裘毅鋼，李田昌，陳宇，李賢峰，曹毅，田海濤，王志國(guó)，李東韜

· 論著 ·

“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式對(duì)急性心肌梗死患者開(kāi)通血管時(shí)間和左室功能的影響

裘毅鋼，李田昌，陳宇，李賢峰，曹毅，田海濤，王志國(guó)，李東韜

目的探討“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間與左室功能的影響。方法選擇2011年1月至2013年12月海軍總醫(yī)院心臟中心行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療并完成3個(gè)月隨訪(fǎng)的STEMI患者416例，按照患者進(jìn)入導(dǎo)管室的模式分為“急救車(chē)-導(dǎo)管室”組和“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”兩組，記錄兩組患者靶血管病變、心功能Killip分級(jí)，比較兩組患者開(kāi)通血管時(shí)間、入院和PCI術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及變化值。結(jié)果兩組患者間基線(xiàn)情況、靶血管病變、心功能killip分級(jí)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），“急救車(chē)-導(dǎo)管室”組在平均入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間[（44.3±11.8）min vs. （82.9±12.6）min]和癥狀發(fā)作-開(kāi)通血管時(shí)間[（511.8±219.9）min vs. （558.6±245.6）min]均低于對(duì)照組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者入院時(shí)LVEF相似，但在PCI術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，“急救車(chē)-導(dǎo)管室”組在LVEF及LVEF增加值均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式可縮短STEMI患者急診PCI入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間、癥狀發(fā)作-開(kāi)通血管時(shí)間及改善術(shù)后3個(gè)月時(shí)左心室功能。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間；左室射血分?jǐn)?shù)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，不但有較高的病死率，而且也是導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭的最主要的原因。盡早對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建恢復(fù)心肌有效灌注可減少梗死面積，改善患者的心功能及預(yù)后，急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）由于有較高的成功率和冠狀動(dòng)脈再通率，在有條件行急診介入的醫(yī)院已成為急性心肌梗死（AMI）患者血管重建治療的首要方法。急診PCI最重要的是縮短AMI在醫(yī)院診治各個(gè)環(huán)節(jié)的等待時(shí)間，入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間（door-to-balloon time，DBT）是反映急診PCI及時(shí)性的一個(gè)重要指標(biāo)，指南對(duì)此有明確的建議[1]，血管再通治療進(jìn)行的越早，能夠挽救更多的缺血心肌、縮小梗死面積，從而減少心功能受損并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過(guò)在海軍總醫(yī)院心臟中心行急診PCI的STEMI患者，探討了新型“急救車(chē)-導(dǎo)管室”綠色通道模式對(duì)縮短DBT和癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間及對(duì)左心功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)納入海軍總醫(yī)院心臟中心2011年1月至2013年12月間因急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI 的患者468例，其中416例患者在3個(gè)月（±2周）完成術(shù)后隨訪(fǎng)，男性350例，女性118例，平均年齡62.5±12.9（33～89）歲。

1.2 方法

1.2.1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]心臟生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白Ⅰ）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。急診PCI標(biāo)準(zhǔn)：確診的STEMI患者，發(fā)病小于12 h或即使發(fā)病超過(guò)12 h但仍有缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克等情況，行急診冠狀動(dòng)脈造影和支架置入術(shù)。

1.2.2 急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI方法所有確診患者到院后立即嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷片300～600 mg。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行造影，明確梗死罪犯血管，記錄病變所在血管及病變血管數(shù)目，由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診介入醫(yī)生（急診PCI例數(shù)＞75例/年）根據(jù)病變特點(diǎn)決策進(jìn)行支架術(shù)、血栓抽吸、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、臨時(shí)起搏器等處理。

1.2.3 STEMI患者綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)流程及分組根據(jù)患者進(jìn)入導(dǎo)管室的途徑分為兩組：A組：“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式：患者呼叫急救中心（999或120）→在參與本研究的急救車(chē)上行18導(dǎo)心電圖檢查，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)現(xiàn)STEMI早期診斷→確診后在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車(chē)醫(yī)生向患者及家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性→如已征得患者同意，則由急救人員直接啟動(dòng)急診介入小組，并將患者越過(guò)急診科直接送往導(dǎo)管室（不等辦理住院手續(xù)）→在導(dǎo)管室由介入醫(yī)生再次簡(jiǎn)明告知行急診PCI的必要性并簽字→進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影及PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。B組：“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式：患者自行就診或呼叫未參與本研究的急救中心（999或120）或A組未征得患者同意，前往醫(yī)院急診科→急診科接診→呼叫心臟專(zhuān)科醫(yī)生→確診后由專(zhuān)科醫(yī)生向患者家屬告知病情及治療計(jì)劃并簽字→簽字同意后立即呼叫24 h待命的冠狀動(dòng)脈急診介入小組（不等辦理住院手續(xù)）到位→專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入CCU。

