張敏郁，高宇，王建華，王艷俠，張暉岳

· 論著 ·

經(jīng)胸超聲心動圖在主動脈竇瘤及其合并癥診斷中的應(yīng)用價值

張敏郁，高宇，王建華，王艷俠，張暉岳

目的探討經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）對主動脈竇瘤及其合并癥診斷的應(yīng)用價值。方法回顧分析2007年10月至2014年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖診斷的15例主動脈竇瘤患者，男性11例，女性4例，年齡范圍23～75歲，平均年齡（40.93±17.06）歲。應(yīng)用TTE診斷主動脈竇瘤及主動脈竇瘤破裂合并室間隔缺損，并計算診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確度。分析各病理分型及其合并癥圖像特征，與術(shù)中所見進(jìn)行對比。結(jié)果15例患者中，竇瘤破裂8例（53.3%），平均年齡（32.25±7.85）歲；未破裂7例（46.7%），平均年齡（50.85±19.81）歲。竇瘤破裂患者的平均年齡較未破裂患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以外科術(shù)中所見為金標(biāo)準(zhǔn)，TTE診斷主動脈竇瘤破裂的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為100%（8/8）、85.7%（6/7）、88.8%（8/9）、100%（6/6）和93.3%（14/15），診斷主動脈竇瘤破裂合并室間隔缺損分別為50%（3/6）、100%（9/9）、100%（3/3）、75%（9/12）和80%（12/15）。根據(jù)超聲圖像進(jìn)行病理分型，除1例無法分型外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型所占比例分別為26.67%（4/15）、46.67%（7/15）、0%和20%（3/15）。14例患者術(shù)中測量竇瘤基底寬度與TTE測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.77）。結(jié)論TTE可準(zhǔn)確診斷主動脈竇瘤及其合并癥，對竇瘤進(jìn)行病理分型，對主動脈竇瘤診療工作具有重要價值。

主動脈竇瘤，破裂；經(jīng)胸超聲心動圖

主動脈竇瘤（aneurysm of sinus of valsalva，SVA）是一種較少見的心臟病，破裂后病情兇險，應(yīng)盡早明確診斷。本研究回顧分析2007年10月至2014年3月我院應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）診斷的主動脈竇瘤15例，分析各病理解剖分型及合并癥的圖像特征，并與術(shù)中所見進(jìn)行對比，旨在探討經(jīng)胸超聲心動圖在主動脈竇瘤及其合并癥診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧分析2007年10月至2014年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖診斷的15例主動脈竇瘤患者，男性11例，女性4例，年齡范圍23～75歲，平均年齡（40.93±17.06）歲。患者多以胸痛、活動后胸悶、憋氣、運動能力下降入院，1例以感染性心內(nèi)膜炎入院，1例以自幼心臟雜音入院。心前區(qū)胸骨左緣2～3肋間聞及粗糙的連續(xù)性機械樣雜音6例，3～4肋間聞及收縮期雜音4例，主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音1例，外周毛細(xì)血管搏動征陽性5例。排除患有紫紺型復(fù)雜先心病及心功能不全的患者。

1.2 方法使用Philip iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5MHz，具有二維超聲心動圖（2DE）、M型超聲心動圖（M型超聲）、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒和彩色多普勒血流顯像（CDFI）等功能?；颊呷∽髠?cè)45°臥位或平臥位，2DE在胸骨旁左室長軸切面、胸骨旁大動脈短軸切面、心尖四腔心切面和五腔心切面顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察主動脈竇部形態(tài)、房室大小和可能合并的畸形，多切面測量主動脈竇瘤基底部寬度及瘤體深度，觀察瘤壁是否有連續(xù)性中斷并測量中斷范圍。大動脈短軸切面根據(jù)竇瘤起源部位進(jìn)行病理解剖分型：Ⅰ型為竇瘤起源于右冠狀動脈竇的左部，突入右室流出道最上部及肺動脈左、右瓣之下；Ⅱ型為竇瘤起源于右冠狀動脈竇的中部，突入右心室室上脊上；Ⅲ型為竇瘤起源于右冠狀動脈竇的右部，突向室間隔膜部或右心房；Ⅳ型為竇瘤起源于無冠狀動脈竇，突入右心房。合并室間隔缺損（VSD）者，觀察缺損位置并測量缺損寬度。CDFI顯示穿過主動脈竇瘤壁的異常五彩鑲嵌血流束，根據(jù)分流束起源、數(shù)目和經(jīng)過途徑確定竇瘤部位、破裂口的數(shù)量和破入的腔室。連續(xù)多普勒顯示穿過瘤壁的血流束頻譜，觀察頻譜形態(tài)并測量血流速度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗。以外科手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)胸超聲心動圖診斷主動脈竇瘤破裂以及主動脈竇瘤破裂合并室間隔缺損的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料15例患者中，竇瘤破裂8例（53.3%），平均年齡（32.25±7.85）歲；未破裂7例（46.7%），平均年齡（50.85±19.81）歲。竇瘤破裂患者的平均年齡較未破裂患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）診斷主動脈竇瘤破裂的敏感性和特異性以外科手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，TTE診斷主動脈竇瘤破裂的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為100%（8/8）、85.7%（6/7）、88.8%（8/9）、100%（6/6）、93.3%（14/15）。

