劉磊，姚建民，趙向東，崔振田，劉靜

· 論著 ·

康斯特停搏液對(duì)重癥心臟瓣膜病患者手術(shù)中心肌保護(hù)的效果

劉磊，姚建民，趙向東，崔振田，劉靜

目的比較康斯特停搏液和冷含血停搏液在重癥心臟瓣膜病患者手術(shù)中對(duì)心肌保護(hù)的效果。方法選取2012年3月至2014年3月在北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的46例重癥心臟瓣膜病患者，均接受體外循環(huán)支持下心臟瓣膜直視手術(shù)，所有患者均無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)及凝血功能障礙。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各23例。觀察組術(shù)中給予康斯特停搏液，對(duì)照組給予冷含血停搏液。記錄兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后心律失常發(fā)生率、血管活性藥物用量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。分別于術(shù)前和術(shù)后4 h、12 h及24 h檢測(cè)患者肌酸激酶同工酶和血清肌鈣蛋白I的含量。結(jié)果術(shù)中兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后心律失常發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率升高（54.17% vs. 79.17%），術(shù)后24 h多巴胺用量減少[（6.6±2.3）μg/（kg·min） vs. （5.2±2.1）μg/（kg·min）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后肌酸激酶同工酶4 h[（49.7±11.8）IU/L vs. （24.5±2.0）IU/L]、12 h[（83.9±18.3）IU/L vs. （31.1±2.6）IU/L]、24 h[（62.4 ±12.5）IU/L vs. （32.4 ±3.3）IU/L]下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后心肌肌鈣蛋白I水平4 h[（1.20±0.13）μg/L vs. （0.21±0.04）μg/L]、12 h[（2.35 ±0.64）μg/L vs.（1.22±0.59）μg/L]、24 h[（1.75 ±0.24）μg/L vs. （0.76±0.41）μg/L]下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論康斯特停搏液對(duì)重癥心臟瓣膜病患者術(shù)中心肌保護(hù)作用優(yōu)于冷含血停搏液。

重癥心臟瓣膜病；康斯特停搏液；冷含血停搏液；心肌保護(hù)

心臟瓣膜病是一種影響全身各系統(tǒng)的疾病，盡管治療技術(shù)不斷提高，對(duì)于重癥心臟瓣膜病患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然很大，死亡率較高。目前手術(shù)治療仍是心臟瓣膜病治療的主要方法，術(shù)中心肌保護(hù)對(duì)于手術(shù)的成功尤為重要，特別對(duì)于重癥心臟瓣膜病患者。目前用于術(shù)中心肌保護(hù)的停搏液主要有St.Thomas液、冷含血停搏液和康斯特停搏液（the histidine-tryptophan-ketoglutarate solution，HTK液），前兩種停搏液臨床應(yīng)用較多，HTK液應(yīng)用較少。現(xiàn)將我院收治的重癥心臟瓣膜病患者術(shù)中應(yīng)用HTK液與冷含血停搏液對(duì)心肌的保護(hù)作用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組選取2012年3月至2014年3月間北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的46例重癥心臟瓣膜病患者，均接受體外循環(huán)支持下心臟瓣膜直視手術(shù)，所有患者均無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)及凝血功能障礙。將46例手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各23例。觀察組術(shù)中給予康斯特停搏液，對(duì)照組給予冷含血停搏液，符合下列兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即診斷為重癥心臟瓣膜?。孩匐p瓣膜置換術(shù)；②瓣膜置換手術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；③重度肺動(dòng)脈高壓；④再次瓣膜手術(shù)或急診瓣膜手術(shù)；⑤心功能Ⅳ級(jí)；⑥心胸比≥0.70；⑦左心室舒張末期內(nèi)徑≥70 mm；⑧心房顫動(dòng)；⑨左心室肥厚、雙心室肥厚；⑩肝、腎功能損害[1,2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃兄鲃?dòng)脈瓣或二尖瓣置換手術(shù)，心功能良好。