記錄兩組患者基本情況和臨床合并疾病，記錄梗死相關(guān)血管、心功能killip分級(jí)、發(fā)病至開(kāi)通血管各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間，入院和出院后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及射血分?jǐn)?shù)變化值等。

1.2.4 相關(guān)概念 DBT：指患者從進(jìn)入醫(yī)院接觸首位醫(yī)務(wù)人員到首次球囊擴(kuò)張開(kāi)通血管的時(shí)間；癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診時(shí)間：至患者此次缺血癥狀發(fā)作至到本院就診接觸第一位醫(yī)生的時(shí)間；癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間：指患者在本次心肌梗死缺血癥狀發(fā)生后到球囊擴(kuò)張開(kāi)通血管的時(shí)間，即總?cè)毖獣r(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)基本情況共入選416例患者，其中“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式（A組）169例，“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式（B組）247例。兩組患者入院時(shí)年齡、性別構(gòu)成比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者合并臨床情況如高血壓、高膽固醇、糖尿病、陳舊性心梗史和既往血運(yùn)重建史等情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。兩組患者在梗死相關(guān)血管分布和急性心肌梗死killip心功能分級(jí)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者開(kāi)通血管時(shí)間比較及左室射血分?jǐn)?shù)的變化“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式組（A組）與“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式組（B組）相比，在癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診的時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式較“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式DBT時(shí)間平均縮短了38.6 min，并且兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；此外兩組患者在癥狀發(fā)作-開(kāi)通血管的時(shí)間既總?cè)毖獣r(shí)間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。兩組患者在住院期間和3個(gè)月的全因死亡和心血管死亡方面，“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式組低于對(duì)照組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。兩組患者入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)并無(wú)明顯差異，但在3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，無(wú)論是左室射血分?jǐn)?shù)還是射血分?jǐn)?shù)變化值，“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式組均優(yōu)于“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

心肌梗死后心力衰竭已成為臨床心力衰竭最常見(jiàn)的原因，研究表明，在急性心肌梗死后盡早、充分、持久地開(kāi)通梗死相關(guān)血管能夠縮小梗死范圍，改善心臟功能，降低死亡率，從而改善AMI患者的預(yù)后和心功能[2,3]。血管再通治療進(jìn)行的越早，患者的獲益就越大，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。美國(guó)AHA/ACC和中國(guó)的STEMI診斷和治療指南均要求在A(yíng)MI患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開(kāi)始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張[1,4]，但是即使是在美國(guó)，也只有35%的醫(yī)院能夠達(dá)到這一要求。

表1 兩組患者入院時(shí)基本情況比較

表2 兩組患者入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間、臨床事件和LVEF等比較

我院較早開(kāi)展AMI急診介入治療，但根據(jù)既往的資料發(fā)現(xiàn)，在患者入醫(yī)院急診科到開(kāi)通血管的整個(gè)流程的諸多環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響血管開(kāi)通的時(shí)間和患者的預(yù)后。國(guó)外的研究亦顯示從患者進(jìn)入急診科后等待行心電圖檢查、做心電圖后至確診為STEMI，與患者及家屬談話(huà)簽字，從急診室轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室，以及行PCI開(kāi)放梗死相關(guān)血管等一系列過(guò)程中均可能發(fā)生DBT的延遲[5-7]。雖然我們采取一系列的措施不斷完善綠色通道機(jī)制，如患者同意手術(shù)后可以先行急診PCI再補(bǔ)辦住院手續(xù)；當(dāng)班的急診介入手術(shù)小組成員均在院內(nèi)24 h備班，在接到通知后可在10 min內(nèi)趕至導(dǎo)管室；由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生（年介入治療大于200例，年急診大于75例）擔(dān)任急診介入術(shù)者等措施，縮短了急救反應(yīng)時(shí)間。但即使如此，在“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式中，仍存在改進(jìn)空間進(jìn)一步減少DBT時(shí)間。因此我們與急救中心加強(qiáng)合作，從2011年1月起將開(kāi)展“急救車(chē)-導(dǎo)管室”綠色通道模式，即在患者呼叫參與本項(xiàng)目的急救中心后，在急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中行18導(dǎo)心電圖，并通過(guò)傳輸心電圖實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，由24 h在位的心血管專(zhuān)科醫(yī)生判讀心電圖，一旦確診為STEMI則由急救人員向患者及家屬闡明進(jìn)行急診PCI 的必要性，如已征得患者家屬同意，則由急救人員直接通知心血管專(zhuān)科醫(yī)生呼叫急診手術(shù)小組人員，并將患者越過(guò)急診科室直接送往導(dǎo)管室。通過(guò)該模式減少了急診PCI的中間環(huán)節(jié)，縮短了入門(mén)-球囊擴(kuò)張的時(shí)間，在兩組患者癥狀發(fā)作至醫(yī)院就診時(shí)間相似的條件下，新的“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式將DBT平均時(shí)間縮短至44.3 min，較“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式平均減少了38.6 min，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，通過(guò)縮短DBT時(shí)間，同時(shí)也減少了總?cè)毖獣r(shí)間，即癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間也明顯低于傳統(tǒng)模式。

