度0.85。結(jié)論GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法可以用于評(píng)估ACS患者住院期間心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)GRACE評(píng)分在158分時(shí)，預(yù)測(cè)住院發(fā)生心源性死亡的敏感性和特異性均較好。

GRACE評(píng)分；急性冠脈綜合征；心源性死亡；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

急性冠脈綜合征（ACS）患者由于危險(xiǎn)因素不同，發(fā)生嚴(yán)重心血管事件（猝死、心力衰竭等）概率也不盡相同。在臨床工作中ACS患者的治療策略優(yōu)化需要參照簡(jiǎn)單、快捷又相對(duì)可靠的危險(xiǎn)評(píng)估體系進(jìn)行危險(xiǎn)分層進(jìn)而決定治療方案[1-3]。近年來，臨床上已有不少評(píng)估系統(tǒng)用于ACS危險(xiǎn)分層和決策，但國(guó)內(nèi)對(duì)ACS患者使用GRACE評(píng)分的情況并不普遍。本研究通過GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)心血管研究所的ACS住院患者進(jìn)行回顧性分析，探討GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ACS患者住院期間發(fā)生心源性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為患者優(yōu)化治療策略提供線索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性納入2009年1月至2010年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所住院ACS患者160例，其中住院期間（28 d內(nèi)）發(fā)生心源性死亡患者60例（死亡組），同期住院存活患者100例（對(duì)照組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷均符合我國(guó)2007年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南及2010年ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[4,5]。心源性死亡標(biāo)準(zhǔn)：主要是由于心肌缺血造成患者心跳停止先于其他功能的喪失而死亡，包括心臟驟停，主要表現(xiàn)為：①突然的意識(shí)喪失或抽搐、可伴有驚厥；②大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；③聽診心音消失；④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺；⑤瞳孔散大，黏膜皮膚發(fā)紺。排除非心源性死亡患者、冠心病以外的其他器質(zhì)性心臟病及呼吸系統(tǒng)、腎臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝障礙、藥物、酗酒、出血、過敏、中毒、自殺等疾病所致死亡者。

1.2 方法

1.2.1 患者基線資料采集記錄患者年齡，監(jiān)測(cè)心率（美國(guó)世紀(jì)3000十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電儀）、動(dòng)態(tài)血壓（美國(guó)偉倫ABPM6100動(dòng)態(tài)血壓儀），評(píng)價(jià)心功能Killip分級(jí)。就診當(dāng)時(shí)、1、3、6、12、24、48 h分別進(jìn)行心電圖檢測(cè)，明確是否有ST段下移或抬高。就診時(shí)和6 h抽血檢測(cè)心肌酶（CK/CKMB）、次日清晨、24、48 h查心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白I和肌紅蛋白），心肌酶與心肌標(biāo)志物檢測(cè)方法為快速檢測(cè)法，使用相應(yīng)的配套生化檢測(cè)試劑（美國(guó)德靈公司，型號(hào)Dimension Xpand）。急查或檢測(cè)次日清晨血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）等腎功能指標(biāo)，測(cè)定血糖（德國(guó)羅康全活力型血糖檢測(cè)儀）、血脂（南京豐達(dá)醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的快速血脂檢測(cè)儀）等指標(biāo)。

1.2.2 一般治療策略所有患者入院后立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣，給予鎮(zhèn)痛治療。急性期行靜脈溶栓治療，同時(shí)結(jié)合患者情況給予抗血小板治療：嚼服腸溶阿司匹林300 mg，繼以100 mg qd長(zhǎng)期維持。阿司匹林禁忌者可給予氯吡格雷。同時(shí)采用肝素抗凝治療，并給予硝酸酯類或β受體阻滯劑等行抗心肌缺血或其它治療。

1.2.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療根據(jù)ST段抬高ACS和非ST段抬高的ACS診斷和治療指南結(jié)合患者實(shí)際情況采取急診或擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療，罪犯相關(guān)血管（IRA）根據(jù)心電圖異常、狹窄最嚴(yán)重處和（或）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的病變和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常確定，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及支架置入根據(jù)病情和血管情況決定。