15例患者中，合并室間隔缺損6例、主動脈瓣脫垂2例、右室流出道狹窄1例、無冠脈開口1例、感染性心內(nèi)膜炎1例，1例主動脈竇瘤未破裂合并室間隔缺損誤診為主動脈竇瘤破裂。TTE診斷主動脈竇瘤破裂合并室間隔缺損的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為50%（3/6）、100%（9/9）、100%（3/3）、75%（9/12）、80%（12/15）。右冠竇、無冠竇瘤、左冠竇瘤比例分別為86.7%（13/15）、13.3%（2/15）、0%，與文獻(xiàn)報道[1]60%～90%、10%～30%、5%以下一致。

2.3 病理分型結(jié)果根據(jù)超聲圖像進(jìn)行病理分型，除1例未能分型外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型所占比例分別為26.67%（4/15）、46.67%（7/15）、0%、20%（3/15）。見表1。

2.4 竇瘤基底寬度的測量14例患者術(shù)中進(jìn)行竇瘤基底寬度的測量，平均（13.50±4.45）mm，TTE測量寬度為（14.07±4.34）mm，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.73）。

2.5 經(jīng)胸超聲心動圖圖像特征二維超聲心動圖特征：主動脈竇呈瘤樣改變，膨向相應(yīng)腔室，呈囊袋或手指狀改變，隨心動周期擺動（圖1），在瘤體上可見單個或多個破口。二維超聲心動圖可見左房、室腔增大，主動脈及肺動脈增寬，主動脈瓣脫垂、關(guān)閉不全及贅生物，仔細(xì)觀察可見室間隔回聲中斷，多為干下型。

多普勒顯像特征：竇瘤未破者于瘤體內(nèi)可見舒張期呈現(xiàn)五彩鑲嵌血流信號，脈沖多普勒顯示為舒張期為主的寬帶湍流頻譜，但壁完整，無穿壁的血流信號。竇瘤破裂者可見穿過瘤壁的多色鑲嵌的湍流信號（圖2）。連續(xù)多普勒可記錄到特征性的連續(xù)性湍流信號，峰值流速在350～550 cm/s之間（圖3）。合并主動脈瓣脫垂者可顯示主動脈瓣舒張期反流信號，合并室間隔缺損者可顯示收縮期左向右分流信號，連續(xù)多普勒可記錄到收縮期高速湍流頻譜。

3 討論

主動脈竇瘤又稱Vasavlas竇瘤，為主動脈竇壁的肌肉和彈力纖維部分中斷或柔軟，在血流的長期沖刷下擴大而明顯突出、變薄形成的囊袋狀物。主動脈竇瘤約占全部先心病患者的1.4%～3.5%，亞洲人群較歐美人群發(fā)病率升高[2]。主動脈竇瘤分為先天性和獲得性。先天性主要為發(fā)育過程中主動脈竇的中層與瓣環(huán)分離，缺乏肌肉和彈力纖維組織，從而形成結(jié)構(gòu)上的薄弱點，形成囊樣物，最后壁薄破裂。獲得性主要由梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、動脈硬化、主動脈夾層、創(chuàng)傷及醫(yī)源性損害等原因破壞竇壁組織引起。先天性原因?qū)е碌闹鲃用}竇瘤往往較早破裂且合并心臟畸形，發(fā)病年齡小，而獲得性原因?qū)е碌闹鲃用}竇瘤由其他疾病引起，多為中老年人，不易破裂。本研究中破裂患者與未破裂患者的年齡構(gòu)成與其相符。

表1 主動脈竇瘤病理解剖分型、合并畸形與手術(shù)對照表

圖1 左室長軸切面

圖2 左室長軸切面

圖3 左室長軸切面

彩色多普勒顯像可敏感清晰的顯示由冠狀動脈竇瘤破入其他房室腔的血流信號，由于主動脈內(nèi)壓力較右房、右室及右室流出道高，連續(xù)多普勒可記錄特征性的連續(xù)性湍流信號，舒張期較明顯，且異常血流應(yīng)起源于主動脈瓣上而不是主動脈瓣下，這是與室間隔缺損左向右高速分流的鑒別要點（圖4）。本文中將1例未破裂的主動脈竇瘤合并室間隔缺損誤診為主動脈竇瘤破裂，大動脈短軸切面顯示的血流頻譜即為收縮期分流，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)異常分流起源于主動脈瓣下。