1.2 方法所有患者均采用德國(guó)Storert體外循環(huán)機(jī)，北京Medos膜肺。預(yù)充液血定安1000 ml、復(fù)方林格氏液600 ml，術(shù)中根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢測(cè)結(jié)果加入5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、10%硫酸鎂，必要時(shí)加入紅細(xì)胞懸液2～4 u，體外循環(huán)（CPB）中維持血細(xì)胞比容（Hct）20%～25%，膠體滲透壓（COP）10～12 mmHg（1mmHg=0.133kPa），凝血酶原時(shí)間（ACT）在480 s以上。停CPB后均實(shí)施超濾至Hct＞30%，COP 16～18 mmHg，術(shù)畢按1～1.2∶1魚精蛋白中和肝素。

心肌停搏液的灌注方法：兩組均于肝素化后建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流降溫至預(yù)定溫度，阻斷升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，切開右心房。所有患者均在阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開口灌注，對(duì)照組每25～30 min灌注冷含血停搏液，首次劑量20 ml/kg，再次灌注劑量10 ml/kg，氯化鉀濃度為初次灌注的50%，觀察組采用康斯特停搏液按照30 ml/kg，8～10 min灌注完畢。阻斷時(shí)間超過(guò)3h復(fù)灌，冠狀竇回流的灌注液吸引器吸走。

1.3 觀察指標(biāo)患者在術(shù)前，術(shù)后4 h、12 h、24 h抽取周圍靜脈血，離心取血清，應(yīng)用生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）和血清肌鈣蛋白I（cTnI）的含量。記錄術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，心臟自動(dòng)復(fù)跳率，心律失常發(fā)生率，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，血管活性藥物（多巴胺）使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料術(shù)前兩組患者性別、年齡和體重以及左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)和心胸比例等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較術(shù)中兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后心律失常發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組心臟自動(dòng)復(fù)跳率升高（54.17% vs. 79.17%），術(shù)后24 h多巴胺用量減少[（6.6±2.3）μg/（kg·min） vs. （5.2±2.1）μg/（kg·min）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)觀察

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白I比較與對(duì)照組比較，觀察組肌酸激酶同工酶于術(shù)后4 h[（49.7±11.8）IU/L vs. （24.5 ±2.0）IU/L]、12 h[（83.9±18.3）IU/L vs. （31.1 ±2.6）IU/L]、24 h[（62.4±12.5）IU/L vs. （32.4 ±3.3）IU/L]下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組心肌肌鈣蛋白I于術(shù)后4 h[（1.20±0.13）μg/L vs. （0.21 ±0.04）μg/L]、12 h[（2.35 ±0.64）μg/L vs.（1.22±0.59）μg/L]、24h[（1.75 ±0.24）μg/L vs. （0.76±0.41）μg/L]水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后肌酸激酶同工酶（IU/L）比較

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心肌肌鈣蛋白I（μg/L）比較

3 討論

重癥心臟瓣膜病病變復(fù)雜，病情危重，病程較長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，死亡率較高。目前關(guān)于術(shù)中心肌保護(hù)的研究日益增多，而心臟停博液在心肌保護(hù)中起關(guān)鍵作用。目前，臨床應(yīng)用較多的心臟停博液主要有St.Thomas液，冷含血停搏液和康斯特停搏液。

St.Thomas液為高鉀離子的停搏液，因配制簡(jiǎn)單，效果可靠，價(jià)格適中，在臨床應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)是需要反復(fù)灌注，不僅延長(zhǎng)了體外循環(huán)及心肌缺血時(shí)間，而且影響手術(shù)進(jìn)程，加重患者心肌細(xì)胞的損傷[3]。另外，高濃度鉀離子也會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞[4]。