1.3 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)所有患者根據(jù)年齡、心率、收縮壓、肌酐與Killp分級(jí)等進(jìn)行GRACE評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1[6]，積分＜108分為低危，109～140為中危，≥140分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。描繪GRACE積分評(píng)估心源性死亡事件的ROC曲線，評(píng)估對(duì)事件預(yù)測(cè)的特異性與敏感性。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)基線資料比較本研究中發(fā)生心源性死亡ACS患者60例，其中男性42例，女性18例，平均年齡（72.75±9.73）歲；同期入院存活A(yù)CS患者100例中男性69例，女性31例，平均年齡（67.15±8.63）歲，兩組患者入院時(shí)基線資料如表2。死亡組患者年齡、心率、Cr、CK-MB水平、合并高血壓病、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史、STEMI、Killip 分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)發(fā)生率高于對(duì)照組，而收縮壓、不穩(wěn)定型心絞痛、NSTMI、冠脈支架置入、Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。

2.2 兩組患者的GRACE評(píng)分值與GRACE危險(xiǎn)分層構(gòu)成死亡組GRACE評(píng)分為（179.00±39.74）分，對(duì)照組GRACE評(píng)分為（128.93±30.88），兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層構(gòu)成中，死亡組高危層比率明顯高于對(duì)照組，而中低危層低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.3 GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線圖GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線見圖1，兼顧靈敏度及特異度，取GRACE評(píng)分在158分作為截點(diǎn)時(shí)，對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積最大為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），此時(shí)預(yù)測(cè)住院發(fā)生心源性死亡的敏感性為0.75，特異度為0.85。

3 討論

近年來對(duì)ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方案不少，但由于源自不同的研究對(duì)象和區(qū)域，標(biāo)準(zhǔn)方法或簡(jiǎn)或繁、結(jié)論難以統(tǒng)一[7,8]。不論何種危險(xiǎn)評(píng)估方法，隨著ACS危險(xiǎn)因素積分增加，不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率明顯增高，臨床上建議對(duì)高?；颊邔?shí)行緊急血運(yùn)重建手術(shù)，以恢復(fù)心肌血流灌注，降低死亡率。GRACE是一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際、多中心急性冠狀動(dòng)脈事件的注冊(cè)研究, GRACE評(píng)分是以大量病例1年終點(diǎn)事件的隨訪結(jié)果為依據(jù),從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化和評(píng)分，并根據(jù)不同的分值水平與死亡率進(jìn)行相關(guān)分析，最后發(fā)現(xiàn)年齡、血壓、心率、心功能Killip分級(jí)、心臟停搏發(fā)生情況、腎功能、心電圖ST移位、血清心肌標(biāo)志物等與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，患者的風(fēng)險(xiǎn)可以量化[1]。這種評(píng)估的方法且被《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》和國(guó)內(nèi)指南推薦使用。該指南建議對(duì)高危不穩(wěn)定的患者進(jìn)行早期介入治療，而穩(wěn)定以及低危的患者需要在保守治療的同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分[2-5]。

GRACE雖為全球性的前瞻性、多中心、大規(guī)模的研究，后期的擴(kuò)展研究國(guó)內(nèi)亦有部分單位參與，但該評(píng)分系統(tǒng)是否適合廣西部分地區(qū)人群的仍然值得探索。本研究發(fā)現(xiàn)廣西部分地區(qū)發(fā)生心源性死亡ACS患者比同期未發(fā)生心源性死亡ACS患者GRACE分值明顯增高，死亡組GRACE評(píng)分為（179.00±39.74）分，對(duì)照組GRACE評(píng)分為（128.93±30.88）分，兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。通過繪制對(duì)ACS心源性死亡患者的GRACE評(píng)分值下的ROC曲線，提示GRACE評(píng)分值為158分時(shí)，靈敏度0.75，特異度0.85，這時(shí)ROC面積最大，AUC為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01）。提示這個(gè)分值為ACS心臟死亡患者最佳預(yù)測(cè)分值，同時(shí)與GRACE研究的評(píng)分以140分危高危組分值相符，本研究提示如果ACS患者GRACE評(píng)分達(dá)到158分或以上的分值時(shí)，強(qiáng)烈提示患者發(fā)生猝死等嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該積極開展血運(yùn)重建，特別是急診PCI，也說明GRACE評(píng)分系統(tǒng)同樣適用該地區(qū)ACS患者的診療策略的評(píng)估。