主動脈竇瘤的病理分型有4型[3]。Ⅰ型竇瘤起源于右冠狀動脈竇的左部，突入右室流出道最上部及肺動脈左、右瓣之下，突出的瘤體可阻塞右室流出道，造成漏斗部狹窄。本研究中年齡最小者即為Ⅰ型合并右室流出道狹窄（圖5）。合并室間隔缺損的也主要為Ⅰ型。

主動脈竇瘤最常合并室間隔缺損，多數(shù)為干下型缺損。當(dāng)Ⅰ型竇瘤破裂合并干下型缺損時，靠近缺損側(cè)的竇壁阻擋室水平的分流，影響缺損處血流束的顯示，脈沖多普勒測量時出現(xiàn)室間隔缺損的收縮期湍流頻譜與竇瘤破裂的連續(xù)性湍流頻譜重疊，從而造成室間隔缺損的漏診，本研究中3例漏診病例中的2例即為Ⅰ型合并干下型缺損，另1例為Ⅱ型合并干下型缺損。其他常見的合并畸形有主動脈瓣脫垂伴關(guān)閉不全、右室流出道狹窄。右室流出道狹窄于大動脈短軸切面彩色多普勒顯示右室流出道內(nèi)五彩鑲嵌的血流信號，連續(xù)多普勒可見收縮期高速湍流頻譜。

自1840年Thumam報道了第一例主動脈竇瘤破裂（RSVA）以來，外科手術(shù)一直是治療RSVA的主要方法[4]。隨著介入治療的發(fā)展，一些RSVA也進(jìn)行了介入封堵治療，但治療的適應(yīng)癥仍在探討之中，遠(yuǎn)期療效也有待觀察。準(zhǔn)確判斷竇瘤的解剖位置和大小是選擇手術(shù)方案的重要依據(jù)。

經(jīng)胸超聲心動圖可以準(zhǔn)確診斷主動脈竇瘤及部分合并癥，并對竇瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的測量和病理分型，對主動脈竇瘤臨床診療工作具有重要價值[5]。臨床醫(yī)生應(yīng)注意經(jīng)胸超聲心動圖的局限性，結(jié)合患者病史及體格檢查綜合診斷。

圖4 左室長軸切面

圖5 大動脈短軸切面

[1] 賈志豪,馬依彤. 主動脈竇瘤破裂的介入治療進(jìn)展[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2008,16(1):55-7.

[2] Chu SH,Hung CR,How SS,et al. Ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva in Oriental patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(2):288-98.

[3] 楊婭,馬寧. 超聲心動圖指南[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,第一版,2013:304.

[4] 張冬花,孫濤,陳順華,等. 不同性別腹主動脈瘤患者臨床特征分析[J]. 中國醫(yī)藥,2013,8(4):525-7.

[5] 楊婭. 主動脈疾病的超聲影像分析[J]. 中國醫(yī)藥,2011,06(z2):19-24.

Application value of transthoracic echocardiography to diagnosis of aneurysm of sinus of Valsalva and its complications

ZHANG Min-yu*, GAO-Yu, WANG Jian-hua, WANG Yan-xia, ZHANG Hui-yue.*Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China.

ObjectiveTo discuss the application value of transthoracic echocardiography (TTE) to diagnosis of aneurysm of sinus of Valsalva (SVA) and its complications.MethodsThe patients [n=15, male 11, female 4 and aged from 23 to 75 (40.93±17.06)] were given retrospective analysis from Oct. 2007 to Mar. 2014. The diagnoses of SVA and ruptured SVA (RSVA) complicating ventricular septal defect (VSD) were carried out by using TTE, and sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were calculated. The pathological types and image features of all complications were analyzed and compared with findings in surgery.ResultsAmong 15 cases, there were 8 cases (53.3%) with RSVA (mean aged 32.25±7.85) and 7 cases (46.7%) without RSVA (mean aged 50.85±19.81, P＜0.05). Taken findings in surgery as gold standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of TTE for diagnosing RSVA were, respectively, 100% (8/8), 85.7% (6/7), 88.8% (8/9), 100% (6/6) and 93.3% (14/15), and those of TTE for diagnosing RSVA complicating VSD were, respectively, 50% (3/6), 100% (9/9), 100% (3/3), 75% (9/12) and 80% (12/15). The pathological types according to ultrasonography, except of 1 case, including type Ⅰ, type Ⅱ, type Ⅲ and type Ⅳaccounted, respectively, for 26.67% (4/15), 46.67% (7/15), 0% and 20% (3/15). The difference between SVA base width detected in surgery and TTE outcome had no statistical significance (P=0.77) in 14 patients.ConclusionTTE can accurately diagnose SVA and its complications, and is valued to SVA pathological typing, diagnosing and treating in clinic.

Aneurysm of sinus of Valsalva; Rupture; Transthoracic echocardiography

R540.45

A

1674-4055(2015)01-0060-04

2014-10-09）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100853 北京,解放軍醫(yī)學(xué)院(張敏郁);北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科(高宇,王建華,王艷俠,張暉岳)

王建華,E-mail:jhwang20056@sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.19