臨床常規(guī)采用冷含血停搏液（血液∶晶體液=4∶1）。冷含血停搏液因其良好的心肌保護(hù)效果被廣泛應(yīng)用，但含有炎性介質(zhì)和白細(xì)胞，加重心肌細(xì)胞的損害[5]。細(xì)胞外液高濃度鉀離子導(dǎo)致心肌細(xì)胞鈣超載及能量?jī)?chǔ)備的消耗，產(chǎn)生心肌頓抑和心肌缺血再灌注損傷，造成心肌局灶性壞死和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷[6]。另一方面，冷含血停搏液須每20～30 min灌注一次，影響手術(shù)視野的良好暴露，不能提供安靜、清晰、無(wú)血的手術(shù)視野，對(duì)于復(fù)雜心臟手術(shù)，其臨床應(yīng)用受到了一定的限制[7]。

康斯特停搏液是目前歐美國(guó)家臨床應(yīng)用最廣泛的心臟停搏液及器官保存液[8]。它最顯著的特點(diǎn)是低鈉微鈣停搏和強(qiáng)大的抗酸能力，低鈉微鈣是導(dǎo)致心臟停搏的主要因素，機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌入大量康斯特停搏液，細(xì)胞外液鈉離子下降，心肌細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，鈉離子電流無(wú)法形成，致動(dòng)作電位無(wú)法產(chǎn)生，使心臟在較低的鉀離子濃度下停搏在舒張期[9]。康斯特停搏液以細(xì)胞內(nèi)液成分為基礎(chǔ)，增加了組氨酸、色氨酸、甘露醇等，可減緩內(nèi)皮滲透性的增高，減輕細(xì)胞壞死及水腫，抑制白細(xì)胞粘附，保護(hù)微循環(huán)，減少ATP消耗，增加組織對(duì)缺血的耐受性[10]。Ohkado等[11]研究表明康斯特停搏液能促進(jìn)缺血期葡萄糖的無(wú)氧酵解，利于ATP的產(chǎn)生與儲(chǔ)存，延長(zhǎng)對(duì)心肌的保護(hù)時(shí)間。

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h肌酸激酶同工酶下降。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h心肌肌鈣蛋白I水平下降。提示，與冷含血停搏液相比，康斯特停搏液在主動(dòng)脈開放后心肌缺血再灌注損傷較小。

康斯特停搏液對(duì)于重癥心臟瓣膜病手術(shù)是一種較為理想的心臟停搏液，單次灌注康斯特停搏液，可以有效保護(hù)心肌180 min，并且安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。但康斯特停搏液一次灌注量較大，費(fèi)用較高，過(guò)度稀釋血液可以引起低鈉血癥[12]，在一定程度上影響其臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 朱家麟. 關(guān)于危重心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討[J]. 中華外科雜志,1999,32(3):323-4.

[2] 吳毓優(yōu),劉蘇. 重癥心臟瓣膜病的外科治療[J]. 海南醫(yī)學(xué),2011,22(18):69-71.

[3] Castaneda AR,Jonas RA,Mayer JE,et al. Myocardial preservation in the immature heart.Cardiac Surgery of the neonate and infant[J]. Philadelphia :WB Sauuders,1994:41-54.

[4] Ibrahim MF,Venn GE,Young CP,et al. A clinical comparative study between crystalloid and blood-based St Thomasphospital cardioplegic solution[J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(1):75-83.

[5] 王國(guó)軍,游昕,何紹明,等. 晶體停搏液與氧合血停搏液結(jié)合應(yīng)用于重癥心臟病手術(shù)心肌保護(hù)的臨床觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(1):74-5.

[6] Parolari A,Rubini P,Cannata A,et al. Endothelial damage during myocardial preservation and storage[J]. Ann Thorac Surg,2002,73(2):682-90.

[7] 胡許平,歐冊(cè)華,蘇松. 心臟停搏液的研究進(jìn)展[J]. 西南軍醫(yī),2013,15(5):534-6.

[8] Loganathan S,Radovits T,Hirschberg K,et al. Effects of Custodiol-N,a novel organ preservation solution, on ischemia/reperfusion injury[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(4):1048-56.