表1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

表2 兩組患者一般情況比較

圖1 GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線

本研究GRACE評(píng)分系統(tǒng)主要由患者年齡、心率、心功能Killip評(píng)分、血清肌酐和心肌標(biāo)志物濃度等因素決定，提示隨著患者年齡增大，心率增加，心功能越差，將增加冠心病患者死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)。其主要原因在于當(dāng)靜息心率增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度及心肌缺血和壞死程度相關(guān)；同時(shí)，心率增加，交感神經(jīng)興奮性增加，心肌耗氧量增加，室顫閾值降低，易發(fā)生室顫等，發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)可能就越大。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究也表明，腎功能受損者以老年和女性為多，入院期間和6月的死亡和心肌梗死危險(xiǎn)率明顯增加，是NSTEACS患者6月發(fā)生全因死亡及非致死性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]，本研究中死亡組血清肌酐水平也明顯高于生存組，可能與腎功能患者本身冠脈病變重、心臟功能受損和耐受性差有關(guān)。

綜上所述，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法可以用于評(píng)估ACS患者住院心性死亡風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分在158分時(shí)，預(yù)測(cè)住院發(fā)生心性死亡的敏感性和特異性均較好。但由于本研究?jī)H針對(duì)住院ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，未能長(zhǎng)期隨訪及同期與其他危險(xiǎn)分層系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比研究；且本研究樣本偏小，所提示的數(shù)據(jù)具有一定局限性，因此需要更多的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

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Predictive value of GRACE scores to risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome

ZHU Ding-yue*, ZHU Ji-jin, WEN Han-chun, YE Yong-wei, YIN Ming-jing, HUANG Hao-zhang.*Department of Cardiology, People's Hospital of Lianxian County, Jiangsu Province, Lianxian 223400, China.

ObjectiveTo study the predictive value of GRACE scores to the risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome (ACS) during hospitalization.MethodsACS patients (n=160) were chosen from Jan. 2009 to Dec. 2010 and divided into death group (n=60) and control group (n=100) during hospitalization (within 28 d). The baseline data was collected from the patients and given GRACE scoring. The sensitivity and specificity of GRACE scores for predicting cardiac death was calculated by using ROC curve.ResultsGRACE scores were (179.00±39.74) in death group and (128.93±30.88) in control group (P＜0.01). In GRACE score risk stratification structure, the percentage of high-risk stratification was higher and that of middle-lower stratification was lower in death group than those in control group (P＜0.01). For ACS patients, when GRACE scores were 158, the largest area under corresponding ROC curve was 0.821 (95%CI: 0.743～0.899, P＜0.01), and the sensitivity was 0.75 and specificity was 0.85 for prediciting cardiac death during hospitalization.ConclusionGRACE scoring system can be applied for reviewing cardiac death risk in ACS patients during hospitalization. When scores are 158, the sensitivity and specificity are higher in predicting cardiac death during hospitalization.

GRACE risk score; Acute coronary syndrome; Cardiac death; Risk prediction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0027-04

2014-05-10）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

廣西省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目(2010010)

223400 漣縣,江蘇省漣縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(朱鼎粵);廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(朱繼金,溫漢春,葉永唯,尹明景,黃皓章)

朱繼金,E-mail:zhujijin63@vip.sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.08