左室射血分?jǐn)?shù)是反應(yīng)左心室功能的重要指標(biāo)，當(dāng)心肌梗死致使心肌壞死后，梗死區(qū)域的心肌收縮力出現(xiàn)明顯的下降，收縮末期心室殘存血量增多，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)的降低，而且心肌梗死的面積和心臟功能受損情況成正相關(guān)[8]?？s短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間，能夠縮小梗死范圍，減少心肌受損，降低心臟功能受損情況[9,10]。在本研究中采用新的“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式縮短了DBT和總的缺血時(shí)間，在入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)相似的情況下，在3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，無(wú)論是LVEF還是LVEF的變化值，均優(yōu)于“急救車(chē)-急診科-導(dǎo)管室”模式。但是，患者從癥狀發(fā)作到醫(yī)院就診的平均時(shí)間接近8 h，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，所以在我國(guó)AMI的救治仍任重而道遠(yuǎn)。提高STEMI的治療水平一方面需要醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)提高醫(yī)療知識(shí)和服務(wù)水平，優(yōu)化并縮短AMI救治的流程，另一方面同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)整體的健康教育，提高廣大人民的健康意識(shí)并加深對(duì)AMI這一疾病發(fā)病特點(diǎn)和治療方法的認(rèn)識(shí)，縮短AMI患者總?cè)毖獣r(shí)間。

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Influences of mode of ambulance-catheter room on vascular-opening time and left ventricular ejection fraction in patients with acute myocardial infarction

QIU Yi-gang*, LI Tian-chang, CHEN Yu, LI Xian-feng, CAO Yi, TIAN Hai-tao, WANG Zhi-guo, LI Dong-tao.*Center for Cardiology, Chinese PLA Navy General Hospital, Beijing 100048, China.
Corresponding author: LI Tian-chang, E-mail: ltc909@aliyun.com

[Abstract] ObjectiveTo discuss the influences of mode of ambulance-catheter room on door-to-balloon time (DBT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=416) with emergency percutaneous coronary intervention (PCI) and 3-month follow-up were chosen from Jan. 2011 to Dec. 2013, and divided into ambulance-catheter room group (group 1) and ambulance-emergency department-catheter room group (group 2). The target vascular lesion and Killip grading were recorded, and vascular-opening time and changes of LVEF at hospitalization time and 3 m after PCI were compared in 2 groups. Results The baseline, target vascular lesion and Killip grading had no statistical difference (P＞0.05), and duration of symptom attack-hospitalization had no statistical difference (P＞0.05) between 2 groups. The mean DBT [(44.3±11.8) min vs. (82.9±12.6) min] and symptom attack-vascular-opening time [(511.8 ±219.9) min vs. (558.6±245.6) min] were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05). LVEF was similar in 2 groups at hospitalization time, but after PCI for 3 m, LVEF and added value of LVEF were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05).ConclusionThe mode of ambulance-catheter room can shorten DBT and symptom attack-vascular-opening time, and improve left heart function 3 m after PCI in STEMI patients with emergency PCI.

Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Door-to-balloon time; Left ventricular ejection fraction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0076-04

2014-06-19）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

100048 北京,海軍總醫(yī)院心臟中心

李田昌,E-mail:ltc909@aliyun.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.24