[9] Savini C,Camurri N,Castelli A,et al. Myocardial protection using HTK solution in minimally invasive mitral valve surgery[J]. Heart Surg Forum,2005,8(1):E25-7.

[10] Li JA,Liu YL,Liu JP,et al. Pulmonary artery perfusionwith HTK solution prevents lung injury in infants after cardiopulmonary bypass[J]. Chin Med J(Engl),2010,123(19):2645-50.

[11] Ohkado A,Cao-Danh H,Sommers KE,et al. Evaluation of highly buffered low-calcium solution for long-term preservationof the heart. Comparison with University of Wisconsin solution[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108(4):762-71.

[12] Gregor L,Bernhard Z,Christoph S,et al. Acute hyponatremia after cardioplegia by histidine-tryptophane-ketoglutarate-a retrospective study[J]. J Cardiothoracic Surg,2012,7:52.

Effect of Kangsite Cardioplegic Solution in myocardial protection during surgery in patients with severe valvular heart disease

LIU Lei*, YAO Jian-min, ZHAO Xiang-dong, CUI Zhen-tian, LIU Jing.*Institute of Cardiovascular Diseases, Clinical College of General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command and Anhui Medical University, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo compare the effects of Kangsite Cardioplegic Solution (histidine-triptophanketoglutalate solution, HTK Solution) and Lenghanxue Cardioplegic Solution in myocardial protection during surgery in patients with severe valvular heart disease.MethodsThe patients (n=46) undergone open-heart surgery supported by cardiopulmonary bypass (CPB) and without active rheumatism and coagulation disorders were chosen from Mar. 2012 to Mar. 2014. All patients were divided into observation group and control group (each n=23), and observation group was given HTK Solution and control group, Lenghanxue Cardioplegic Solution. CPB time, aorta cross-clamping time, autorebeat rate, incidence of post-surgery arrhythmia, dosage of vasoactive drug, duration of mechanical ventilation time and ICU monitoring time were recorded in 2 groups. The levels of creatine kinase MB (CK-MB) and serum cardiac troponin T (cTnT) were detected respectively at different time points (before surgery, and 4 h, 12 h and 24 h after surgery).ResultsThe difference in CPB time, aorta cross-clamping time, incidence of post-surgery arrhythmia, duration of mechanical ventilation time and ICU monitoring time had no statistical significance between 2 groups during surgery (all P＞0.05). Compared with control group, auto-rebeat rate increased (54.17% vs. 79.17%) and dosage of dopamine decreased after surgery for 24 h [(6.6±2.3) μg/(kg·min) vs. (5.2±2.1) μg/(kg·min), all P＜0.05] in observation group. Compared with control group, the level of CK-MB decreased after 4 h [(49.7±11.8) IU/L vs. (24.5±2.0) IU/L], 12 h [(83.9±18.3) IU/L vs. (31.1±2.6) IU/L] and 24 h [(62.4±12.5) IU/L vs. (32.4 ±3.3) IU/L, all P＜0.05] in observation group. Compared with control group, the level of cTnT decreased after surgery for 4 h [(1.20±0.13) μg/L vs. (0.21±0.04) μg/L], 12 h [(2.35 ±0.64) μg/L vs. (1.22±0.59) μg/L] and 24 h [(1.75 ±0.24) μg/L vs. (0.76±0.41) μg/L, all P＜0.05] in observation group.ConclusionThe protective effect of HTK Solution on heart function is better than that of Lenghanxue Cardioplegic Solution during surgery in patients with severe valvular heart disease.

Severe valvular heart disease; Kangsite Cardioplegic Solution; Lenghanxue Cardioplegic Solution; Myocardial protection

R654.2

A

1674-4055(2015)01-0054-03

2014-10-09）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

230032 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué) 北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院心血管病研究所一區(qū)

姚建民,E-mail:jimyao@vip.sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.17